外傷性頭蓋骨骨折後，脳ヘルニアに至る進行性脳内出血は珍しくない． 筆者らは1例を認め，以下のように文献に報告した． 1.臨床データ 患者.男性.45歳。 2008年5月14日.落下物による頭部外傷のため.地元の病院に入院しました。 外来受診時のGlasgow Coma Scale（GCS）スコア13.被殻下血腫を伴う左頭頂部打撲.右肢の筋力グレード3.筋緊張がやや低いことが判明しました。 受傷1時間後の頭部CT検査では，左頭頂骨に陥没深さ1cm以上の粉砕骨折があり，局所脳挫傷，輪状出血が明瞭に認められ，正中線が集中した構造であった． 診断は左頭頂葉脳挫傷で.頭頂骨の粉砕陥没骨折であった。 現地病院にて緊急全身麻酔下で開頭手術を行い.S字型に切開して先端破片を除去したところ.側頭葉の外側まで伸びる線状の骨折線と活発な硬膜外出血を認めた。 切開と骨窓を側頭部まで拡大し.電気凝固で止血と硬膜を懸垂した後.頭皮を重層的に縫合した。 術後1日目の意識状態には大きな改善はみられず，術後25時間後に左瞳孔散大，対光反射消失，右半身麻痺を呈した． 患者は直ちに当院に搬送され.全身麻酔で再度緊急手術が行われた。 右室前頭角を穿刺し頭蓋内圧（ICP）プローブを装着し.ICPは46mmHgと測定された。 その後.元の手術切開を側頭底と耳の前まで延長し.基部側頭頂葉フラップを作成した。 フラップと側頭筋フラップを回したところ.高い硬膜張力が認められ.外脳室ドレナージを開けたところ.元の骨窓が13cm×15cmの大きさに拡大されました。 硬膜の橈側切開後，著しい脳組織の浮腫を認め，頭頂部挫滅部の皮質小切開後に脳内血腫を出現させた． 挫傷と血腫を除去した後.脳組織の張力を弱め.硬膜を自家骨軟骨縫合で修復し.硬膜の外側に陰圧ドレーンを留置しました。 術後は20％マンニトールを125ml/8h投与し，脳室外ドレーンを開通（出口は外耳道より20cm上），3日後にICPが15mmHg以下に安定したので，マンニトールを中止し，5日後に脳室外ドレーンを抜去した． 術後1日目に覚醒したが.運動失語があった。 術後10日で右肢の筋力は3級まで回復し.不完全運動失語症はリハビリテーションのため退院した。 受傷後半年で言語機能は基本的に回復し，右肢の筋力も4～5級に回復した． 頭蓋CTでは左側脳室がやや拡大し，頭頂葉に少量の低輝度陰影を認めた． 頭蓋修復のため再入院した。 1.5年後のフォローアップでは.自分のことは自分でできるようになった。 2.考察 頭蓋脳外傷後の進行性出血性脳障害は.脳内血腫.くも膜下出血が最も多く.次いで硬膜外血腫.硬膜下血腫が多い。 頭蓋内出血の進行リスクは.受傷後最初のCTスキャンで脳挫傷と頭蓋骨骨折があった場合に最も高くなります。 本症例では，受傷1時間後の頭蓋骨CT検査で，衝突部位に脳挫傷を伴う粉砕と陥没を併せ持ち，骨折の陥没深さが1cm以上の複雑骨折が認められた． 手術による骨片除去後，局所陥没巣に術後出血が進行し，著しい脳浮腫形成のため術後25時間に同側側頭葉有茎回ヘルニアとなり，その後，脳挫傷となった． 外傷性頭蓋骨骨折の深さ1cmを超える陥没では.手術中に硬膜の破損が検出されなくても.硬膜を切開し探索する必要があります。 また，術後は神経学的状態を注意深く観察し，早期にCT検査を行うべきである。 著者らは，頭蓋内出血の進行を早期に発見するために，安定した患者に対しても少なくとも術後1回目の検査を行うことを提唱している． 本症例では，術前の2つの臨床検査でいずれも凝固異常を認めなかったことから，初回手術後の進行性脳内出血の形成は，陥没した頭蓋圧迫の除去後に出血が拡大し，局所挫滅巣の保護作用が消失したためで，全身性凝固異常の要因は排除されたと考えられた． このケースでは.2回目の手術の時点で頭蓋内圧の上昇が明らかであり.すでに脳ヘルニアが発生していた。 転院のため，2回目の頭蓋内CT検査から2回目の手術まで3時間のタイムラグがあり，術中の脳内血腫はCT検査で見たものよりかなり多くなっていた． 術中の脳膨張を防ぐため.本例では以下の2点に留意した。①対側脳室前角を先に穿刺し.脳室内ICPモニタリングプローブを留置したままとした。 硬膜切開時に脳脊髄液の一部を放出するため，外部ドレナージを開放した状態でICPを測定し，効果的にICPを低下させた。 (2) 硬膜切開前にバックアップとして手術部位に自家骨膜を採取し，頭蓋内病変を除去後すぐに硬膜縮小縫合を完了させ，脳組織の露出時間の短縮を図った． この症例の術中脳室内ICPモニタリングは.減圧手術の戦略に信頼できるデータを提供しただけでなく.術後も継続的に外部ドレナージを行うことで効果的にICPを低下させ.マンニトールなどの脱水・利尿剤の適用を誘導し.経験則による盲目的適用を避け.その薬剤投与による潜在的副作用のリスクを軽減し.この患者はより良い結果を得ることが出来ました。