ワルファリンは心臓手術後にしばしば使用される非常に重要な薬剤である。 この薬剤の適切な使用は，病気の治療が最終的な目標（生命予後の延長とQOLの向上）を達成できるかどうかに極めて密接に関係している。 以下では.ワルファリンによる抗凝固療法についてよくある質問に.私自身の知識と経験をもとに.できるだけ簡潔に.平易な言葉で一つ一つお答えします。
ワーファリンとは何ですか？
1920年代.北米の畜産農家では.家畜の一部が出血性疾患に罹患していることに気づきました。 この病気は風土病のようで.罹患した家畜は小さな外傷からの出血や内出血だけでなく.それ以上の出血で死亡していた。 後に.この病気は家畜に与えていた緑色飼料に含まれるカビの生えたクローバーに関係していることが判明し.1929年には.この病気にかかった家畜はプロトロンビン機能不全のために大量に出血することが判明した。 クマリンの分子構造はビタミンKと類似しており.ビタミンKと競合して肝臓での凝固因子の合成における後者の役割を妨害することができるため.この種の薬剤を殺鼠剤として使用するようになり.1948年にはワルファリン（クマリンの誘導体であるベンジルアセトン・クマリンの化学名）が人工的に合成された。 この薬は1954年に米国連邦食品医薬品局によってヒトへの使用が承認された。
1953年.ソ連の指導者スターリンが病死した。
スターリンは1953年に病死したが.生前の出血の症状から.アメリカの諜報機関はベリヤとフルシチョフがスターリンにワルファリンを飲ませたのではないかと考えた。 1955年.ドワイト・アイゼンハワー米大統領は急性心筋梗塞を患い.抗凝固療法としてこの薬を投与された。
なぜワルファリンによる抗凝固療法なのか？
ワルファリンには抗凝固作用があり.体内で血栓ができるのを防ぐために使用されます。
正常な状態では.血液は心臓や血管の中を自由に絶えず流れており.血液が触れるところはすべて血管内皮細胞の層で覆われています。 血液と血管外の組織が直接接触することも.血液と異物が直接接触することも.血流が妨げられたり滞ったりすることもありません。 これら3つの “非存在 “のいずれかが起こると.凝固プロセスが活性化され.血栓が形成される。
心臓血管外科手術後.血液への異物の直接接触.外傷.血管や心室への内皮細胞の被覆を失った組織の露出.心房細動や心室壁腫瘍による局所的な血流の低下や停滞は.すべて心臓や血管の血栓症を引き起こす可能性がある。 さらに.物理的原因や外科的刺激による血液の凝固亢進状態も血栓症の原因となる。
現在.ワルファリン療法を必要とする一般的な疾患は.心臓への機械弁の植え込み.心房細動.深部静脈血栓症.肺塞栓症.静脈系への人工血管の植え込み（例：全大静脈-肺動脈吻合術）.末梢動脈への人工血管の植え込み.心室内血栓症の可能性のある巨大心室壁腫瘍を合併した心筋梗塞.抗リン脂質抗体症候群などである。
福外病院では.弁膜症手術後の患者にワルファリンを使用することが最も多い。 心房細動が持続している患者。 アスピリン単独での抗凝固療法は.ワルファリンの使用ほど有効ではない。 ワルファリンによる抗凝固療法は.生体弁であるか否かにかかわらず.患者が人工心臓弁を装着している場合に使用されるべきである。
ワルファリン治療の強さはどのようにチェックできるのでしょうか？
ワルファリンの歴史から明らかなように.抗凝固療法は諸刃の剣であり.上手に使えば血栓症の予防に効果的であり.下手に使えば血栓が形成されるか.致命的な出血を引き起こす。 ワルファリンの抗凝固作用の強さは調べることができ.この指標はプロトロンビン時間（PT）として知られている。 プロトロンビン時間（秒）.プロトロンビン時間活性率（PTA）（％）.国際標準比（INR）です。 INRは現在.心臓手術後の血栓症予防のための抗凝固療法の基準として使用されており.検査試薬のロットによる活性の違いを排除しています。 この検査は複雑なものではなく.病院における基本的な臨床検査の一つであり.手術ができる病院であれば.この検査はできるはずである。
検査値の精度に関しては.評価するのは簡単ではありません。 一般的には.病院での検査件数が多ければ多いほど.検査技師の業務は標準化され.経験も豊富であればあるほど.検査値の誤差は小さくなります。 検査は採血前の空腹時に行われ.食事は検査結果に影響しません。
自分に適した抗凝固療法の値はどのくらいですか？
これはワーファリンを服用しているほぼすべての患者さんから聞かれる質問です。 答え：人によって異なります。 抗凝固療法の基準はただ一つ.血栓症を起こさないようにしながら出血のリスクを最小限に抑えることです。 血栓症の可能性は患者によって異なります。 血栓症の可能性は.弁膜症がない単純心房細動の患者よりも.機械的人工心臓弁を有する患者の方が高い。
機械的人工弁では.血栓症の発生率は大動脈弁より僧帽弁の方が高い。 血栓症や出血時の抗凝固療法の程度も患者によって異なる。 アジア人は白人や黒人に比べて.抗凝固の程度が低くても血栓症になりにくく.抗凝固の程度がやや高くても出血しやすい。 したがって.適切な抗凝固療法の値は.まず第一に.誰が抗凝固療法を受けるかによって決まります。
米国心臓協会は弁膜症の外科的治療に関するガイドラインの中で.大動脈弁の位置に二弁式またはメドトロニック-ホールの傾斜ディスク弁を装着した患者に対してはINRを2.0～3.0に.その他の傾斜ディスク弁やボールアンドケージ弁（国内では使用されなくなって久しい古い弁）を装着した患者に対してはINRを2.5～3.5に.すべての僧帽弁の位置に機械弁を装着した患者に対してはINRを2.5～3.5に維持することを推奨しています。 僧帽弁位で機械弁を有するすべての患者は.弁の種類にかかわらず.INRを2.5-3.5とすべきであり.大動脈位で機械弁を有するすべての患者で.血栓症の既往歴.心房細動.高凝固性.左室機能障害などの高リスク因子を有する患者は.INRを2.5-3.5とすべきである
この国では事情が異なる。 中国人の抗凝固療法の合併症は.血栓症よりも出血の方が多い。 日本や台湾の医師も，抗凝固療法を米国心臓学会の推奨値に従って行った場合，（中国人と同じ民族である）自分の患者における出血の発生率が有意に高いことを見出している。
私の個人的な知識と経験に基づくと.心臓手術関連患者に対するワルファリン抗凝固療法の推奨値は以下の通りです：新疆の少数民族（例えば.カザフ族.ウイグル族など）の患者を除き.白人の特徴をはっきりと持っているため.人工機械弁を装着した中国人のINRは.純粋な大動脈弁の場合は1.8～2.3.純粋な僧帽弁または大動脈弁＋僧帽弁の場合は1.8～2.3.純粋な僧帽弁または大動脈弁＋僧帽弁の場合は1.8～2.3に維持する必要があります。
生体弁を有するが心房細動を有する患者.または弁膜症がなく単純な心房細動を有する患者は.INRを1.8-2.3
心房細動がなく生体弁を有する患者.または僧帽弁または三尖弁に弁形成術用リングを留置した患者は.術後6ヶ月間はワルファリン抗凝固療法を行わなければならない。 心房細動のある患者.生体弁を使用している患者.僧帽弁または三尖弁位置に弁形成術用リングを留置している患者は.術後6ヶ月間はワルファリン抗凝固療法を行い.INRを1.5～2.0に維持する必要がある。 新疆の少数民族.白人.黒人患者については.抗凝固療法の基準はアメリカ心臓協会の関連ガイドラインに基づく必要がある。
現在.外国には患者がワルファリンの投与量を計算できるようなウェブサイトがある。 もちろん.それは欧米の多くの統計に依存しており.計算結果はその抗凝固の強さに基づいており.私たち中国人には適応していません。 しかし.このオンライン計算機を使えば.ワルファリンの投与量を計算する際にどの因子を考慮すべきか.それぞれの因子にどれくらいの重みを与えるべきかがわかる。 私たち中国人にも同じようなものがあるはずですが.まだありません。 これらは私たち医療関係者が努力すべきことです。
抗凝固療法は患者自身がどのように行うべきでしょうか？
ワルファリンによる抗凝固療法が必要な患者さんは.術後.気管が抜けて水が飲めるようになったらすぐにワルファリンの経口投与を開始し.初回投与量は5～6mgとします。 その後退院までは.回復期に毎日採血してINRを調べ.医師が毎日の検査結果に応じてワルファリンの投与量を調整し.できるだけ早期に期待される抗凝固強度に到達し.退院までにワルファリンの投与量が比較的安定したレベルになるようにします。
この段階でのINR値と1日のワルファリン投与量は.抗凝固療法記録用紙に記録されます。 この記録用紙は退院時に患者に渡され.今後の抗凝固療法の重要な参考資料となります。 ですから.退院時にはこの記録表を忘れずに持っていきましょう。
退院後は.退院1～2日前にもらったワーファリンの量をもとに.患者さん自身で服薬を開始する必要があります。 患者さんには毎日.夕方の決まった時間に薬を服用することをお勧めします。 これには2つの利点があります。 まず.午前中に病院に行ってINRを調べても.結果が出るのはお昼になるかもしれませんし.何か疑問があればやはり医師に相談する必要がありますし.最終的に服用を決めるのは午後になるかもしれません。 朝や午前中に薬を飲むと.服用量が適切でないにもかかわらず.すでに服用してしまい.翌日しか調整できないので不便です。 次に.決まった時間に薬を飲めば.慣れるので飲み忘れがなくなります。
入院中.INRは毎日チェックされ.退院時には病棟の医師が患者に3つの検査項目を与えます。 この3つの検査は.患者の術後の経過観察を容易にするためのものです。 患者は病院のシンプルクリニックに行って.検査項目を注文することもできます。 退院後の検査は通常2-3日に1回行われる。 このとき.退院時と同じ抗凝固療法記録表が活躍するはずです。 ワルファリンの1日投与量と各INRの結果を抗凝固記録に記録する。
INRが適切な範囲内であれば現在の投与量を維持し.範囲外であれば薬剤を調整する必要があります。 通常.ワルファリンは1/4錠単位で増減され.1日1/2錠や1錠単位で増減が必要になることはまれです。 非常に重要な用量調節のコツは.INRの傾向に注意することです。 検査値が上昇または下降を続ける場合は.必要な範囲内であっても投与量を調整する必要があります。 もしINRが3.0を超えるようであれば.その日の投薬は中止し.翌日も検査を続けなければなりません。
経験則では.INRが目標値から大きく離れている場合.INRが必要な抗凝固剤の強さの範囲内に入るまで.その後毎日検査しなければなりません。 検査用紙に記載されている「正常範囲」（通常0.8～1.2）は.抗凝固薬を服用していない正常集団の値であり.服薬後の正常値ではないことを強調しておく必要があります。 上記で明らかにしたように）服用後に達成されるべき抗凝固の強さは.抗凝固薬を服用している患者にとっての「正常値」なのです。
退院後.1週間程度は病院近辺で生活することになりますが.一般的には3回の検査でINR値が安定し.ワーファリンの投与量もだいたい決まり.抗凝固療法や血液検査の方法も基本的にマスターし.外科医や病棟医に相談する必要もないので.地元に帰っても大丈夫です。 帰国後は通常週1回の検査が必要ですが，1ヵ月後に検査値が安定し，ワーファリンの量をあまり変える必要がなければ，2週間に1回の検査で大丈夫です。
検査間隔を延ばしてもINRとワルファリン投与量が安定していれば.月に1回の検査が可能です。 私たちは毎月の検査を真剣に推奨しており.半年に1回.あるいは1年に1回しか検査しない患者さんには強くお勧めしません。 それは.その命が誰のものであれ.命に対して無責任なことです。
現在.中国では3種類の市販ワルファリンが販売されている。 その利点は.安定したソース.低価格（1箱80錠.20元）であり.欠点は.難易度の正確な分割.薬は一度少し悪いです。 第二のタイプはワルファリンで.フィンランドのオリオン社から輸入している。 このブランドは.様々な投与量の錠剤を持っており.青い3mg錠剤は現在.中国市場で販売されています。
この薬の長所は.分包が簡単で正確なこと.薬の均質性が良いことである。 短所は.供給元が不安定であること.中国の多くの都市で入手できないこと.価格がやや高いこと（100錠入り1箱50ドル）である。 第三のタイプは.米国で製造されているクマジン（Coumadin）である。 この薬の長所は.1錠1mgから10mgまで9種類の剤形があり.色も違うので見分けがつきやすく.用量を調節しやすいことである。 欠点は高価であり.中国ではほとんど入手できないことである。 患者が特定の種類のワーファリンを服用している場合は.安易に変更しない方がよい。
薬剤を変更すると抗凝固の強さが大きく変わる可能性があり.薬剤変更による抗凝固合併症は臨床の現場では珍しいことではありません。 変更が必要な場合は.変更後1～2週間は検査値が治療域に入り.ワルファリン投与量が安定するまで毎日INRを検査する必要があります。
もしワーファリンを飲み忘れたら？
問題ありません。 翌日.その日の通常量と一緒に服用すればよいのです。 最初の数日間は適切に増量することに加え.最も重要なことは.すぐにINRを確認し.その後INRが適切な範囲になるまで数日間毎日確認することです。 実際.月曜日から日曜日までと書かれた小分けボックスを購入し.1週間分のワーファリンを分けておき.毎日薬を飲むときに前日のボックスの残りをチェックすると.飲み忘れがなくなります。
もしワーファリンを過剰摂取してしまったら？
ワルファリンの過剰摂取による症状は.さまざまな出血症状です。 傷口からの出血が止まらない.吐血.タール便.筋肉血腫.皮下打撲.片麻痺.昏睡などの出血症状は.INRの値にかかわらず.直ちに治療する必要があります。 ワルファリン過量投与の管理は医師が行うべきことであり.患者や家族が行うべきことは.その患者に対するワルファリン治療の目的と最近の投薬内容を医師に伝えることである。
一般的には.INRが4.0以下で出血がなければ.薬を中止して毎日INRを検査すればよい。 また.ビタミンK1の静注はワルファリンの抗凝固作用を中和することができます。 ビタミンK1の使用量が多ければ多いほど.ビタミンK1は患者の体内に蓄積され.出血がコントロールされた後に必要となる別の抗凝固薬で治療強度を達成することが難しくなることを覚えておくことが重要です。 一般に.ビタミンK1の投与量は10mgを超えないことが推奨されている。