はるか昔.胆汁切断は命を救う唯一の選択肢だった
胆汁切断の論理の歴史的ルーツは.ランゲンブーフ以前の時代にさかのぼる。
診断技術が未熟だったため.胆嚢結石は合併症を引き起こして初めて発見され.その多くは致命的で.死亡率も非常に高いものであった。抗菌薬もなく.二次的な体内環境の悪化に対処する技術や条件もない中で.病気の胆嚢を摘出することが.患者の命を救う唯一の手段であったようだ。
そんな中で.ドイツのランゲンブーフ博士が発明した胆嚢摘出術は.外科学の歴史に残るエポックメイキングなものであった。当時の状況とはいえ.やはり死はつきものだった。しかし.それまでの傍観者的な診療に比べれば.明らかに大きな進歩であった。
その後.医学全般の絶え間ない進歩により.この手術も改良され.その成績も向上し.自然と胆嚢結石治療の「金字塔」となっていったのである。この頃の胆嚢結石治療の論理は単純で.胆嚢から結石が発生し.それが胆嚢を破壊して生命を危険にさらすので.切除するしかなかったのである。
その後.症状のある結石のみ胆嚢を摘出するようになった
その後.技術の進歩により.新しい診断ツール.特に超音波診断によって.患者が胆嚢結石の臨床症状を呈した時点.あるいはそれ以前に医師が結石を発見することができるようになった。
15年間の追跡調査では.胆嚢結石患者のうち症状が出たのはわずか20％で.80％は生涯無症状のままであることがわかった。
したがって.無症状の結石は治療の必要がないという考え方が提唱され.非常に多くの学者に受け入れられている。しかし.症状のある結石に対しては.手術以外の治療法が確立されていないため.依然として胆嚢摘出が提唱されている。
この時の論理は.胆嚢に結石があるから胆嚢を摘出するのではなく.胆嚢が結石を生成する「土壌」だから胆嚢を摘出する.というものであった。これは有名な学者である張宝山教授が指摘した「温故知新」である。
しかし.ある人は言う：切らない.胆嚢は生まれながらにして有用でなければならない！。
胆嚢保存の論理は.まず胆嚢が生まれ.親から受け継いだものであり.それなりの使い道があるはずだということに起因する。これは単なる勘や思い込みではなく.胆嚢の機能の多様性は医学的にも確認されている。
第二に.胆道手術.特に張宝山教授らが発明した新型胆道手術は.手術の安全性.手術の容易性.確実な効果.低い再発率などの長所があり.胆嚢結石の再発は旧型胆道手術による結石除去の不完全さが関係していることも証明されている。
最後に.人類は胆嚢結石形成の認識と予防に無限の可能性を示しているのである。
切るか切らないかは正義.何を選ぶべきか？
胆嚢温存と切開をめぐる論争は長く続き.医師も患者もどうしたらいいか途方に暮れている。
胆嚢温存派の強い武器は.胆嚢を作る「神の意志」や「目的」を強調することであり.最近では.当初報告されていたほど.摘出後に結石が再発しにくいことを示すエビデンスが多く出されている。
もちろん.手術の合併症.手術による大腸がんの確率が少し高くなる.腸の機能障害など.胆嚢摘出のせいにされる「罪」は枚挙に暇がない。
一方.胆嚢切断派は.胆嚢を残すメリットよりも.胆嚢結石の合併症の方がはるかに危険であり.胆嚢摘出は深刻な結果をもたらさない.胆嚢を失っても体が十分に補償してくれる.胆嚢摘出は安全で確実で結石再発の心配もないと考えています。
胆嚢温存治療を試みたが.結石は再発した
私は敬虔な胆嚢温存派で.博士課程では胆嚢結石の非外科的治療法として結石破砕術を併用することを研究していました。当時は1980年代後半で.中国ではまだ胆嚢結石に対する体外衝撃波結石破砕術は始まっていませんでしたが.一般に支持され.勢いを増していました。
しかし.幸いなことに.黄志強.張勝道.朱雪光といった外科分野の先達は.常に学術発展の最前線に立ち.学術発展の動向を正しく把握し.この新しい治療法の潜在的問題点とさらに実証すべき多くの事実を迅速に指摘した。
その際.「結石破砕術の適応を厳格に管理すること」という合理的な提案をした。そうすれば.未熟な治療法の副作用の可能性をやみくもに拡大することなく.学術的な探求が可能になると考えたのです。
このような背景から.私のプロジェクトは実施されました。というのも.結石破砕後に結石が思ったほど簡単に除去されず.結石が減るどころか増えることがあり.総胆管結石の発生が増え.膵炎の発生も増えることが当時はよく言われていたからです。
そこで.結石破砕を利用して結石の溶解を促進できないかと考えた。試験管内実験や動物実験の結果.この考えは十分に裏付けられました。
その後.動物実験を繰り返し.人での「砕石-砕石」治療78例を成功させ.最近.目覚ましい成果をあげています。ところが.その追跡調査の結果.致命的な打撃を受けてしまったのです。わずか半年で約25％の患者に結石が再発し.しかもそのすべてが多発性結石だったのです（私たちが選んだ結石はほとんどが単結石でした）。
一方.経皮的胆道鏡で結石を除去した100名の患者さんの再発率も10％（わずか1年）でした。このことから.胆道温存療法の根本的な欠点である結石の再生について.非常に客観的に知ることができたのです
腹腔鏡の誕生で胆汁切開が当たり前に
1990年代前半になると.雲南省曲靖で中国初の腹腔鏡下胆嚢摘出術が成功し.無力な百人の学者に新しい希望を与えた。
この偉大な時代に追いついた若者たち.特に「結石再生」の失敗に見舞われたばかりの彼らは.当然すぐに迷うことなく中国初の腹腔鏡下胆嚢摘出術の仲間入りを果たしました。
低侵襲な腹腔鏡手術の展望を楽観視していたため.私は1993年末に誰もが楽しみにしていた瑞金病院を離れ.張家港の小さな町の保健所に来て.「胆嚢への道」を歩み始め.本当の「胆嚢虐殺者」となったのである。
この間.胆嚢に石が生える限りは「切るに値する罪」であり.胆嚢を残すということは遅かれ早かれ石の再生が起こるからである。
しかし.そこで疑問が湧いてきた。もはや胆嚢の存在意義はないのだろうか？
胆嚢を切っているうちに.だんだん切りやすくなってきて.胆嚢の形が良くなってきたような気がした。
この胆嚢はまだ機能しているはずだ.もうしばらく保存できないか.と思った。ごく短期間でもいいから。
過去の再発例は.結石の破片の名残ということはないのでしょうか。抜石後に薬物療法を介入させたり.結石ができやすい悪習慣を改めたりすれば.再発が変わったということはないのでしょうか？胆嚢結石の種類によって.再発の確率が違うというのは本当ですか？再発しないもの.時間が経ってから再発するものには.どのような理由があるのでしょうか？
結石形成の謎は人類には解けないのでしょうか？胆嚢結石の原因を研究することに意味はあるのだろうか……などなど。
ランゲンブッフ以前の時代には.胆嚢結石は合併症を起こして初めて発見され.しばしば命にかかわるものであり.病んだ胆嚢を摘出することが患者の命を救う唯一の手段であったようだ。しかし.診断・治療技術の絶え間ない発展により.胆嚢温存と胆嚢切開の議論は激化し.胆石患者を前にして.切るか温存するかは人によって異なる方が良いのかもしれない。
このような理由を踏まえて.私の考え方は進化してきました。私は合理的な胆道温存派であることを認め.最初は慎重に数十件の胆道温存術を行い.最近の成績は非常に満足のいくものでした。
現在では2000例以上行い.10～15年経過しても結果は良好で.胆石の再発確率は普通の人が胆石を作る確率とほぼ同じで.10％程度と言われています。
胆嚢温存の対象となる方は.ぜひ胆嚢に生きるチャンスを与えてあげてください
私は幸運にも.胆嚢摘出術と胆嚢温存の議論と臨床を経験し.自分自身の考え方の変遷も体験してきました。
胆嚢結石の患者さんには.本人の希望を聞き.まず胆嚢を温存する必要があるかどうかを確認する義務があります。そうであれば.胆嚢温存の価値や再発の可能性を判断する材料として.胆嚢の機能状態や結石の性状を客観的な検査で把握すること。
患者に結石摘出のための胆嚢温存の是非を説明する。胆嚢温存の条件を満たせるのであれば.患者の要望を可能な限り満たし.結石の再発を防ぐ方法について指導する。
しかし.胆嚢が機能しなくなった患者.機能がほとんどない患者.結石の再発の可能性が非常に高い患者（多発結石.粘液結石など）.膵炎を起こした患者.胆管結石の疑いがある患者などは外科的切除も選択肢のひとつに入れるべきであろう。もちろん.患者さんの年齢や全身状態.その他の病状も考慮する必要があります。
結論として.「切る」「救う」の判断は.One size does not fit allではなく.「人間らしさ」「個別性」が必要である。
医師は自分の得意な方法を選択すべきですが.治療前に患者さんに事実を説明すべきであり.自分の能力から利用可能な方法を客観的に判断することはできません。私たちは心を広く持ち.あらゆる希望に対応し.一筋の光明を歓迎しなければならない。