痔瘻に対する外科的アプローチは数多くあるが.管理の基本原則は同じであり.1）内部開口部を正しく見つけて治療すること.2）創のドレナージをよく行うこと.3）直腸ループをできる限り保存すること.が鍵である。 この3点は.「言うは易く行うは難し」ですが.実行するのは簡単ではありません。 まず.複合（隆起）肛門瘻の内孔の判断は.肛門周囲に隙間が多く.一次内孔の閉鎖（あるいは一時閉鎖）により感染が拡大し複合（隆起）肛門瘻となるケースや.複数の内孔が同時にあるケースもあり.正しい判断が難しい場合があります。 術前の画像診断.MRI.超音波内視鏡.メルファラン.過酸化水素の注入などでは.内膜の閉鎖.瘻孔の分岐.内腔の深さや大きさなどにより.実用的な情報を得ることが難しい場合があります。 肛門輪の温存の必要性と外傷のドレナージの必要性も高位肛門瘻の矛盾点であり.時には魚と熊の手足を選ぶように難しい選択である。 術前の術中検査（プロービング.メラニン注射.過酸化水素注射などを含む）でも.内部開口部の位置や瘻孔の経過が判断できない複雑な瘻孔の患者さんに対しては.私が行った少数の症例では.これらの検査は内部開口部の位置や瘻孔の経過の判断にあまり実用上の意味がないので.術前の画像検査.MRI.超音波内視鏡検査は基本的に行わないようにしており.私はいつも.こう信じています。( 私は常々.（これは軍隊の昔の革命家たちがいつも教えていたことですが）良い医者は患者を治療するだけでなく.できるだけお金をかけないようにしなければならないと考えています。 複雑な瘻孔の場合.プローブで切って探るという最も原始的な方法が.今でも最も効果的な方法だと思います。 外部開口部から直接瘻孔を発見でき.内部開口部が貫通している場合はプローブの有用性を問う必要はなく.外部開口部から直接内部開口部を発見できない場合（あるいは内腔が大きく深い場合.瘻孔が曲がっている場合）.まず外部開口部を開いて適度に拡張し.腐敗組織を掻き取って瘻孔を十分に露出させてからさらに探索し.実際の状況に応じてさらに手術を行っていくことにしています。 瘻孔は内開きの数に関係なく一度に開くことができ.外瘻孔は状況に応じて切る.開く.浮かせる.縫合するなどの対応が可能です。 2.歯状線に内開口を持つ高位肛門瘻.肛門輪より上に貫通する瘻孔は.切開してできるだけ低くドレナージする必要があります。 瘻孔が小さく.外部拡張が不可能な場合や.肛門管が長く.括約筋を開くと出血が多くなる場合は.できるだけ少ない組織で瘻孔を吊るすことを検討します。 3.内部開口部が見つからない.瘻孔が小さく.高肛門瘻孔の腸壁の外側に深い.侵襲の外部拡張は.排水の目的を達成することはできません.それは高垂線を通じて腸壁の弱さの低切開に適しています。 前肛門壁の会陰部に発生する瘻孔は表在性で.通常.外開口部に対応する肛門窩に内開口部があるが.前壁の隙間が小さいため閉じていることが多く.内開口部を見つけるには徐々に切開して探索することが必要である。 後方馬蹄形瘻孔の場合.内開口部は肛門窩の中央かやや左側にあることが多く.排水を妨げないためには.肛門管の後壁を切開する必要があることが多いのです。 以上の原則に従うことで.術後の痛みを軽減し.手術を簡略化・短縮化し.最も重要な肛門機能を最大限に高め.肛門の変形を避け.手術の成功率を高めることができるのです。