I. 概要
局所切除は.物理的および化学的切除を含め.肝腫瘍の治療における最も重要な手段の一つである。 ラジオ波焼灼療法（RFA）は.一般的に用いられている物理的焼灼療法の一つで.周波数30MHz以下（通常375～500kHz）の電磁波によって発生する電磁熱を組織の凝固や壊死に応用する原理を持つ治療法です。 腫瘍を不活性化させることを目的としています。 治療ルートは経皮的.経腹腔鏡的.開腹手術の3つがあります。
経皮的RFAは.X線透視.超音波.CT.MRIなどの画像誘導下で腫瘍を焼灼する治療法です。低侵襲で比較的安全.正確で再現性が高いという利点があり.外科的切除や肝移植に適さない早期の原発性肝がん.外科切除に適さない中・後期原発性および転移性肝がんに対して望ましい治療法で.RFAは総合的な治療法でもあります。 また.RFAは中・後期の原発性肝がんや肝転移の治療にも使用することができます。 さらに.RFAは肝臓の良性固形腫瘍の焼灼にも使用することができます。
RFAは経皮的肝腫瘍に対する低侵襲な技術ですが.潜在的な治療リスクや.患者さんの生命を脅かす重篤な合併症も存在します。 中国医師会放射線介入グループは.手術手技の標準化を進め.合併症を減らし治療成績を向上させるため.臨床の指針となるこの専門家によるコンセンサスを策定しました。
II.画像誘導
経皮的肝腫瘍RFA治療のガイダンスとモニタリングには.X線透視.超音波.CT.MRIが使用できるが.現在は超音波とCTが主にガイダンスとモニタリングに使用されており.X線透視のガイダンスは推奨されていない。
X線透視ガイド：X線透視ガイドによる穿刺位置確認は.術前の動脈化学塞栓療法（transeatheterialchemoembolization0rtranscatheterarterialembolization.TACEまたはTAE）により.腫瘍にヨードオイルを付着させて行う必要があります。 この後.RFA治療が行われます。 デメリットは.術中にアブレーション効果を評価することが困難なことです。 操作者と患者の両方が一定量のX線放射線を浴びる。
超音波ガイド：超音波ガイドの利点は.穿刺がリアルタイムでガイドされ.操作が簡単であること.アブレーションの過程で生じる一過性の高エコー領域に基づいて腫瘍の破壊のおおよその範囲を評価できること.超音波画像によって腫瘍の不活性化を即座に評価することができることです。 超音波ガイドの欠点は.画像ガイドに死角があることです。アブレーションの過程で発生するバブルアーテファクトによって画質が乱れやすく.次の部位でのアブレーション治療に影響を与える可能性があります。 超音波とCT.あるいは超音波とMRiの画像融合技術を応用することで.超音波ガイドのみの欠点をある程度補うことができます。
3.CTガイダンス：高密度解像度のCT画像は.針の経路.RF電極針と腫瘍および周辺組織との関係を.正確な位置決めと死角のない状態で明確に示すことができ.アブレーション後の組織の壊死によって生じる低密度領域によって腫瘍の破壊のおおよその範囲を評価でき.腫瘍の不活性化を評価するために強化スキャンが適用できる。 デメリットは.穿刺がやや盲点であり.針のアプローチプロセスをリアルタイムにガイドできないこと.穿刺とスキャンを繰り返す必要があることが多いことである。
4.MRIガイダンス：MRIガイダンスの利点は.高い軟組織コントラストと空間分解能.腫瘍の位置と周辺組織との関係の明確な表示.正確な位置決め.任意の平面での撮影が可能で.最適な針路の選択に寄与する.X線放射なし.切除領域の温度場の変化のリアルタイム監視.腫瘍の破壊のおおよその程度の評価である。 MRIガイダンスの欠点は.磁気適合性のある器具を使用する必要があり.比較的高価であることである。
実際には.具体的な状況に応じて適切な誘導方法を選択することができ.複数の誘導方法を組み合わせることも可能である。
高周波電極針
現在.高周波電極針にはユニポーラとバイポーラの2種類があります。 単一または複数の電極針を使用して腫瘍に直接穿刺し.シングルポイントまたはマルチポイントのスーパーインポーズドコンフォーマル・RFA治療を行うことができます。
1.モノポーラRF電極針：1つの活性電極と1つまたは複数の回路電極板を持つ。 マルチチップエクステンションタイプ.コールドサーキュレーションタイプ.パフュージョンタイプなど.さまざまなデザインをご用意しています。
(1) マルチチップエクステンションタイプRF電極針：カニューレ針が太いのが特徴。 その中に複数の副電極針を伸ばすことができます。
(2) 冷温循環式高周波電極針：電極針の内部に閉じた管腔を持ち.管腔内に冷却生理食塩水などを注入して電極針の作用端を冷却し.高周波電極針の作用端周辺の組織の炭化を防止することができる。 冷温循環式高周波電極針は.1束タイプと3針クラスタタイプに分けることができ.後者は前者のシングルポイントアブレーションボリュームより大きくなっています。
(3）灌流型高周波電極針：高周波電極針の先端には小さな穴が開いており.そこから液体（多くは生理食塩水）を注入して組織の炭化を防ぎ.切除量を増加させることができる。
2.バイポーラ高周波電極針：2本の電極針（それぞれ活性電極と回路電極）から構成されるか.または1本の電極針の先端に活性電極と回路電極を持ち.回路電極板を持たないものです。 体内に金属製のインプラントやペースメーカーがある患者さんは.バイポーラRF電極を選択する必要があります。
IV. 適応症と禁忌
1.効能・効果
(1) 原発性肝細胞癌：直径5cm以下の単発の腫瘍で.外科的切除に適さないもの。 (1) 原発性肝細胞癌：外科的切除に適さない直径5cm以下の単発腫瘍.または最大直径3cm以下の多発腫瘍で.血管.胆管.隣接臓器浸潤および遠隔転移のないもの；外科的切除に適さない直径5cm超の単発腫瘍.または最大直径3cm超の複数腫瘍.RFAは根本治療または緩和包括治療の一部として使用でき.RFA治療の前にTACEまたはTAEと組み合わせることが推奨されています；RFAは肝移植前の腫瘍制御にも使用することができます。 また.RFAは肝移植前の腫瘍増殖抑制や肝移植後の肝内再発・転移の治療にも使用することができます。
(2) 転移性肝癌：肝外原発病変が効果的に治療できる場合.転移性肝癌に対してRFAを行うことができる。 切除療法で指定する腫瘍の大きさや数については.コンセンサスが得られていない。 多くの臨床試験では.最大腫瘍径≦5cm.個数≦5が治療の適応とされています。
(3）肝血管腫：臨床症状があり.腫瘍の直径が5cmを超え.増大する傾向がある場合.治療法の一つとしてRFAを用いることができる。
禁忌：（1）びまん性病変.（2）肝外血管癌と胆管癌の複合塞栓.（3）腫瘍の海綿体への浸潤.（4）肝機能Child-PushグレードC.（5）補正不能な凝固機能障害.（6）急性感染状態（特に胆道感染）の患者.（7）心・肺・肝・腎などの重要器官不全.（ ）。 8）Eastern Cooperative Oncology Group（ECOG）身体状態スコアH vice > 2（表Ⅰ）.（9）妊娠中の患者。
表1ECOGフィジカルステータスコア基準
V. 術前の準備
I. 器材：高周波焼灼治療器.高周波電極針.穿刺枠または位置決めナビゲーションシステム.誘導針（CTまたはMRI誘導用）等。 画像誘導装置と高周波焼灼治療器が正常に作動していることを確認する。 全身麻酔の場合は.人工呼吸器とその関連機器が必要です。
2.定期検査：2週間以内に血液.尿.便の定期検査.肝機能.腎機能.凝固機能.腫瘍マーカー.血液型.感染症スクリーニング.心電図.胸部レントゲン撮影を受けること。
3.画像診断：腫瘍の位置.大きさ.数.形状.大血管.胆管.周辺臓器との関係.針の挿入経路を観察するため.2週間以内に肝超音波検査（超音波検査があれば）.強化CTまたは強化MR.さらにPET-CTを受ける必要があります。 手術前に少なくとも1回は強化型cT検査または強化型MRI検査を行うことが推奨されます。
4.病理検査：診断を明確にするため.病変部の穿刺生検による病理検査が推奨される。
5.アブレーション計画：患者さんの状態や病院の状況に応じて.適切な誘導方法.RF電極針の種類やタイプを決定します。 穿刺点.針路.針展開計画を決定する。
6.薬剤の準備：手術前に麻酔薬.鎮静薬.鎮痛薬.制吐剤.抗出血剤.救急機器.薬剤を準備する。
7.患者の準備：(1)患者および家族（代理人）は手術のためのインフォームドコンセントに署名する(2)局所麻酔の4時間前.全身麻酔の12時間前.水の4時間前に飲食を控える(3)手術部位の皮膚の準備を日常的にする(4)静脈アクセスを確立する。
VI.操作手順
1.麻酔：現在最も一般的に用いられている方法は.穿刺部の局所麻酔と術中の静脈内鎮静・鎮痛を併用する方法である。 この麻酔法の利点は.操作が簡単で.リスクが低く.術中の患者の協力が得られることである。 小児.術中に協力できない患者.手術時間が長くなることが予想される患者.痛みに敏感な部位に腫瘍がある患者には全身麻酔が用いられる。 麻酔前の評価は，米国麻酔科学会（ASA）のグレーディング基準（表2）を参考にすることができる。 グレード≦IIIの患者にはRFAによる治療しかできず，術中に患者のバイタルサインと酸素飽和度をモニターしている。
2.術前ポジショニング：最適な治療位置と針路を選択するために術前画像診断を行う。 針路は.大血管.胆管.重要臓器を避け.穿刺点をマーキングしながら肝組織の一部を通過する必要がある。
3.RFA治療：手術部位は日常的に消毒し.タオルをかけ.穿刺部位に局所麻酔をする。 画像ガイダンスのもと.RF電極針をアプローチ経路に沿って焼灼標的部位に穿刺する。 cTやMRIガイダンスのもと.RF電極針を穿刺するか.直接穿刺し.針を段階的に進める必要がある。 切除前の目標に合わせて穿刺角度と深さを調整し.スキャンして高周波電極針の活性端が切除前の目標に到達したことを確認し.高周波電極針を固定する。 処置中にRF電極針がずれないように.RF電極針の角度と深さを記録しておく必要があります。
RFA時の治療パラメータは.高周波焼灼治療器の種類.高周波電極針の種類.腫瘍の大きさ.周囲の組織構造との関係によって設定されます。 超音波ガイドを使用して.深部の腫瘍を切除してから.より表層部の腫瘍を切除すること。 腫瘍切除治療の効果を確実にするために.切除範囲は腫瘍と肝臓周囲組織の0.5～1.0cmを含み.切除マージンを得る必要があります。 具体的には
(1)小腫瘍：腫瘍数≦3.直径＜3cmの場合.RFA治療の一回終了。
(2) 中型腫瘍：直径3～5cmの腫瘍の場合.1回の多点重ね打ちでRFA治療を完了する。
(3) 大きな腫瘍：直径5cmを超える腫瘍の場合.RFAに先立ちTACEまたはTAE治療を1回行うことが推奨される。 大きな腫瘍のRFA治療には.多点重ね合わせコンフォーマル・アブレーション療法が用いられています。 腫瘍の状態に応じて.患者さんの肝機能や体調と合わせて治療計画を立て.1回で終了することも.数回に分けて行うことも可能です。
(4) 胆嚢.消化管.横隔膜に隣接する腫瘍：ガイダンスモダリティの選択では.腫瘍の表示が鮮明なガイダンスモダリティを選択するように心がける。 重要な臓器に隣接する腫瘍は最初に切除する必要があり.この部分にはケミカルアブレーションを併用することも可能で.隣接臓器への熱損傷を避けるために必要に応じて一定の保護措置を講じる必要があります。
(5) 肝臓表面に突出した腫瘍：この領域の腫瘍については.直接の穿刺は避け.針路は肝組織を通過して腫瘍に到達する必要があります。 術前のTACEまたはTAE治療が推奨され.腫瘍内にヨード油が濃く沈着した後に腫瘍の直接穿刺が可能である。
(6) 肝尾状葉腫瘍：下大静脈.門脈.大胆管.消化管などの重要な臓器を避け.腫瘍の右肝または左肝アプローチから穿刺すること。
4.治療後の管理：腫瘍切除時の超音波の一過性の高エコー領域.CTの低ポイント領域.MRの温度場により腫瘍破壊のおおよその範囲を評価する。超音波検査.強化CT.強化MRIも可能である。 アブレーション部位がプレアブレーション範囲に到達したことを確認後.RF電極針を引き抜き.同時にニードルアブレーションを行い.出血や気胸などの合併症の有無を平行撮影により確認する。
5.治療中の注意事項
(1) 穿刺前に患者の呼吸と息止めの訓練を行い.腫瘍の位置に対して針路が比較的一定であることを確認する。
(2) 穿刺経路は肝組織の一部を通過させ.腫瘍への直接穿刺はできるだけ避けること。
(3) 穿刺は.腫瘍の埋没.隣接組織の損傷.腫瘍の破裂や出血につながる多点穿刺を避けるため.正確に位置決めすること。
(4) 高周波電極針が腫瘍に穿刺されたが位置の調整が必要な場合は.腫瘍の埋没を避けるため.その場でアブレーションを行い.その後調整すること。
(5) 多発性腫瘍RFAにおいて.再穿刺や再位置決めのためにRF電極の針が肝包から離れる必要がある場合。 ニードルアブレーションを実施する必要があります。
VII.術後治療
術後は穿刺部位を滅菌ガーゼで覆い.24時間心臓の監視を行い.必要であれば監視時間を延長する。 消化管に隣接する腫瘍の切除後は.状況に応じて絶食期間を延長する必要があります。 術後3日以内に血液検査.肝機能検査.腎機能検査.尿検査を定期的に実施すること。 状況に応じて.水分補給.肝臓保護.対症療法を行う。