VIII.合併症と管理
RFAで生じる合併症は.その重症度によって軽度（グレードAおよびB）と重度（グレードC～F）に分類されます。
グレードA：治療の必要なし.副作用なし
グレードB：要治療.副作用なし.一晩だけの観察も含む。
グレードC：治療が必要.入院期間48時間未満。
グレードD：治療が必要.医療レベルの上昇.入院期間48時間以上。
グレードE：長期にわたる後遺症をもたらす。
グレードF：死亡。
RFAの全合併率は0～10.6％で.軽度の合併症が約4.7％.重篤な合併症が約2.2％.罹患率と死亡率が0～1.4％と報告されています。 合併症は発生時期により即時型（RFA後<2424=""30="">30d）に分類され.以下の通りである。
1.痛み：通常.術中と術後1～2日に発生し.1週間以上続くことは稀です。 軽度の痛みは特別な治療を必要とせず.中等度や重度の痛みは.急性腹症や他の原因を除けば.鎮静剤や鎮痛剤で治療します。
2.焼灼後症候群：低体温や全身倦怠感など.一過性の自己限定的な症状である。 その重症度と持続期間は切除した腫瘍の量に関係します。 切除した腫瘍の大きさが小さい患者さんでは.症状が出ないこともあります。 多くの患者さんでは.症状は2〜7日間続きます。切除した腫瘍が大きい患者さんでは.症状は2〜3週間続くことがあります。 焼灼後症候群の治療は.解熱剤.制吐剤.水分補給などの対症療法的なサポートが中心となります。
3.胆汁性心臓反射
(1) 原因：胆道系を外科的に刺激すると.迷走神経興奮による冠動脈の痙攣や心機能障害が起こり.徐脈として現れ.血圧低下.不整脈.心筋虚血.あるいは心室細動や心停止を伴うことがある。 また.痛みによって迷走神経が興奮し.徐脈になることがあります。
(2) 処置：RFA治療を直ちに中止し.アトロピンを静脈内投与する。血圧低下.不整脈.心停止のある患者には.適切な救急蘇生処置を行う。
(3) 予防：腫瘍が胆嚢や胆管に隣接している患者には.術前に迷走神経の興奮を抑えるためにアトロピン0.5mgを静脈内投与し.痛みを抑えるために鎮静剤と鎮痛剤を適用する。RFAは低出力から始めて徐々に所定のパラメータに調整することができる。
心膜タンポナーデ。
(1) 原因：ガイド針.RF電極針穿刺.サブ針展開時の心膜損傷事故。
(2) 治療：少量の心嚢液（100m1未満）：緊急心嚢穿刺・ドレナージとそれに対応する蘇生治療。
(3) 予防：心臓に隣接する腫瘍に対しては.術前に詳細な外科的治療計画を立てます。 不用意な穿刺を防ぐために.リアルタイムで穿刺を誘導できる画像誘導モダリティを優先する。
5.肝膿瘍（かんのうよう）。
(1) 原因：感染症によるRFA治療部組織の液状化壊死.または感染症による切除部組織の胆汁性腫瘍の形成。
(2) 治療：経皮的膿瘍ドレナージと抗感染症治療を適時に行う。
(3) 予防：感染の危険因子（糖尿病.十二指腸乳頭切開後など）を有する患者や切除量が多い患者に対しては.無菌操作の徹底と抗生物質の予防的投与を行う。
6.肝不全
(1) 原因：感染症.出血.胆道損傷等の術後重篤な合併症。
(2) 治療：積極的な肝臓の温存と合併症の治療（抗感染症.膿瘍ドレナージ.止血.拡張.胆管ドレナージなど）です。
(3) 予防：術中の胆道・血管の損傷回避.術後の関連合併症予防.積極的な肝保持療法。
7.腹膜下血腫.腹腔内出血。
(1)原因：肝臓心膜・実質の断裂.腫瘍の破裂.血管損傷.針路切除の不徹底など。
(2) 治療：患者のバイタルサインをモニターし.少量の出血であれば保存的に治療する。動脈性活動性鼻出血では.同時に動脈塞栓術やアブレーションを行って止血する。出血性ショックでは.抗ショック療法や必要に応じて外科的探針を行い積極的に止血治療する。
(3) 予防：大きな血管枝の穿刺を避け.穿刺回数を減らし.高周波電極針を調整するために肝包を残し.手術後に針を退かす際に針路を切除する必要があります。
8.気胸
(1) 原因：穿刺時の汚れた胸膜や肺組織の損傷。
(2) 治療法：少量の気胸に対する保存的治療法。 中～大量の気胸は.胸腔内を穿刺してガスを吸引するか.閉鎖式ドレナージで治療します。
(3) 予防：患者に対する術前の呼吸・息止め訓練.落ち着いた呼吸・息止め下でのルーチン穿刺.穿刺時の汚れた胸膜や肺組織の損傷は避けること。
9.胸水がたまる。
(1) 原因：隣接する横隔膜腫瘍の切除治療により横隔膜グアニジンや胸膜組織が損傷.壊死した組織が切除後に胸膜を刺激.壊死した組織の液状化または胆道腫瘍の胸腔への直接破裂が起こる。
(2) 治療：少量の胸水に対しては保存的治療.中～多量の胸水に対しては穿刺吸引またはドレナージ。
(3）予防：横隔膜に隣接する腫瘍を切除する場合は，横隔膜や胸膜の損傷をできるだけ避け，横隔膜に隣接する腫瘍の部分には化学的切除術を併用すること。
10.胆管・胆嚢の損傷
(1) 原因：高周波電極針による胆管及び胆嚢の機械的損傷又は熱的損傷。
(2) 治療：症状のない軽度の胆管拡張には保存的治療.閉塞性黄疸には経皮経肝・逆行性胆道ドレナージ術や胆道形成術.症状のある胆汁性腫瘍や徐々に増大する腫瘍には経皮ドレナージ術を行う。
(3) 予防：アブレーション時に肝内大胆管や胆嚢を損傷しないように.胆管留置も可能であり.アブレーション時には生理食塩水をポンプで送って胆管を保護する。
11.肝動脈と門脈.または肝動脈と肝静脈の瘻孔。
(1) 原因：肝動脈.門脈または肝静脈の分枝の損傷。
(2)治療：肝動脈の分流が少ない場合。 門脈または肝動脈。 肝静脈瘻は治療の必要はない。スプリングリング塞栓術は.大きな分画流量に対して実施可能である。
12.消化管の損傷。
(1) 原因：消化管に隣接する腫瘍の切除は.消化管に損傷を与え.穿孔を引き起こすこともある。
(2) 治療：消化管穿孔の場合.禁食.消化管減圧.適時外科的処置を行う。
(3) 予防：正確な局在診断と合理的な切除パラメータの設定 アブレーションは.ガス（ろ過空気または二酸化炭素：）または液体（5％ブドウ糖または注射用水）を注入して腫瘍を隣接する消化管から分離して行うことができ.また隣接消化管にある腫瘍に対しては化学焼灼と併用することができる。 RFAは.腫瘍が消化管に浸潤している場合には禁忌とされています。
13.横隔膜損傷
(1) 原因：腫瘍が横隔膜に隣接しており.アブレーション治療により横隔膜に熱損傷が生じるため。
(2) 治療法：気胸や胸水ができた場合の治療法は.「気胸」「胸水」の治療法に記載されています。
(3) 予防：横隔膜の下または胸腔内に液体（5％ブドウ糖または注射用水）を注入し.横隔膜に隣接する腫瘍の化学的切除を併用することにより.横隔膜を保護することができます。
14.腫瘍の移植
(1)原因：主に多点穿刺の繰り返しと針路切除の不十分さによるもの。
(2) 治療：移植された腫瘍の切除治療が可能である。
(3) 予防：腫瘍の直接穿刺を避ける.正確な位置決め.腫瘍の穿刺回数を減らす.高周波電極針による腫瘍の穿刺後.位置を調整する必要がある場合は.調整前に腫瘍をその場で切除する必要がある。
15.皮膚の損傷
(1) 原因：回路電極板の固着不足.非対称.回路電極板の片側が脱落するなどして局所電流負荷が大きくなりすぎる.アブレーション治療中にガイド針と高周波電極針の活性端が接触し.ガイド針が通過する組織や局所皮膚に損傷を与える.など。
(2) 治療：やけど用クリームの塗布.対症療法.感染予防。
(3) 予防：陰極板を左右対称にしっかり貼る.陰極板を局部氷嚢で冷やす.陰極板の片側が過熱したらすぐに原因を探る.アブレーション治療中にガイド針とRF電極針の活性端が接触しないようにする。
16.その他の稀な合併症：肋間動脈・肋間神経損傷.胆管-気管支瘻など。
(I) 原因：肋間動脈.肋間神経.肺組織等の穿刺損傷。
(2) 治療：肋間動脈損傷は止血剤で治療することができる。 局所圧迫.塞栓.アブレーションによる止血.肋間神経損傷は神経栄養剤や対症療法.胆管瘻.気管支瘻はドレナージや手術による治療が行われます。
(3) 予防。
RFA穿刺時には肋間動脈.肋間神経走行部を避け.針路を十分に切除して肋間動脈出血のリスクを軽減する；横隔膜上部の腫瘍は肝組織から穿刺してRFAで治療し.人工胸水.気胸も併用できる；肺組織は胆管-気管支瘻を防ぐため穿刺しないようにする。
有効性の評価とフォローアップ
1.有効性評価：Enhanced CrI_またはEnhanced Mmがアブレーション効果を評価する現在の標準的な方法であるが.PET.CTがあれば使用可能であり.治療後のアブレーション効果の初期評価には超音波検査を使用することが可能である。 腫瘍の完全切除：腫瘍および切除縁の増強がなく.同心円状の均質で滑らかな円形の増強域がある場合とない場合がある。 腫瘍の残存または再発：切除断端に散在性.結節性.不規則な偏心性強度を認める。
2.その後のフォローアップ：術後1年以内は超音波検査と強化CTまたは強化MRI.腫瘍マーカーと肝機能をl〜3ヶ月ごとに.1年後は3ヶ月ごとに確認する。 主な観察項目は.局所病変の進行の有無.新たな肝内病変の有無.肝外転移の有無です。
X. まとめ
肝腫瘍に対するRFA治療は.適応.禁忌.手術ポイント.注意事項.合併症の予防など.厳重に管理する必要があります。 画像誘導下での穿刺と完全なアブレーションが治療成功の鍵です。 腫瘍の再発や転移の可能性を低くするために.切除領域には腫瘍と腫瘍周囲の0.5～1.0cmの肝組織を含み.切除縁を確保する必要があります。 中・高度の肝細胞がんや転移性がんに対しては.まずTACEやTAE治療を行い.任意の段階でRFA治療を行い.腫瘍の縮小や根治を目指すことも可能です。 多発性腫瘍や大きな腫瘍に対しては.RFAを多段階・多点で行うことで.短期間で効果的に腫瘍をコントロールすることが可能です。 RFA治療は.肝悪性腫瘍治療の全体的な成果をさらに向上させるために.化学療法.放射性免疫療法.分子標的薬.化学的アブレーションと併用する必要があります。