第一に循環血液量の増加.第二に心臓への負担の増加.第三に血液の凝固能の増加である。 したがって.心臓に人工機械弁を植え込んでいる妊婦や深部静脈血栓症のある妊婦にとって.この時期の抗凝固療法は特に重要である。 抗凝固療法が適切でなければ.胎児流産や母子ともに死亡する可能性があります。
抗凝固療法が妊娠・出産に及ぼす影響は.主に次の3つの側面に反映されます：
1.抗凝固薬の胎児に対する病原性.
2.抗凝固療法による胎盤出血（妊娠中の小出血や多胎出血.分娩時の出血など）.
3.抗凝固薬が胎児の凝固系に及ぼす影響。
ワルファリンによる抗凝固療法を受けている患者における妊娠・出産の問題は複雑である。 臨床的に使用できる抗凝固薬にはビタミンK拮抗薬とヘパリンの2種類があります。 一般的に使用されるビタミンK拮抗薬には.ワルファリン（ベンジルケトン・クマリン）と新抗凝固薬（ビンブラスチン・クマリン）がある。 ワルファリンは合成薬で.クマリンの中で最も広く使用されている。 ヘパリンには通常のヘパリンと低分子ヘパリンの2種類がある。 通常のヘパリンは半減期が短く.その抗凝固作用は魚のタンパク質で中和され.安価である。 低分子ヘパリンは半減期が長く.抗凝固効果も優れているが.その効果はフィッシャー蛋白では中和できず.高価である。
ヘパリンの特徴としては.
1.普通のヘパリンでも低分子ヘパリンでも.高分子のものは胎盤関門を通過しないので.胎児に影響を与えない。
2.修復性骨粗鬆症.脱毛症.ヘパリン誘発性血小板減少症などを引き起こす可能性がある。
3.機械弁の血栓発生予防効果については.まだ一定の見解の相違があり.その有効性が十分に肯定されていない。 その有効性は完全には確立されていないということである。
米国連邦食品医薬品局（FDA）は.機械弁患者に対する抗凝固療法としての低分子ヘパリンの使用に関して.特別な警告と注意を発している。 米国心臓協会はそのガイドラインの中で.人工機械弁を有する妊婦でワルファリンの代わりにヘパリンを使用する場合.通常のヘパリンを静脈内または皮下投与し.患者の部分活性化プロトロンビン時間（aPTT）をコントロール値の2倍に維持することを推奨している。 低分子ヘパリンを使用する場合は.12時間に1回皮下注射し.投与4時間後の抗凝固第Xa因子（英語ではanti-Xa）値は0.7U/mlから1.2U/mlの範囲とする。
ワルファリンの特徴は以下の通りである：
1.分子量が小さく.胎盤関門を通過する可能性がある；
2.胎児の奇形を引き起こす可能性がある。 主に.口唇裂.口蓋裂.鼻潰れなどの顎顔面領域の骨格正中線形成不全が.胎児形成期である妊娠開始後3ヶ月以内に発生する。 奇形が発生する確率は約6パーセントと報告されており.ワルファリンの投与量に関係している。 投与量が1日5mg以下であれば.発生率は高くない。 中国人はこの量を下回る傾向がある。
3.胎児.特に出生後に内出血を起こすことがあります。 抗凝固薬の種類にかかわらず.妊娠中の使用は胎盤出血を引き起こす可能性があります。 抗凝固療法を受けている妊婦の流産の主な原因は胎盤出血と考えられています。
臨床的には.人工機械弁を有する妊婦の抗凝固療法には3つの選択肢があります。 1つ目は妊娠6週目から12週目までの低分子ヘパリンによる抗凝固療法で，その後ワルファリンに切り替える。 2番目は完全なヘパリン抗凝固療法である。 3番目は終始ワルファリンによる抗凝固療法である。 胎児に問題や危険があるだけで.母体の安全が保証されている場合は.再び妊娠することができます。 母体が危険であれば.胎児も同じ危険にさらされなければならない。 したがって.私の個人的な意見としては.出生前のヘパリン補充を伴う完全なワルファリン抗凝固療法を支持します。
胎児の肝臓は凝固因子産生系が未熟で.血液中のビタミンK依存性凝固因子が少なく.胎生期の肝臓によるワルファリンの代謝は遅い。 同時に.分娩時に産道や鉗子によって胎児の頭部が圧迫され.外傷的な影響を受けるため.胎児に小さな頭蓋内前彎出血巣が生じることがある。 母親が治療量のワルファリンを投与すると.胎児のワルファリン過剰投与となり.出生後の胎児の頭蓋内出血を引き起こす可能性がある。
したがって.母体と胎児におけるワルファリンの影響をなくすために.分娩の1～2週間前からヘパリンによる抗凝固療法をワルファリンに代えるべきである。 帝王切開は一般に.胎児の頭部への外傷を減らすために選択すべきである。 鉗子の使用は禁止されている。 硬膜外麻酔は避け.全身麻酔を選択すべきである。これは.腰椎麻酔によって引き起こされる可能性のある腔内血腫を予防するためである。 ワルファリンによる抗凝固療法は.手術直後に開始すべきである。 ワーファリンは基本的に母乳に移行しないので.出産後の授乳は安全です。
人工心臓弁を持つ女性の妊娠・出産は.母子の健康にとって大きな関心事です。 妊娠・出産が予定されている場合は.弁置換手術時に生体弁を使用するようにして.この問題を少しでも回避するようにしましょう。 妊娠によって生体弁の破壊過程が促進されることはない。 心房細動のある患者では.生体弁を使用してもなおワルファリンによる抗凝固療法が必要である。 もし機械弁を使用しなければならない場合は.血行力学的に有効なバイラフレット機械弁を選択すべきである。
すでに機械弁を使用している患者は.妊娠する前に必ず医療専門家に相談し.そのプロセスを理解し.リスクを知り.患者固有の状況に最適な選択肢を探すべきです。 ワルファリンを服用する場合は.1日5mg未満に抑え.必要に応じてアスピリンを追加するのが最善です。 この問題には.母体にも胎児にもリスクが伴います。 どうか真剣に考えてください。 ワーファリンは男性の不妊には影響しません。