S3ガイドラインの最新版です。
成人における非外傷性大腿骨壊死の管理；非外傷性大腿骨壊死の危険因子には.グルココルチコイド.アルコール乱用.化学療法.免疫抑制が含まれる。 また.最近では.この病気の発症に遺伝的な関連がある可能性も指摘されています。 早期発見・早期診断が治療の成否を大きく左右します。 早期に発見することで.股関節を温存できる可能性が高いのです。
ドイツのS3ガイドラインは.ドイツ整形外科外傷学会.ドイツ放射線・理学療法・リハビリテーション学会.ドイツ整形外科学会によって制定されました。 Arch Orthop Truma Surg誌の論文で.Rothらは.成人の非外傷性大腿骨頭壊死の診断と治療における新しい知見をレビューするS3ガイドラインの2015年版を示しています。 文献検索により.レビューの対象となる関連論文159本を選択した。 このうち.病歴と保存療法に関するものが43件.診断と画像診断に関するものが72件.外科療法に関するものが64件であった。 レビューの結論は以下の通りです。
1.N-ANFHの画像診断について
1.臨床的には.N-ANFH が疑われる患者（6 週間以上の鼡径部痛および／または股関節・大腿部痛の原因が他になく.危険要因がわかっている.痛みのために足を引きずる.痛みのために運動制限がある）には.骨盤プレーン X 線写真.股関節側面 X 線写真および frog X 線写真を実施する必要があります。 (推奨度：強） 2．
2.ARCO分類を用いた画像分類を推奨する。 (推奨グレード：中級)
3.プレーンX線写真に異常がなく.臨床症状が継続している場合は.基礎疾患を除外するために股関節の両側MRIが推奨されます。 (エビデンスレベル：2++.推奨度：強）
4.プレーンX線写真のグレードがARCOレベル2または3で.MRIで壊死の程度が明確であれば.転子下骨折と大腿骨頭虚脱の診断も確定または除外できる。 (エビデンスレベル：2～3.推奨度：強い）。
MRIで定義できない転子下骨折は.プレーンフィルムがARCO2等級であれば.CTで定義することができる。 (エビデンスレベル2++.推奨度：強）。
2.診断・鑑別診断の難しさ
一過性股関節骨粗鬆症（TOH）は重要な鑑別診断の一つである。 MRIでは両者ともびまん性水腫を認める。 しかし.TOHでは.水腫はより不均一であり.局所的な欠陥や剣状突起下の変化はない。 (推奨度：中）
その他の鑑別診断としては.応力・不完全骨折.骨壊死.関節破壊などがあります。
3.自然経過・未治療のN-ANFHとリスクファクター
N-ANFHは進行性の疾患で.通常2年以内に転子下骨折または大腿骨頭虚脱に至ります。 そのため.手術で股関節を温存することはできません。 特に.両側性発症など.制御不能な要因を持つ患者さんでは.その傾向が顕著です。 (エビデンスレベル：2+/2++.推奨レベル：強い）。
4.保存的治療
1.N-ANFHでは.保存的治療だけでは.進行防止はおろか.長期的な症状コントロールもできません。 (エビデンスレベル2+/2++.推奨度：強）
ARCOグレード1-2で手術が禁忌の患者さんには.痛みと骨髄水腫を軽減するためにイロプロストを使用することができます。 既に転子下骨折がある場合.イロプロストの継続使用は禁忌である。 (エビデンスレベル：2+.推奨度：強）。
3.ジホスホン酸塩（アレンドロン酸）は骨吸収を抑制し.大腿骨頭の破壊を遅らせるため.疼痛緩和のために使用されることがあります。 (エビデンスレベル：2+.推奨度：強）。
4.N-ANFH患者における抗凝固剤（ワルファリン等）の使用を支持する十分な証拠がないため.推奨されません。 (エビデンスレベル2+.推奨度：強）。
5.麻薬性鎮痛剤は.N-ANFHのリスクを低減させないため.推奨されません。 (エビデンスレベル：2+.推奨度：強）。
6.高気圧酸素療法は.組織供給の促進.浮腫の軽減.血管の弛緩.微小循環の改善により骨組織の還流圧を下げることができるが.高気圧酸素が大腿骨頭虚脱の発症を遅くするという根拠はない。 現在のところ.高気圧酸素療法は推奨されていません。 (エビデンスレベル：2+.推奨度：強）。
7.体外衝撃波や超音波療法が大腿骨頭崩壊を遅らせることを支持する証拠はない。 したがって.推奨されません。 (エビデンスレベル：1.推奨度：強）。
8.電気刺激やパルス電磁場は.大腿骨頭崩壊を遅らせるという根拠がないのはもちろんのこと.早期患者の症状を悪化させる可能性があります。 従って.N-ANFHの治療には推奨されません。 (エビデンスレベル2+.推奨度：強）。
5.股関節温存手術：手術の時期.根拠.適応について
1.ARCOグレード1～3の患者さんには.股関節温存手術の治療または試みが可能であることを示すエビデンスがあります。 (エビデンスレベル：2+.推奨度：強い）。
2.最適な手術方法というものは存在しない。 大腿骨頭病変（壊死）の状態により.手術の種類を決定します。 (エビデンスレベル：2++.推奨度：強）。
3.早期病変（可逆性の可能性がある.ARCOグレード1または非可逆性の早期ARCOグレード2.内側または中央の大腿骨壊死＜30%）のN-ANFH患者には中央大腿骨減圧術が必要（証拠レベル：2++.推奨グレード：強い）。
4. ARCOグレード3だが大腿骨減圧術の適応がある患者には.症状緩和のために短時間の減圧術を考慮することができる。 (エビデンスレベル：2++.推奨度：強）。
5.大腿骨減圧術とアレンドロネートを併用した治療は.大腿骨減圧術単独と比較して.痛みの緩和だけでなく.進行の遅延も期待できます。 (エビデンスレベル2+.推奨度：中）。
6.大腿骨中心部減圧術に骨移植を併用する方法は.大腿骨中心部減圧術単独に比べ.保存的治療より優れているが.優劣はない。 大腿骨中心部減圧術は.壊死部分の20％未満.またはKerboul角が200°未満の場合のみ適応となります。 (エビデンスレベル：2+.推奨度：強い）。
血管線維移植術は技術的に困難であり.その効果も様々であるため.N-ANFHのルーチン治療としては推奨されない。 大腿骨頭部に限局した壊死で.ARCOグレード1～2の若い患者に適応されることがある。 (エビデンスレベル：2+.推奨レベル：強い）。
8.骨軟骨移植は.有効性が明らかでないため.N-ANFH の治療には推奨されない（エビデンスレベル：2+.推奨度：強）。
N-ANFHの治療において.自家海綿骨移植の使用は.有効性が明らかでないため.推奨されない（エビデンスレベル：2+.推奨度：強）。
10.適切な大腿骨骨切り術は.技術的に非常に難しく.早期の患者にしか適応されないが.許容される。 (エビデンスレベル：2++.推奨度：強）。
11.チタングラフトと虚血壊死ロッドの有効性を示す科学的根拠はないため.推奨しない。 (エビデンスレベル：2+.推奨度：強）。
12.ARCOグレード3cおよび4の患者には.大腿骨中心部の減圧術は推奨されず.代わりに人工股関節全置換術が検討されるべきです。 (エビデンスレベル2++.推奨度：強）。
6.股関節全置換術（THR）：有効性と適応症
初回股関節全置換術後の術後成績と再置換の危険因子；N-ANFH患者における股関節全置換術後の再置換率は1990年以降大幅に減少し.現在ではTHRの世界平均再置換率に近づいている。
N-ANFH患者のTHRの術後成績は.変形性股関節症に対するTHRの術後成績と同様である。 THRは大腿骨頭壊死症のすべてのステージの治療に使用できるが.アルコール中毒者やグルココルチコイド使用者では術後の経過が悪い。 若い患者の年齢は.早期の補綴物損傷や再置換の大きなリスク要因です。
7.プロテーゼの固定
セメントを使ったTHRでも.セメントを使わないTHRでも.どちらも同じような結果が得られるので.ゴールドスタンダードとして推奨できます。 (エビデンスレベル：2+-2++.推奨度：強）55歳以下の若い男性患者においては.補綴物の表面材が補綴物の固定に影響を与えるかどうか.金属アイオノマーコーティングによる副作用を考慮する必要があり.特に注意が必要である。 (エビデンスレベル：2+-2++.推奨レベル：強）大腿骨端が短い人工関節の使用を推奨するエビデンスはない。