脊椎関節炎は.強直性脊椎炎（AS）.乾癬性関節炎.反応性関節炎.腸炎性関節炎.未分化脊椎関節炎など.密接に関連した疾患群を指します。 これらの疾患は.いくつかの同じ臨床的特徴を持ち.家族性集積を示し.HLA-B27陽性と関連しています。 SpAの臨床症状は多岐にわたり.炎症性腰痛（IBP）.主に下肢に発生する寡動性関節炎.指趾炎.踵などの付着部位.ぶどう膜炎.炎症性腸疾患.乾癬などの関節外症状などがあります。 内側型SPA（axSpA）では.仙腸関節（SIJ）.脊椎.または仙腸関節と脊椎の両方に炎症があり.主に内側に病変がみられます。 この分類の利点は.中膜性SPAと末梢性SPAでは治療方針が異なるため.疾患症状をより明確に説明でき.治療が容易になることです。axSpAとASはSPA患者の大半を占めますが.axSpAとASの診断は現在も困難で.早期診断して迅速に介入することが.疾患の進行を遅らせ.疾患負荷を軽減し 病気の進行を遅らせ.病気の負担を軽減し.不必要な治療を避けるためには.早期診断とタイムリーな介入が不可欠です。 SpAの分類基準の変遷 現在.ASの分類基準として最も広く用いられているのは.modified New York（mNY）基準である。 mNY基準では.臨床的基準（炎症性腰痛.脊椎可動域制限.胸郭拡張制限を含む）の少なくとも1つを満たし.放射線学的要件（グレード2以上の両側仙腸関節炎.またはグレード3以上の片側仙腸関節炎）を満たす患者を確定診断とする。 mNY基準は.臨床の場では重大な限界があります。それは.内側だけの特徴に焦点を当て.臨床的に関連する他の疾患の特徴を除外していることです。 さらに.脊髄の可動性や伸展性の制限は.病気の後期に起こることが多く.これらの症状は活発な炎症を表すものではなく.むしろ炎症の結果であると言えます。 X線写真での損傷の進行が遅いため.ASの症状が初めて現れてからASと診断されるまでの期間は10年以上に及ぶことが多いのです。 したがって.mNY基準は.分類時にASの確定症例を特定するために用いることができるが.日常臨床で早期のaxSpA患者を特定するためには用いることができない。 1990年代初頭.ESSG（European Spondyloarthropathy Study Group）基準とAmor基準という2つの分類基準が開発された。 この基準は.早期および軽度のSPAに適用され.内側または末梢SPAのみに焦点を当てるのではなく.SPA疾患の全領域をカバーしています。 この基準は.仙腸関節炎の存在を考慮していますが.仙腸関節炎は必ず満たさなければならない条件ではありません。 患者は.IBPまたは末梢性滑膜炎の組み入れ基準を満たしながら.少なくとも1つのSPA関連の特徴.すなわちESSG分類基準を満たす必要があります。 アモール基準は12項目からなり.どの項目も満たさなくてもよく.各項目に異なる重み付け（スコア1～3）をし.合計スコア6でアモール基準を満たすとされています。 ESSG基準と比較して.アモール基準は.NSAIDsの有効性や遺伝的素因（HLA-B27陽性）など.より多くの項目を考慮しています。 一方.ESSGの基準は.実現可能性という意味では使いやすいと思います。 しかし.両基準とも.SPAの早期.軽症または疑い例で使用した場合.性能が著しく低下し.axSpAと末梢SPAの区別がつかないため.診断ツールとしての使用には限界があることが示唆された。 初期のASでは放射線学的な症状が現れない時期があるため.早期患者を特定し.axSpAと末梢性SPAを区別するための新しい基準の開発が急務となっています。国際脊椎関節炎評価学会（ASAS）の専門家は.axSpAと末梢性SPAの分類基準を作成しました。 ASASは.axSpAのできるだけ多くの側面をカバーするために.臨床症状.家族歴.画像診断.検査など.多様なSPAの典型的な特徴を組み合わせた基準を保証しようとしました。axSpA基準は2009年に発表され.仙腸関節炎の放射線症状の有無にかかわらず.軸索疾患の全領域をカバーしています。 axSpAの基準は.「画像群」と「臨床群」の2つのグループから構成されています。 両群とも.45歳以前に発症した3ヶ月以上の慢性腰痛があることが条件です。 画像診断パネルの基準は.MRIまたは従来のX線写真で仙腸関節炎が確認され.少なくとも1つのSPAの特徴があることが必要でした。 臨床グループの基準では.HLA-B27が陽性で.他に少なくとも2つのSPA関連の特徴があることが必要です。ASAS axSpAの基準では.臨床グループの基準を満たす場合.仙腸関節炎の存在は義務付けられていません。 ASASのaxSpA基準は.Amor基準やESSG基準と比較して.感度は同等だが特異度が向上しており.この基準群は.有病率の高い状況での疾患診断に有用と考えられる。 axSpA基準は.MRIやHLA-B27検査を含む複数のSPA特徴の評価を取り入れており.これは.axSpAの種々の表現型の特定に大きな前進であると言える。 X線学的変化のないaxSpAはASの初期病変か？ 初期のaxSpAの他の徴候や症状は微妙な傾向があり.最初は軽度の非特異的なinsidious back painとして発症します。 axSpAの主な症状は慢性的な背中の痛みですが.患者さんは長期間痛みがない場合もあります。 初期のaxSpAのX線写真は正常で.発症後何年も正常なままであることがあります。 しかし.仙腸関節炎は病気の初期（「放射線学的変化なし期」）にMRIフィルムで確認することができます。 同様に.脊椎の炎症は.構造的な損傷が起こる前にMRIフィルムで確認することができます。 重要なことは.X線学的変化のないaxSpA患者とASが確認された患者の間で.疾患の重症度.疼痛.QOL.治療効果の点で差がないことである。 放射線学的変化のないaxSpA患者を対象に行われたいくつかの研究では.生物学的製剤の良好な有効性が示されています。 早期のaxSpA患者において.生物学的製剤の有効性は.確定したAS患者と同等かそれ以上であった。 axSpA群において.放射線学的変化のないaxSpA患者とASが確認された患者の比率は.腰痛の期間によって異なり.期間が長いほどASの患者数が多いことが示された。 放射線学的変化のないaxSpAにおけるASへの進行率は.罹病期間とも相関しており.2-5年で約10％.5-10年で25-60％となっています。 研究によると.放射線学的変化のないaxSpAにおけるASへの進行の主な危険因子はCRP高値（24％が2年以内にASへ進行）とMRI炎症症状（30-87％が5-10年以内にASへ進行）であるとされています。 (AS)です。 ASとは対照的に.放射線学的変化を伴わないaxSpAは.HLA-B27陽性率が低く（42～75%）.女性の発症率が高い（60% vs 30%）.炎症の程度が軽い.一部の患者ではTNF阻害剤治療への反応が悪い.などの特徴を有しています。 放射線学的変化のないaxSpAは.現在.SPA全体の20～80％を占め.そのうち10～15％はASに進行しなくなると考えられており.放射線学的変化のないaxSpAと早期ASは絶対に一致しない。 放射線学的変化のないaxSpAの早期診断ツール axSpAの主な臨床特徴はIBPですが.患者さんは.axSpAと同じように.axSpAが進行する前に.axSpAが進行している可能性があります。 は.他のリウマチ性疾患.非特異的疼痛症候群.機械的原因によるものと区別する必要がある症状を呈します。 IBPの診断基準はいくつかあるが.いずれも類似しており.日常診療に用いることができる。 IBPはaxSpA患者の70-80%に認められるが.機械的背痛患者の20-25%にも認められる。 IBPだけではaxSpAの診断には不十分で.その存在によりaxSpAの可能性が5%から14-16%に高まるだけである。 HLA-B27検査の特異度と感度は.SpAの他の診断検査と比較して高いが.この検査の性能は.ある集団におけるHLA-B27の陽性率に依存する。AS集団では.患者の75-95％がHLA-B27陽性であるのに対し.未分化で診断のつかないaxSpAではHLA-B27陽性率は42-75％と著しく低い。 HLA-B27陰性はSPAの診断を除外せず.診断の遅れと関連している。 1990年代初頭より.骨盤X線写真に異常がない.あるいは所見が曖昧な.臨床的に早期axSpAが疑われる患者の評価に.SIJおよび脊椎MRIが用いられるようになってきた。 MRIは優れた空間分解能とコントラストを持ち.SPAの疾患過程に関わる骨格および軟組織構造を描出することが可能である。 このような能力を持ち.電離放射線を使用しないため.MRIは.これらの領域の臨床検査で診断が困難な中骨格の炎症の評価に最適な画像検査である。 axSpAの評価には.体液感受性の高い短時間反転回復（STIR）シーケンスと脂肪感受性の高いT1強調スピンエコー（T1SE）シーケンスの2つのMRIが広く用いられており.いずれも炎症に関する情報を補完的に提供することが可能である。 axSpA患者を対象とした系統的研究では.高価な造影剤を用いた増強MRIシーケンスが.SIJおよび脊髄の炎症の評価において従来のSTIRシーケンスより優れていることは明らかにされていない。 STIRおよびT1SEシーケンスは.axSpA初期の活動性・構造性病変を検出できるのに対し.進行した疾患における炎症後の構造変化は放射線画像の限界があるところである。 骨髄水腫は.axSpAにおける活動性炎症を示唆する主要な異常症状と考えられており.STIR MRIスライスにおける信号増強によって特徴付けられ.通常.SIJの軟骨領域に最初に見られるものである。 T1SEシーケンスで明確に示すことができる様々な構造的病変のうち.SIJのびらんはaxSpAの診断に非常に特異的であり.T1SE MRI画像は皮質信号の連続性の崩壊と近傍の骨髄の信号変化に基づいてびらんの存在を同定することができる。 ASASとOMRACTの合同専門家合意声明では.同じSIJレベルに2つの骨髄水腫病変があるか.同じSIJ象限で少なくとも2レベル連続して1つの病変があればaxSpAを示唆すると提案された。その後.データ駆動型の体系的アプローチにより.axSpAの特異度が高い侵食をMRI陽性と定義に含むよう提案された。 結論 MRIなどの新しい画像診断技術の応用により.X線学的症状を伴わないAS症状の同定が可能となったため.axSpAの概念が生まれ.ASAS axSpA分類基準が出現し.SPAの早期診断を容易にしたが.過剰診断を避けるため.この基準の診断性能はSPAを疑う患者の出発コホートでさらに評価される必要がある。 また.ASASのaxSpA分類基準がASの診断の遅れを減らすのに役立つかどうかを確認するために.さらなる研究が必要である。 骨盤X線.MRI.HLA-B27は疾患診断に重要ですが.陰性であってもaxSpAの診断を除外するものではありません。 病気の診断には.リウマチの専門家の意見が重要であることに変わりはありません。