第1節 脳性昏睡の治療法 北京軍区総医院神経科 兪輝
脳昏睡には.救命治療と覚醒促進があり.救命治療には.脳昏睡の急性期における救命治療と覚醒促進.微小意識に対する覚醒促進治療.植物状態に対する覚醒促進治療があります。 各パートは.外傷性脳損傷の治療と閉鎖性脳損傷の治療に大別されます。
I. 急性脳性昏睡の治療
1.蘇生：急性期治療として.脳浮腫の軽減.脳脊髄液分泌の抑制.自発呼吸の回復.人工呼吸器からの離脱を行います。
覚醒を促す微小意識.薬物・物理・漢方治療.神経幹細胞移植.適切な高圧酸素療法.経頭蓋磁気刺激療法.頚髄・深部電気刺激などの総合的な治療が行われます。
植物状態は主に合併症の治療であり.意識の完全回復.気管切開の閉鎖.尿・経鼻栄養チューブの抜去.早期座位.嚥下.起立.知能.言語等である。
2004年には.脳昏睡覚醒センターを設立し.さまざまなタイプの脳昏睡の患者を数多く治療するようになりました。 当時は.外傷性脳損傷の治療に研究が集中していました。 虚血性低酸素脳症については.「治療上の意義はない」とされ.ほとんど信頼されていない。 このセンターは.脳性昏睡を専門とする患者の受け皿であると同時に.覚醒を促すための脳性昏睡の研究の場にもなった。
昏睡状態の患者が.その場の処置によって病院の救急部や集中治療室に運ばれた後.さらなる治療措置が必要となる。 外傷性・虚血性低酸素脳症の脳昏睡では.一般的に5チャンネル.モニター.ポンプ2台をルーチンに設置する。
(一 外傷性脳性昏睡又は脳出血性昏睡。
1.気管挿管.酸素チューブ.経鼻栄養チューブ.尿道カテーテル.点滴チューブ.クラスA多機能心臓・血圧オキシメーター.ポンプ2台（経鼻栄養ポンプ.薬剤ポンプ）です。
2.軽度の昏睡では気管切開の必要はなく.重度の昏睡や7日以上覚醒しない昏睡では気管切開を行う。
3.酸素を継続的に吸入し.必要に応じて気管内視鏡で誤吸引したものを除去する。
4.デブリードメントフラップまたは低侵襲的血腫除去による減圧。
5.下部鼻腔栄養チューブ：経腸栄養液と薬剤をポンプで注入する。
6.当日のカテーテル検査。
7.心拍数.血圧.酸素飽和度.脳圧を検出する多機能心臓・血圧計。
8.輸液チャンネルと輸液ポンプを迅速に設置する。 血圧とバイタルサインを維持する。
9.選択手術：デブリードマン減圧術.血腫局在ドリル.脳室ドレナージ.脳室鏡下血栓摘出術など。
(閉鎖性脳内昏睡（虚血性低酸素脳症）
1.心拍と呼吸を回復させる除細動と薬物療法による蘇生術。 できるだけ早く気管挿管と人工呼吸器による補助呼吸を行う。
2.酸素チューブ.ラリンジアルマスクによる持続的な酸素吸入。 必要に応じて.気管支鏡で誤吸引したものを取り除く。
3.下部鼻腔栄養チューブ：経腸栄養液と薬剤をポンプで注入する。
4.尿道カテーテル。
5.輸液の静脈内注入。
6.心拍数.血圧.酸素飽和度.脳圧を検出する多機能心臓・血圧オキシメトリーモニターです。
7.昏睡状態が長く続いている場合は.7日後に気管切開を行う。
8.昏睡状態から24時間以内に脳圧を測定する方法は2つあります：腰椎穿刺と自動圧力制御式クモ膜下設置.脳圧の動的かつ連続的な観察.脳浮腫の低減の実施.6日間4回腰椎穿刺.自動圧力制御式クモ膜下設置は抜管後6-7日継続します。
第二に.覚醒剤治療を促進するための緊急期
脳性昏睡の急性期は.さらに3つの段階に分けられる。
脳浮腫・脳腫脹期：頭蓋内CTやMRIによる脳昏睡の患者さんが最初に脳浮腫を示します。 画像上では.軽度.中等度.重度の水腫に区別され.重度では脳ヘルニアがあります。 このとき頭蓋内圧が上昇し.呼吸抑制や停止.人工呼吸器による呼吸が行われます。
てんかん期：脳浮腫に共存する潜伏てんかん期は.典型的なてんかん性けいれんがなく.発作的な心拍の速さ.血圧上昇.両眼上方視.注視.息切れ.高筋緊張などを主徴とする。 抗てんかん薬治療が有効です。
水頭症期：脳画像で側頭葉の病変が見つかった開放性脳損傷の昏睡状態の患者のほとんどは.1ヶ月以内に急速に水頭症を発症する可能性があります。 閉鎖性脳損傷の昏睡状態の患者さんは.1ヶ月以内に水頭症を発症する可能性があります。 側頭葉損傷による昏睡はより深刻です。 左側頭葉損傷で昏睡状態にある患者は.覚醒を促すことがより困難である。 この3段階の分け方は.より臨床に近いと思います。
従来の治療法は一般的に
水性薬剤 マンニトール.グリセリン.果糖など
ホルモン剤：水添プレドニゾン.メチルプレドニゾロン.デキサメタゾンなど。
ヒトアルブミン。
高張力糖
頭蓋内圧が高く.呼吸中枢が圧迫され.自発呼吸がない状態です。 軽度の外傷性昏睡は静脈内脱水ですぐに意識が回復するが.重度の外傷性脳損傷や虚血性低酸素性昏睡の患者は多くの合併症を起こし.一般的に尿毒症.血圧低下.低血圧.消化管出血.中枢性高熱.突出目.固定拡張瞳孔.電解質異常.多臓器不全.血小板減少などがある。 脳ヘルニアになり.いつ死んでもおかしくない状態です。
その考えられる原因を分析する。
I. 静注脱水の量が不十分である。
ii. 脳圧モニター下で妥当な脱水症状がないこと。
高頭蓋圧下での減圧に関する知識不足または経験不足 Ⅲ． “運命の出会いを待つ “こと。
(i)脱飽和は確実に救命できる：高頭蓋圧下での減圧には2つの方法がある。
1.腰椎穿刺：最もシンプルで効果的な減圧法です。 針芯とカチカチの圧力解放でゆっくり圧力解放。 昏睡状態になったばかりで.浮腫のピークがないため.減圧は慎重に行う必要があり.昏睡当日に行うのが最も適切であるとされています。
2.クモ膜下腔へのダイナミック制御圧入：自家製。 麻酔管の一端を50pxのクモ膜下腔に留置し.もう一端を中心静脈圧チューブ（ティー付き.チューブ内に脳脊髄液5ml）に接続.このポートに小型センサーラインを接続し.最後にこのラインをポリカーボネートモニターの側面のICPポートに挿入して.脳脊髄液圧を表示する。 この方法は.常に脳圧をダイナミックに観察・調節することができ.海外の体外式頭蓋内圧測定器より優れています。
(二 てんかんの制御
脳性昏睡ではinsidious convulsionの存在が一般的で.脳脊髄液の分泌促進や二次的な脳出血の大きな原因となっている。 そのため.発作のコントロールは.悪化を防ぎ.目覚めさせる治療を容易にするための重要なステップとなります。 特に.左前頭側頭型脳出血や左側虚血性無酸素脳症の患者さんでは.その傾向が強いと言われています。 多くの医療関係者は.意識消失.顔面痙攣.手足の痙攣.眼球回転.失禁などの顕性けいれんに注目し.脳性昏睡の患者に起こる陰性のけいれんを無視したり.これらの外見的症状や脳波上のスパイクがないことはけいれんがないことを意味すると思い込んだりしているようです。 実は.息切れや不整脈.目がチカチカするなどは.潜伏てんかんが原因です。
2012年1月 Jack jallo（米国）：脳昏睡の神経学的集中治療室における患者の脳波変化のモニタリングは.皮質ニューロンの異常放電であるてんかんのモニタリングに主に用いられ.重度の頭蓋損傷を受けた昏睡患者の治療室および回復期の主な関心事の1つである。 鎮静剤は外傷後早期のてんかん発作の治療に用いられるが.外傷後てんかんの発症を防ぐことはできない。 脳虚血後てんかんの約50％は脳損傷後の皮質下にたどる。外傷性昏睡の30％は脳挫傷をもたらす非貫通損傷と関連している。
これらのてんかん発症のメカニズムの中には.ヘモグロビン分解産物が神経機能に及ぼす影響が関係している可能性があります。 閉鎖性脳損傷による昏睡は.神経細胞の軸索剪断損傷.びまん性水腫.虚血に起因し.興奮性アミノ酸の遊離によるものや
サイトカイン.生理活性脂質やその毒性メディエーターによる細胞への二次的な損傷で.びまん性傷害を引き起こします。 びまん性損傷後のてんかんの発症率は完全には確立されていませんが.24時間以上意識消失が続く患者様では.損傷後にてんかんを発症する確率は約10％と言われています。 てんかんの原因は.海馬という脳の部位が損傷していることです。
脳浮腫を誘発する非けいれん性てんかんの発症が.昏睡状態の患者さんの不覚醒の原因であることが.動物を用いた実験により確認されています。 動物モデルでは.てんかんは頭蓋内圧の上昇を招き.脳細胞の損傷を悪化させることがあります。 したがって.臨床の現場では.昏睡状態の患者さんの急性発作を積極的に治療することが不可欠です。 一般的なフェノバルビタールナトリウムやレベチラセタムなどの抗けいれん薬の予防的投与は.外傷.出血.虚血後の昏睡状態のけいれん性てんかんの発生率を減少させるのに有効であると考えられます。
予防的投薬が昏睡状態の患者の神経機能を改善するという研究もあるが.必要な投与量はより正確である。 近年.米国で植物状態の患者に対するゾルピデム酒石酸塩錠の投与が報告されており.アマンタジン塩酸塩錠との併用でより効果が期待できるとされていますが.あくまで臨床試験の段階での話となります。
Littらは.非けいれん性てんかんの発生率は約11％であることを明らかにしました。 Youngらの報告によると.監視下にある昏睡状態の患者124人のうち34％が非痙攣性てんかんを有し.その76％が持続性てんかんを有していました。 10時間以上てんかんが持続する患者は.死亡と植物状態になるリスクが有意に高かった（優性比18.p=0.005）。 ある研究では.昏睡後のてんかん患者570人を対象に.その88％が昏睡後24時間以内に発症していることを調査しました。
(iii) 脳内昏睡状態における興奮性薬物の適用時期：従来.ナロキソンやシタラビンなどの神経興奮性薬物は.昏睡状態の患者を一刻も早く覚醒させるために用いられると考えられていた。 しかし.常に興奮状態にあるため.顕性・潜性てんかんの多発.さらには筋緊張の亢進を招くことがある。 また.このような患者に神経弛緩薬を使用すると.脳浮腫が促進され.微小意識の回復が遅くなる可能性がある。 神経弛緩薬を使用し.昼は興奮.夜は休眠という正常なパターンになるように適量を投与し.興奮と抑制の交互作用で覚醒を促すと.しばしば良好な臨床結果が得られることが示唆されています。