中国ではグルココルチコイド（以下.ホルモン剤）が広く使用されているが.不適切な臨床使用という現象がある。 不適切な使用には.ホルモン剤を使うべきではないときに使うという過剰使用と.ホルモン剤を使うべきときに使わない.あるいは大量に使うべきときに少量しか使わないという過小使用の両方が含まれます。 使いすぎも使いにくさも.患者さんの健康を害する可能性があります。
中国における全身性エリテマトーデス（SLE）の有病率は高く.1回限りの調査の大規模サンプル（3万人以上）では.10万人あたり70人.女性では最大113人の有病率が報告されています。
SLEの治療におけるホルモンの使用は医師によって異なるため.SLEにおけるホルモンの適用を標準化し.より多くの患者が恩恵を受けられるよう.異なる条件に応じてシンプルで標準的かつ合理的なホルモン適用の原則の開発を試みることが急務となっています。
1.SLEに対するホルモン療法の基本的考え方
SLEに対するホルモン療法の基本は以下の通りです。
寛解導入と長期維持療法では.開始時の投与量は十分であり.その後.長期維持のためにゆっくりと減量する必要があります。
SLEの重症度と活動性を評価し.個人にあった治療計画を立てる。
ホルモン剤使用の相対的禁忌を評価し.相対的禁忌のある患者には.病態の必要性に応じて.ホルモン剤使用の必要性を批判的に評価する。
肝障害のある患者にはプレドニゾロンまたはメチルプレドニゾロンが推奨されます。
治療中は効果を観察し.臓器機能を評価すること。
ホルモン使用中に起こりうる合併症を監視し.適時に治療計画を調整する。
2.ホルモンの使用と投与量
ホルモンの使用法には.全身投与（静脈注射.経口投与）と局所投与（皮膚局所投与.関節腔内注入.眼内注入など）があります。 症状に応じて.ホルモン剤は朝投与.隔日投与.連日投与のいずれかを選択することができます。 ホルモンは4つの用量範囲に分けられる。
少量：プレドニゾン≦7,5mg/日（メチルプレドニゾロン≦6mg/日）。
中用量：Prednisone 7,5-30mg/日（Methylprednisolone 6-24mg/日）。
高用量：プレドニゾン 30～100mg/日（メチルプレドニゾロン 24～80mg/日以上）。
ショック療法：メチルプレドニゾロン500-1000mg/dを3日間点滴静注。
ホルモンの量が多ければ多いほど効果は高いが.その分副作用も大きくなる。 ホルモン剤は諸刃の剣のようなものですから.いかに副作用を抑えながら有効性を追求するかは.臨床医にとって最も重要な関心事の一つです。
3.SLE治療におけるホルモンの応用
(1)SLEの重症度とループスクライシスの定義
軽症SLE：診断が明確で.重要な標的臓器（腎臓.血液系.呼吸器系.循環器系.消化器系.中枢神経系など）に病変がないSLEを指します。
中等度・重度のSLE：重要な臓器が侵され.その機能に影響があるものを指します。
腎障害：糸球体腎炎.急性糸球体腎炎.ネフローゼ症候群。
血液学的関与：溶血性貧血.顆粒球減少症.血小板減少症.血栓性血小板減少性紫斑病。
神経系：痙攣.意識障害.昏睡.脳卒中.横紋筋炎.単神経炎または多神経炎.精神症状.脱髄症候群。
消化器への影響：腸閉塞.腸間膜血管炎.急性膵炎。
呼吸器への影響：肺胞出血.肺高血圧症.肺炎.間質性線維化など。
心血管系への影響：心膜タンポナーデ.心筋炎など。
その他：皮膚血管炎.重篤な皮膚障害.筋炎など。
ループス・クライシスの定義：生命を脅かすような急性・重症のSLEをループス・クライシスといい.主な臨床症状は以下の通りです。
急性糸球体腎炎;
重篤な中枢神経系障害
重症の溶血性貧血。
重症の血小板減少性紫斑病。
重度の顆粒球欠乏症。
重篤な心筋障害
重症のループス肺炎または肺胞出血。
重症ループス肝炎
重篤な血管炎など
(2) 軽症のSLEに対する治療法
軽症のSLEの治療では.ホルモン剤は治療薬の第一選択ではありません。
まず.非ステロイド性抗炎症薬や抗マラリア薬を使用し.治療がうまくいかなかった後にホルモン剤を検討することになります。
ホルモン剤の短期外用は皮膚粘膜病変の治療に使用できるが，強いホルモン剤外用剤を顔面に使用することはできるだけ避け，使用する場合でも1週間を超えないようにする必要がある。
ホルモン剤（プレドニゾン≦10mg/日.メチルプレドニゾロン≦8mg/日）は症状をコントロールしやすく.通常副作用も少ないです。
(3) 中等度活動性SLEの治療法
中等症のSLEの治療は.一般的に寛解導入療法と維持療法の2つの段階に分けられます。 ホルモン療法と免疫抑制剤の併用が推奨される。
寛解導入：ホルモン剤としては.通常プレドニゾン0,5-1mg?kg-1?d-1（メチルプレドニゾロン0,4-0,8mg?kg-1）を投与します。
mg?kg-1?d-1）を朝から投与し.高熱が続くなど急性症状のコントロールが必要な場合は分割投与する。 通常.免疫抑制剤の併用が必要です。
維持療法：寛解導入療法を4～8週間行った後.1～2週間ごとにホルモンを元の量の10％減量し.プレドニゾン0,5mg kg-1 d-1 （メチルプレドニゾロン 0,4mg kg-1 d-1 ）とし.その後は状態に応じて緩やかに減量していきます。
維持量：状態が許す限り.プレドニゾン＜10mg/日（メチルプレドニゾロン＜8mg/日）。
減量中に病状が不安定になった場合は.一時的に元の投与量を維持したり.増量したり.免疫抑制療法を適宜併用することができます。
(4) 重症SLEの治療法
重症のSLEの治療は特に個別化されており.他の免疫抑制剤の併用が必要です。
重症のSLEの治療も.寛解導入療法と維持療法の2つの段階に分けられます。
寛解導入：ホルモン投与量は通常プレドニゾン1
mg?kg-1?d-1の標準用量（メチルプレドニゾロン0,8mg?kg-1?d-1）を明け方に投与した。 III型.IV型.V+III/V+IV型のループス腎炎に対して.メチルプレドニゾロン500-1000mgを3日間連続投与するショック療法を検討する。
維持療法：安定期に入ってから2週間後または治療開始後8週間以内に.1～2週間ごとにホルモン量を元の量の10％減量してプレドニゾン0，5mg kg-1 d-1 （メチルプレドニゾロン0，4mg kg-1 d-1 ）までゆっくりと減らし.状態に応じて減量速度を緩やかにする。
なお.減量中に病状が不安定になった場合は.一時的に元の投与量を維持するか.適宜.増量や免疫抑制療法を併用することがあります。
シクロホスファミド.アザチオプリン.メトトレキサート.ミコフェノレート.シクロスポリン.タクロリムスなどの免疫抑制剤が使用可能です。 シクロホスファミドは.重症のSLE.特に重症のループス腎炎や血管炎の患者さんの治療の第一選択薬の一つです。
ループス腎炎の寛解導入のための最も古典的なレジメンは.米国リウマチ学会（ACR）レジメンと欧州反リウマチ連盟（EULAR）レジメンである。
ACRレジメン：シクロホスファミド静注（500-1000mg/m2を月1回6回投与.その後3ヶ月ごとに2年間繰り返す）とメチルプレドニゾロンショック療法（500-1000mg/日を3日間）の併用.その後プレドニン療法（0.5-1.0mg/kg-1/日を漸次投与）を順次実施するもの。 このレジメンは.NIH（National Institutes of Health）レジメンから発展したものです。
EULARレジメン：シクロホスファミド静注（500mg/2週毎.6回投与）とメチルプレドニゾロンショック療法（0,5-0,75mg/日.3日間）の併用.その後プレドニン 0,5mg?kg-1?d-1 .4週間後に漸減して4-6ヶ月かけてプレドニン≦10mg/日維持療法を実施。
(5) ループス・クライシスの治療
ループス危機に対しては.通常.患者が危機を乗り切るために.高用量のメチルプレドニゾロン衝撃療法が必要とされる。
高用量メチルプレドニゾロンショック療法は.メチルプレドニゾロンとして500～1000mgを5％ブドウ糖100～250mlに加え.1日1回.3日間かけてゆっくりと静脈内投与することを治療コースとする。 ループス危機がコントロールできないままであれば.状態に応じてショック療法を5-30日後に繰り返すことができます。
ショック療法後は.プレドニン0,5-1mg?kg-1?d-1（メチルプレドニゾロン0,4-0,8mg?kg-1?d-1）を4-8週間程度経口投与する。
病気がコントロールされた後は.大量のホルモンを長期間使用することによって生じる重篤な副作用を避けるために.病気のコントロールのための最小量に達するまで.ホルモンを徐々に減らす必要があります。
横紋筋炎を含む重症精神神経性狼瘡では.中枢性感染が除外されれば.デキサメタゾン10mg/メトトレキサート10mgを週1回.3-5回髄腔内投与することが可能です。
メチルプレドニゾロンショック療法は急性期の症状を解決するだけで.その後の治療はホルモン剤で.他の免疫抑制剤と併用しながら継続しなければなりません。 ホルモン剤の副作用は.感染症.消化管出血.糖尿病.大腿骨頭壊死などの合併症の発生を含め.ホルモン剤大量ショック療法の前.中.後に注意深く観察する必要があります。
(6) 妊娠中・授乳中の患者さんへの対応
SLE患者における妊娠の禁忌。
過去6ヶ月以内にSLEの重症再発（例：活動性ループス腎炎）。
治療にもかかわらず.重症の子癇前症またはHELLP症候群がある。
重症肺高血圧症（予想肺動脈収縮期血圧が50mmHg以上.または症候性）。
重度の拘束性肺疾患（労作時スパイロメトリー＜1l）；< p="">
慢性腎不全（血中クレアチニン247,8umol/L以上）。
妊娠前および妊娠中の患者におけるホルモン剤の使用。
妊娠前に重大な臓器障害がなく.1年以上安定しており.細胞障害性免疫抑制剤を6ヶ月間中止し.プレドニゾン≦10mg/日のみで維持した場合.ホルモンは妊娠に影響を与えないこと。
妊娠中のホルモン剤の使用には注意が必要であり.最低有効量.できればプレドニゾン<20mg/dを適用する必要があります。
疾患が進行している場合.生命を脅かす深刻な状況では.直ちに妊娠の中止が必要となる場合があります。
状態を評価し.妊娠継続が可能であれば.適宜ホルモン量を増やす（プレドニゾン≦30mg/日）。 プレドニゾン.プレドニゾロン.メチルプレドニゾロンが推奨され.デキサメタゾン.ベタメタゾンは推奨されない。
妊娠第3期におけるホルモン剤の使用は.胎児の口唇口蓋裂のリスクを高める可能性があるため.妊娠第3期における中～高用量でのホルモン剤の使用は推奨されません。
ホルモン剤による治療を長く続けている患者さんには.出産時にストレス投与を行う必要があります。
再発した場合は.メチルプレドニゾロンショック療法を検討することがあります。
妊娠中期には.胎児の肺の成熟を促進するためにデキサメタゾンが使用されることがあります。
授乳期には.プレドニゾンは20-30mg/日で比較的安全であり.授乳の4h以上前にホルモンを服用することが推奨されています。 カルシウムとビタミンDの補給を泌乳期終了まで行う。
胎児性ループス症候群における先天性心ブロックの管理：胎児性ループス症候群の心臓症状で最も多いのは先天性心ブロックであり.高い罹患率と死亡率を持っています。 フッ素系ホルモン（デキサメタゾン.ベタメタゾン）の経胎盤投与は先天性心ブロックの胎児の生存率を向上させるが.これらの薬剤は子宮内成長遅延や早産のリスクも高くなる。
抗リン脂質抗体による病的妊娠の予防：抗リン脂質抗体はSLE患者の約2人に1人が持っており.抗リン脂質抗体を持つSLE患者の妊娠では.病的妊娠のリスクが高まることが大きな問題になっています。 抗凝固療法が第一の予防手段であり.ホルモン剤とアスピリンの併用により病的妊娠のリスクを低減することができるが.母体合併症の発生を考慮する必要がある。
(7) ホルモンの副作用
SLEのホルモン療法は期間が長いので.視床下部-下垂体-副腎軸の保護に注意する必要があります。 デキサメタゾンなど視床下部-下垂体-副腎軸に強い影響を与える長時間作用型.超長時間作用型のホルモンは避けることが望ましいとされています。
ホルモン剤の長期・大量投与や不規則な使用は.感染症の誘発・悪化.骨粗鬆症や大腿骨頭無菌性壊死.消化性潰瘍.神経精神障害.高血圧.糖尿病.高脂血症.ナトリウム貯留.低カリウム血症.緑内障.クッシング症候群など様々な副作用をもたらし.ひどい場合には患者の死亡に至ることさえあるのです。
ホルモン剤の副作用は.投与量や投与期間に関係するため.有効性と安全性を確保し.SLE治療の生存率や予後を向上させるためには.定期的にモニターし評価する必要があります。