60歳の趙おばさんは.1カ月前に肺がんと診断されたとき.「空が落ちてきた」と感じた。しかし.医師の忍耐と指導.子供たちの慰めと付き合いによって.彼女は徐々に回復し.人生への自信を取り戻したのである。
最適な化学療法レジメンを選択する
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趙叔母は左肺上部の腺癌で.進行しています［臨床病期cT3N3M1a（肺/胸膜）.ステージIVa］。 我々の肺がんガイドラインでは.治療前に遺伝子検査を受ける必要があり.ドライバー遺伝子が陽性であれば標的治療薬を.陰性であれば化学療法が優先されます。
叔母の遺伝子検査はすべて陰性で.化学療法しか考えられなかったので.主治医は彼女にいくつかの異なる選択肢を勧めました：
- PCBレジメン（パクリタキセル＋プラチナ製剤＋ベバシズマブ）.
- APレジメン（pemetrexed + platinum）.
- GPレジメン（ゲムシタビン＋プラチナ製剤）.
- TCレジメン（パクリタキセル＋プラチナ製剤）.
- DPレジメン（ドセタキセル＋プラチナ製剤）.
- NPレジメン（ビンクリスチン＋プラチナ製剤）。
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進行肺がんに対する標準的な第一選択化学療法レジメンですが.どちらがよいのでしょうか？
実際.後者の4つのレジメンは多くの臨床試験で検証されており.有効性と生存期間の延長の差は小さく.有効性は約30％（つまり10人に3人程度の治療）.生存期間中央値は約8カ月となっています。 APレジメンは.肺腺がんにおいて.生存期間中央値が12.6カ月であり.毒性も低く.より有効である。 ベバシズマブは.腫瘍の新生血管を抑制する効果があることが確認されています。 中国で行われた大規模な臨床試験では.PCBレジメンは54％の有効性を示し.患者さんの無増悪生存期間中央値は化学療法単独の場合より2.7カ月延長されました。 しかし.ベバシズマブはより高価です。
PCBレジメンとその留意点
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医師の丁寧な比較を聞いて.趙おばさんはPCB療法を選んだ。21日を1サイクルとして.各サイクルの初日に薬を投与し.2～21日目は「休薬」するというものである。 4〜6サイクルかかる見込みです。 うまくいって効果があれば.維持療法としてベバシズマブを検討することができます。
化学療法の過程は非常に苦痛であり.骨髄抑制（血液検査で白血球の減少.さらには赤血球.白血球.血小板の大幅な減少が判明）による衰弱.出血しやすい.感染症など多くの深刻な副反応が起こりうることを聞いて.趙おばさんはとても不安になっていたのです。 医師は.このような副反応は誰にでも起こるものではなく.重さにも個人差があることを説明し.安心させた。 そして.何が起こりうるかがわかっているからこそ.化学療法が始まる前に.吐き気止めや胃の保護.アレルギー反応の予防などの「前処置」を行い.定期的に血液検査や肝機能・腎機能の指標を行い.「最初の兆候」を早期に発見することができるのです。
化学療法が始まってからは.医師の言葉通り.趙おばさんは予想していた激しい吐き気や嘔吐はありませんでしたが.化学療法開始後3～4日は食欲不振に陥ったそうです。
1サイクル目で大量の髪が抜け.2サイクル目以降は.薄くなった髪の残りを切ってカツラをかぶっただけで.よく観察しないと普通の髪と変わらないように見えたそうです。
2回目のサイクルの後.血液検査で「好中球」（白血球の一種で.感染症に対する体の抵抗力の「主役」）が大幅に減少し.発熱が確認されたのです。 医師は感染症かもしれないと考え.すぐに入院して個室に隔離され.抗生物質と白血球を増やす薬を投与された。
3回目の治療の前に.医師は趙おばさんに.2サイクルごとに胸部CTを撮って治療効果を判定することを説明しました。 趙おばさんは大喜びで.3回目の化学療法で医師が薬の量を25％下げ.その後の治療も順調に進みました。
6サイクル終了後.医師はなぜレジメンを調整したのでしょうか？
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化学療法を6サイクル行い.胸部CTを再撮影したところ.医師からレジメンの変更を勧められました。 医師は「患者の症状は悪化していない」と言った。 医師は.症状は悪化していないものの.CTで病気が進行しており.治療方針が失敗していることを告げたのです。
<具体的には.RECIST1.1という腫瘍治療の効果を評価する国際的な基準があり.それによると.治療中に新しい病変が現れたり.当初の標的病変が20％以上増加したりすると.治療がうまくいっていないことを示し.医師は第二選択プログラムを開始することを検討すべきであり.これは.サッカー試合で主力が負けた後に「ベンチプレーヤー」を呼び寄せることに等しいと言われています。 これは.サッカーの試合で先発が負けた後に「ベンチプレーヤー」を呼ぶのと同じことです。
当社のガイドラインでは.化学療法を継続できる薬剤であるドセタキセルに切り替えるべき時期です。
Summary: 医師は通常.どのような状況で化学療法レジメンを調整するのでしょうか？
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有効性が低いことに加え.医師が化学療法レジメンを調整するもう一つの理由は.重篤な副作用のためであり.それは以下のような状況にあります：
- 体の電解質バランスに影響を与えるような激しい嘔吐.1日に5回以上の激しい下痢.血便.あるいは腸管粘膜の露出が見られる。
- 骨髄抑制がある場合.白血球や血小板を増やす薬や貧血を改善する薬が必要になることがあります。 発熱を伴うIV度の骨髄抑制（下記に記載）がある場合.入院が必要になり.次のサイクルの化学療法薬を減らすことになるので.医師に連絡することが重要です。
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| 好中球数（×10/L） | 白血球( x10/L) | 血小板数（×10/L） | ヘモグロビン(g/L) | ||
| 0 | ≧2.0 | ≧4.0 | ≧100 | ≧110 | |
| I度 | 1.9から1.5 | 3.9~3.0 | 99~75 | 109~95 | |
| II度 | 1.4~1.0 | 2.9~2.0 | 74~50 | 94~80 | |
| III度 | 0.9~0.5 | 1.9~1.0 | 49~25 | 79~65 | |
| IV度 | <0.5 | <1.0 | ＜65＞ |
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- その他の重篤な合併症：消化管出血や穿孔.喀血.肺塞栓症など。
- 重要な臓器における毒性反応：例：重度の心筋障害.肝臓障害.腎臓障害など。
- 重篤なアレルギー反応。
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要約すると.医師はガイドラインに沿って標準的な化学療法レジメンを開発することになります。 最善の治療を行うためには.化学療法レジメンを患者さんの個々の状況に合わせ.効果や副作用を注意深く観察し.適時に調整することが必要です。 これは.プロの世界における治療の「標準化」と「個別化」のバランスである。
免責事項：
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腫瘍の状態や治療の選択肢は非常に複雑であり.治療は完全に個別化されるべきであり.この事例は「類似の患者」に対する治療決定を示すものではありません。 具体的な治療方法については.有能な医師の専門的なアドバイスを受けるようにしてください。
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共著者：広東省人民医院.広東省肺癌研究所 孫玉瑛博士.鄭江涛博士