心房細動は高齢者によく見られる疾患であるが.その理由はさまざまであり.年齢そのものがその要因である。 心房細動の最大のリスクは虚血性脳卒中であり.脳血栓症としても知られている。 医師は脳血栓症のリスクを評価し.患者の状態に応じて予防的抗凝固療法を行う。心房細動患者の虚血性脳卒中のリスクはどのように評価されるのですか？ まず知っておくべきことは.発作性心房細動患者も持続性心房細動患者と同様に虚血性脳卒中のリスクがあるということである。 次に.虚血性脳卒中リスクは複雑なスコアリングシステムを用いて評価される。 それぞれの心房細動患者について.病歴とカルテに基づいて.CHA2DS2-VAScリスクスコアリングシステムを用いて.患者の将来の虚血性脳卒中リスクを評価する。 前回のCHADS2リスクスコアのスコアが非常に低い患者は虚血性脳卒中予防のための治療を受けていないが.これらの患者の虚血性脳卒中発症率は決して低くないこと.また.これらの患者もCHA2DS2-VAScリスク評価で評価すると虚血性脳卒中リスクスコアが低く.予防的治療が必要な患者群であることが判明した。 したがって.現在ではCHA2DS2-VAScリスクスコアリングシステムが将来の虚血性脳卒中リスクの予測に用いられている。 虚血性脳卒中リスクはどのように計算されるのか？ 虚血性脳卒中の2大危険因子は脳卒中の既往と年齢であり（S2.A2）.脳卒中の既往は2点.75歳以上は2点.65歳以上は1点である（A）。 次に糖尿病と末梢血管疾患の併存を考慮し.既往歴から各1点とする（D.V）。 女性は虚血性脳卒中のリスクが高いことが研究で示されているため.女性であれば1点とする（Sc）。 また.心不全と高血圧を合併している場合は.それぞれ1点ずつ加点する（C.H）。 合計点が2点以上の患者には抗凝固療法を行う。 合計スコア1点で抗凝固療法を行うかどうかは.現在議論のあるところである。 つまり.心房細動患者でこれらの危険因子が1つでも組み合わさっている患者は.抗凝固療法が必要な患者ということになる。 医師は心房細動患者の虚血性脳卒中の危険性を評価するだけでなく.抗凝固薬投与後の出血の危険性も評価する。 抗凝固薬による出血の可能性があるため.抗凝固療法を行う前に出血のリスクを評価するためにHAS-BLED出血リスクスコアリングシステムが用いられる。HAS-BLED出血リスクスコアリングシステムは.高血圧1点（H）.肝・腎機能異常各1点（A）.脳卒中既往1点（S）.出血既往1点（B）.INR1点.出血既往1点（C）で構成される。 1点（B）.不安定なINR値で1点（L）.65歳以上で1点（E）.服薬と飲酒で各1点（D）。3点以上の患者は細心の注意が必要な患者である。 虚血性脳卒中のリスクと出血のリスクはどちらが高いのでしょうか？ 出血リスクの方が虚血性脳卒中リスクよりも高いので.抗凝固薬を服用しない患者もいるのでしょうか？虚血性脳卒中のリスクが高い患者の中には出血のリスクも高い患者もいますが.正味のバランスは虚血性脳卒中のリスクが高く.したがって最終的には治療が必要であることに変わりはありません。 しかし.医師は抗凝固療法を受けている患者の出血イベントに重点を置くため.出血傾向のある患者は虚血性脳卒中予防のための治療を受けられなくなる可能性が高い。 実際.抗凝固療法を行わなければ血栓症は起こらないが.抗凝固療法を行えば出血は起こりにくくなる。 アスピリンは安全で有効か？ アスピリンは現在でも多くの人に使用されていますが.ここには誤解があり.医師も患者も.虚血性脳卒中の予防という点ではアスピリンとワルファリンは同等であり.安全性という点ではアスピリンの方がワルファリンより優れていると考えている人がいます。 そのため.多くの医師は虚血性脳卒中のリスクが比較的低い患者.例えばCHA2DS2-VAScスコアが1または0の患者にはアスピリンを投与し.虚血性脳卒中のリスクが比較的高い患者であっても.出血性合併症の懸念から.アスピリンを投与するリスクは無視できないと考え.アスピリンを投与する医師もいる。 しかし，BAFTA試験のように，心房細動患者における虚血性脳卒中の予防において，アスピリンはワルファリンよりも効果が低いだけでなく，出血のリスクはワルファリンよりも低くないというエビデンスが，特に高齢の患者では得られている。 実際，アスピリンによる虚血性脳卒中予防効果はそれほど高くなく，出血のリスクも無視できない。 経口抗凝固薬とは？ まず.過去において虚血性脳卒中予防に使用可能な薬剤はワルファリンだけであったことを認識しなければなりません。 ワルファリンは虚血性脳卒中の予防に有効な薬剤と考えられているが.INRなどの指標を頻繁にモニタリングする必要があり.また投与量を頻繁に調整する必要があるため.臨床的には不便である。 近年，有効性と利便性を反映して，多くの新規経口抗凝固薬が導入され，順次臨床応用されている。 ダビガトラン，アピキサバン，リバーロキサバンなどを含むこれらの薬剤は，虚血性脳卒中や全身性塞栓症のイベントを有意に減少させるとともに，出血の危険性という点ではワルファリンと同等かそれ以下であり，大きな進歩である。 したがって，心房細動患者では，将来の虚血性脳卒中の危険性がある場合には，いつでも抗凝固療法を受けるべきであり，適切な抗凝固薬の選択は非常に重要である。