昏睡状態の患者さんへのリハビリテーション
リハビリテーションセンターで昏睡状態.植物状態.最小意識状態の患者に対して長期的な治療や専門家の指導を行っている研究者は国内外にほとんどいない。 この分野の患者さんには.専門のリハビリテーション指導が受けられます。 昏睡状態の患者さんにとって.早期のリハビリは救助と同じくらい重要であり.多くは意識を取り戻し.文字や会話ができるようになり.フルタイムの仕事ができるようになることさえある。
昏睡状態の患者さんの脳機能回復の結果を評価することは重要です。
昏睡状態にある患者の50％は何らかの機能的活動をする。
重度の障害を持つ患者の30％はゆっくりと回復する。
予測には3つの下位尺度があり.それぞれ独立して使用することができます。 (i)環境に対する反応（視覚.聴覚など）.(ii)運動反応（頭部制御.四肢制御など）.(iii)コミュニケーションと嚥下反応（はい/いいえ.発声.理解など）で.この3つの下位尺度も7点減点で採点されます。 平均スコア1は.すべてのレベルにおいて無回答であることを示す。 視覚表現を例にとると.1＝無反応.2＝光や驚きの動きに対する瞬き反応.3Q2sは固視.4R2sは固視の4段階となる。
I. 脳損傷後の回復メカニズム
I. 神経修復の概念.すなわちその基礎となるもの
1.脳の可塑性の概念：脳の可塑性（脳の可塑性）の概念は.生物の共通の現象であり.人間の脳は.可塑性の高度な再生が原因ではなく.動的な機能再編成や適応結果によるものです。 そのため.この理論は「再学習理論」とも呼ばれています。
脳の可塑性の形態学的根拠：形態学的には.中枢神経系の細胞は死後再生できないことは事実であり.老年期の脳の可塑性に関する最新の研究でも.老年期においても.神経細胞の変性や死はあるものの.樹状突起の増加などの可能性があることが証明されています。 脳が死んだ神経の一部を神経支配すると.生き残った細胞の豊富な軸索が側枝の長いシュートなどを通じて.失われた軸索を補うことができる。
3.脳可塑性の生理的基盤：生理的には.一部の神経細胞は隣接する無傷の神経細胞の機能再編成.あるいは低次の中枢神経系成分によって補われることがあります。 さらに.局所的な損傷は.神経過敏の喪失や潜在的な経路やシナプスの活性化などのメカニズムによって補償される。
II.脳の可塑性に関連する因子
脳の可塑性とは.中枢神経系が損傷後の変化に適応するために.構造的・機能的な調整を通じて内部を再編成する能力のことです。 機能的再編成は.システム内再編成とシステム外再編成の2つの側面に分けられる。 システム内再編成とは.同じシステム内で起こる同一または異なるレベルの代償のことである。 例えば.こんな感じです。 病変の周囲の組織や.病変の上下の構造物による補償がある。系統間再編成とは.例えば視覚の代わりに皮膚触覚を持つなど.機能的に全く異なる別の系統による補償のことである。
脳の可塑性に関連する要因：機能的再編成と臨床実践の2つのパートに分けられる。
(i)機能別再編成には.以下のものが含まれる。
(1) 体内機能再編成：(i)軸索側枝の長大な萌芽.(ii)神経脱感作の喪失.(iii)潜在経路やシナプスの活性化.(iv)イオンチャンネルの変化.(v)病変周辺組織の補正.(v)下位・上位部分の補正.(vii)神経栄養因子や特定遺伝子の作用など。
(2) 系統間機能再編：(i)対側大脳半球での補償.(ii)異なる系統の潜在的経路やシナプスの活性化.(iii)異なる系統から生じる行動補償。
(2)臨床：外部からの促進剤を含む：(i)外部から投与する神経栄養因子.(ii)遺伝子治療や神経移植.(iii)脳機能回復促進剤.(iv)機能回復訓練.(v)環境.(v)定電界など。
可塑性と機能回復に影響を与える因子
1.超早期：一般的に受傷後48時間以内を指しますが.脳梗塞患者の超早期回復は困難です。 しかし.臨床成績に基づくことができ.よりタイムリーに.より早く.より望ましい予後結果を得ることができます。
2.早期：3日～1ヶ月。急性期（受傷後1ヶ月以内）.早期回復期（受傷後1ヶ月～3ヶ月）を含む。 この時期の回復に影響を与える内的要因は.主に神経解剖学的および神経生理学的な側面である。
3.中期～後期：1ヶ月～12ヶ月.中期の回復には2～6ヶ月.後期の回復には6ヶ月～2年かかると言われています。 この間.内的要因の役割は減少し始め.①主に軸索のロングシュート.病変周辺部や対側大脳半球の脳組織の機能補償.潜在的経路やシナプスの活性化の継続など.②外的要因の役割が増え始め.神経成長因子やガングリオシドなどの栄養や脳機能回復薬.皮質微細循環拡張薬の年間継続使用に加えて③矯正とシナプスの活性化など。 包括的・総合的なリハビリテーションと環境・心理・社会的要因の影響が特に重要であり.特に機能回復のための目的別・計画的なリハビリテーション治療が重要性を増しています。
4.後遺症の時期：通常1年後。 この段階では.脳組織の病変は安定しており.①機能回復は主に健常側の補償と潜在的な経路やシナプスの活性化に依存し.②神経栄養剤などの外部要因の役割は主に再発防止にあり.③機能回復の訓練も患側の機能重視から健常側の補償やアプライアンスの訓練へと移行している。
第二に.脳損傷後の運動障害の回復過程について
I. 脳損傷後.損傷の部位や程度によってさまざまな臨床症状が現れるが.その中で最も多いのは運動機能障害であり.これはQOLに影響を与える重要な要因でもある。 過去10年間.患者のQOLには他の要因も同様に重要であると指摘されてきたが.少なくとも数年間.運動機能の回復や向上は脳損傷後のリハビリ治療の主要な課題であった。
1.脳損傷後の運動機能障害の現れ方：1.筋緊張の増加または減少.2.随意運動の欠如.3.できないこと
を完成させることができます。 選択的な動きができない.4）重力に逆らえない.5）機能的な動作ができない.6）細かい動作ができない.7）異なる速度の動作を完了することができない.など。
2.脳損傷後の患者さんの典型的な動作パターン。
上肢：①屈曲パターン：肩甲帯：後退.上転.肩関節：後方伸展.外転.肘関節：屈曲.前腕：後方回旋。 伸展パターン：肩甲帯：前方伸展.肩関節：前屈・内転・内旋.肘関節：伸展.前腕：前方回旋。
下肢：①屈曲パターン：股関節：前屈・外転・外旋.膝：屈曲.足首：背屈・外旋.股関節：後伸・内転.②伸展パターン：膝：伸展.足首：足指屈曲・外旋
II.運動障害の回復過程。
(i)回収の形態
1.自然治癒：発症後.いかなる治療的要因（薬物.手術.リハビリテーション訓練など）の介入もなく.自然に寛解し.程度の差こそあれ機能が回復することを指す。 一般に.自然回復は発症後早期に起こることがほとんどで.そのメカニズムとして.病変部周辺の水腫の沈下.病変部周辺の血管の反射的痙攣.あるいは閉鎖後の再疎通など.局所的要因の役割と.一般に特定の側副血行を開通しないことで再疎通する.あるいは自然に側副血行を形成するなど2つの可能性が考えられています。 上記の要因が長期的な機能回復に果たす役割を実証するには.まだ十分な証拠がない。 もう一つの側面は.脳の可塑性の役割です。
2.治療的回復：治療的回復に関する研究は数多くあり.多くの研究者が運動機能の回復の順序を逐一述べており.特にブルンストロームの回復の6段階が代表的である。
表4-1 脳損傷後の四肢機能回復の段階
ステージング 上肢 下肢
ステージ I 随意運動を伴わない軟性麻痺 随意運動を伴わない軟性麻痺
ステージII 痙縮と共同運動あり.屈曲パターン 痙縮と共同運動あり.伸展パターン
痙縮と共回り.伸展パターン1.伸展パターン2.屈曲パターン2
ステージⅢ 自分の意思で共同運動を起こせる（痙性プラスなど） 自分の意思で共同運動を起こせる（痙性プラスなど）
(痙性＋体重）.フックハンドグリップ.ランダムエクステンションやリラクゼーションなし
ステージⅣ 共同運動からの離脱（痙性低下） 共同運動からの離脱（痙性低下） 共同運動からの離脱（痙性低下
(1)手が仙骨部に触れる (2)座屈が900を超える
(上肢前屈 900.肘関節伸展 ②座位.足関節背屈
(肘を曲げて900.前腕を前方・後方に回転させる ③座位で膝を曲げた後.やや伸展させる
(親指の外側外転と弛緩 ④立位で膝を曲げた後.やや伸ばした状態
(5) 指の可動域が小さい
フェーズ V 自立または分離した動き（痙性はほとんどない） 自立または分離した動き（痙性はほとんどない）。
ステージング 上肢 下肢
(1)四肢外転900.肘関節伸展
(2) 上肢外転1800以上.肘関節伸展立位
(肘関節伸展位での前腕の前方・後方への回旋 ⑴ 股関節伸展位.膝関節屈曲位
(4) 手で円筒形や球形のものをつかむ (2) 足首の背側を伸ばす
(5) 指のランダムエクステンション（異なる範囲での伸展） (3) 膝の伸展
フェーズ VI 協調運動（痙性はほとんどない） 協調運動（痙性はほとんどない）
(上肢外転900 ①立位.膝関節伸展.股関節外転
(両側上肢外転 1800 ②座位.膝関節屈曲.下腿回旋
(前腕の前方／後方への回旋を伴う肘の位置 ③足の反転／伸展を伴う座位の位置
(2) 回復の時間と過程：脳損傷後の回復は.完全に機能を回復する場合と重度の障害を残す場合とで個人差が大きく.損傷の性質（虚血.出血.外傷）.損傷の程度と部位.さらに患者さんの年齢や体質が関係します。 例えば.頭蓋大脳の損傷からの回復のほとんどは.急性損傷後最初の6ヶ月以内に起こり.損傷後1.2年まで続き.2年後にも程度の差こそあれ.まだ回復が見られる。 体性運動機能の回復は.最も早く.最も速く起こる。 脳損傷後3カ月でピークに達し.言語能力は損傷後6カ月で最も良好となり.感覚運動能力の回復は遅く.12カ月でピークとなることが多い。 近年.脳損傷からの回復過程に終わりはなく.徐々に回復速度が遅くなるという新しい考え方が生まれています。 生涯続く身体障害や認知障害のある患者さんでも.継続的な学習や訓練によって.新しい機能を獲得したり.新しい環境に適応することは可能です。
ジストニア評価
脳性昏睡患者におけるジストニアは.一般人には認識されていない.あるいは認知されていない顕著な問題である。 脳障害肢のジストニアや体幹の強直は.早期介入で治療する必要があります。 ジストニア増加の予防軽減の意識を高める必要がある。
I. 筋緊張の等級付けと分類
(i)筋緊張の分類。
1.正常な調子：四肢を受動的に動かしたときに抵抗が急激に増加したり減少したりしないこと。
2.高張力：筋肉の緊張が高まり.通常の安静時よりも高い状態。
3.低緊張症：筋肉の緊張が低下し.通常の安静時よりも低くなること。
4.ジストニア：筋肉の緊張が高くなったり低くなったり.不規則に交互に起こる障害。
(B)筋緊張の評定
1.臨床的筋力評価：臨床的筋力評価とは.受動的に肢を動かしたときに感じる反応や抵抗によって.0～4段階に分類する定量的評価方法であり.臨床的筋力評価とは.肢を受動的に動かしたときに感じる反応や抵抗によって.0～4段階に分類するものである。
2.関節可動域の評価：関節可動域の異常の原因や現れ方は.可動域過多と可動域抑制の2つに分けられる。 前者は.麻痺のある患者さんに多く.主に次のような要因で起こります。
(1)関節およびその周辺の軟部組織の痛み。痛みのために能動・受動両方の活動が低下する。 例えば.骨折.手術後の処置.脳損傷の患者さんの長期間のベッドレストなどです。
(2) 筋肉拘縮：中枢神経系の病態に起因する痙攣で.脳損傷による筋痙攣など.しばしば能動活動が低下し受動活動がほぼ正常であるか.能動活動よりも受動活動が多い状態です。
(3）軟部組織拘縮：関節周囲の筋肉や靭帯.関節包などの軟部組織が拘縮すると.能動・受動両方の活動性が低下する。 例えば.腱移植後や麻痺後の長時間の無動状態などです。
(4) 筋力低下：中枢神経系病変であれ.末梢神経系病変であれ.通常.能動的活動が低下し.受動的活動が正常になる.すなわち受動的活動が能動的活動より大きくなります。
IV. 昏睡状態および植物状態の患者の姿勢管理
1つ目は.座ったり立ったりすることで脳幹の上網様体形成に覚醒効果があること.2つ目は.最適な姿勢をとることで筋肉の痙攣を抑え.患者さんが知覚をよりよく表現する機会を得られること.3つ目は.良い姿勢のサポートは.次のことに役立つということです。 変形や褥瘡（じょくそう）を防ぐ。
I. 昏睡患者におけるジストニアの制御と変形防止
1.昏睡と過緊張の種類：脳損傷の部位や大きさにより.筋緊張異常の程度や範囲が異なる
筋緊張が高まらない患者さんもいますが.重度の脳損傷で昏睡状態にある患者さんの大半は.筋緊張が非常に高まり.固定変形や拘縮につながることが多いのです。
除脳姿勢の患者は除脳姿勢の患者に比べ.通常.予後がやや不良である。 片側が脱力位.もう片側が脱力位となることもある。
2.脳性昏睡状態における受動・能動運動の意義について
脳性昏睡の患者さんは.回復の好機を逃してはならない。 寝たきりになると.患者さんの抵抗力が低下してしまう。 医療従事者は.少なくとも1日1回.受動的または能動的な座位や立位の訓練を行うよう.同行者を援助すること。 長期の安静は.治療や回復に悪影響を及ぼします。 “療養 “は体の回復の初期段階であり.確かに重病の時は3〜5日の療養とバイタルサインの安定を促すためのベッドでの安静が必要ですが.座りっぱなしは回復につながりません。 科学的な研究によると.普通の人が7日間寝たきりになった場合.普通の状態に戻るには7回のリハビリテーションを経て「役に立つ」ことが必要だと言われています。
第二に.長期間のベッドレストによる合併症
まず.昏睡状態や植物性障害の患者さんによく見られる症状である筋肉や関節の拘縮を引き起こします。
2つ目は骨粗鬆症の原因です。手足の骨が正常に動かず.圧力がかかっていない場合.地磁気を30時間吸引すると骨粗鬆症になることがあります。
第三に.静脈血栓症になりやすいこと。寝たきりや長時間横になっているため.「最も危険な静脈血栓症や動脈血栓症が常に危険にさらされている」ということです。
を脅かす。
第四に.再発の可能性を高めることです。脳血管疾患やその他の疾患で寝たきりの患者さんでも.適時のリハビリテーションが行われなければ.血管疾患を誘発したり再発する可能性が非常に高くなります。
5つ目は.生活の質への影響です。長期間のベッドレストにより筋肉が廃用性萎縮を起こし.患者さんの体力や基本的な生活能力が大幅に低下するほか.場合によっては関節の硬直や変形が不可逆的に起こることもあります。
リハビリテーションは複雑で体系的な医学分野であり.脳内昏睡や植物状態の患者のリハビリテーションは.伝統医学ではリハビリテーションより治療が重視されているだけで.リハビリテーションは自然の習慣として扱われておらず.10年前に病院がリハビリテーションプログラムに注目し始めた。 特に昏睡状態や植物状態の患者さんは.長い間寝たきりになることで.本来あるべき健康を捨ててしまっているのです。
第三に.五本のチューブで運動する脳昏睡患者：通常.脳昏睡患者は五本のチューブ.気管.酸素チューブ.鼻腔栄養チューブ.尿道チューブ.輸液チューブなどを持っている。患者は.座る.立つ.ベッドから出る.歩みを早く.徐々に活動を増やして.一定のレベルの運動を達成するようにする必要があります。
IV.植物状態の患者に対するベッドサイドでの運動の時間と方法。
1.移動の時間：集中治療室での移動は大きく分けて2種類あります。
(1) 横向き寝：昏睡状態の患者にとって重要な姿勢。
(2) 揺れ動くベッドに座る：ベッドが85度の角度になるように座ったり立ったりする。 この姿勢は.患者が数分後に始める痰の自動排出を助長し.1回30分.1日3回行うものである。 1つは痰のからみを抑えること.2つは脳圧・肺圧を下げること.3つは胃腸の蠕動運動を促進することです。
(手足自転車：長期寝たきり患者は.両手足筋の萎縮と筋弛緩が急速に進む。 ベッドサイドで手足自転車の訓練を定期的に行い.両上肢筋.両手筋.両下肢脛腓腹筋の機能回復を可能にし.筋タンパク質合成を高め.低蛋白血症を軽減させる。
(4) 鍼灸・マッサージ：昏睡状態や植物状態の患者に対する一般的な臨床治療法。
(5）胸圧.腹圧治療：昏睡状態の治療方法のセットになって.胸圧は主に患者の呼吸動態に基づいて.マッサージリハビリは.手が患者の胸の両側に（と胸の姿勢を押したときの応急処置）.患者の呼吸動態と.肺の筋肉の活動を達成するために.穏やかに胸の筋肉を圧迫し.呼吸動態回復と痰を助長し.酸素の吸入を促進する.喘息を軽減することができます。 腹圧：腹部を時計回りに麺をこねるように押すと.腸の蠕動運動が活発になり.胃腸の働きを高めて排泄をスムーズにし.さらにリンパの還流をスムーズにし.体の免疫力を高めることができます。
(6) スタンディングベッドトレーニング：脳性昏睡や植物状態の患者に対して.スタンディングベッドに頼って患者を立たせる。ただし.最終的な運動トレーニングは患者が安定した後.ベッドサイドで座ったり立ったり.ペダルを踏んだりする。 患者さんには.まず1日2回5～10分.その後は1日2回20分の起立時間を設定しています。 立位訓練は.患者の意識回復や身体機能の向上に大きな効果をもたらす（7）マイクロ波療法：マイクロ波療法は.肺炎の軽減と治療に重点を置いている。 (8) 中周波治療：1.中周波治療の原理：ある周波数範囲内で.人間の組織のインピーダンスは周波数に反比例している.すなわち.中周波電流に対する人間の組織のインピーダンスは低周波電流に対するものより低いので.中周波電流は組織の深い部分に達することができ.肌は心地よさを感じる。 中周波電流自体にも一定の治療効果があり.低周波電流の影響を受ける。
2.IF電流刺激の特徴：①知覚神経への作用。 ②横紋筋への影響。 中周波治療の効果：①電気治療により.上肢の伸筋腹部が刺激されます。 長期寝たきり.四肢の運動機能低下.四肢筋の萎縮の可能性.早期受動的活動