[要旨］。
本総説では.末梢動脈疾患（PAD）に対する内腔治療の分野における過去1年間の新たな進展とエビデンスについて検討する。 これらの新しい開発には.ステントの設計.プラーク除去装置のさらなる改良.薬剤コーティングバルーンの開発・適用など.内腔治療のさまざまな新技術が含まれ.特に長区間閉塞性病変に対する内腔治療法の成功率向上を目指しています。 数多くの臨床研究が.様々な治療法の即時および長期的な効果を検証する新しい証拠を提供し続け.臨床業務の重要な参考資料となっていますが.様々な理由により.ほとんどの臨床研究は欠陥があるままです。
この1年.末梢動脈疾患（PAD）の内腔治療の分野では.これまでの急速な進歩が続き.新しい技術やデバイスが開発され.臨床に投入されています。 また.エビデンス・ベースト・メディシンの分野でも.一連の多施設共同無作為化比較臨床試験が実施され.臨床業務や意思決定の指針となる新しい知見が発表され.経験医学からエビデンス・ベースト・メディカルへのパラダイムシフトが推進されるなど.大きな進展がありました。
PADに対する静脈内治療のエビデンス
軽度から中等度の跛行を有するPAD患者を保存的に治療するか.外科的に治療するか.また.どちらの方法が長期的に良い結果をもたらすかという問題は.長い間議論されてきました。 有名なMIMIC31は.この疑問を解決するために計画された国際多施設共同無作為化比較試験です。 本試験の目的は.軽度から中等度の腸骨または大腿N動脈の主病変による跛行を有する患者さんに対して.内腔PTAが保存療法（Supervised Exercise.Best Medical Treatmentなど）と比較して中長期的に良い結果をもたらすかどうかを比較することにあります。 最終結果は2008年に発表され.大腿N動脈病変群では保存的治療群と比較して.24ヶ月後のフォローアップで歩行距離が38％増加（p＝0.04）.主腸骨動脈群では歩行距離が78％増加（p＝0.05）と.腔内PTA群の効果が顕著であることが示されました。 残念ながら.この研究に当初予定されていた340人の被験者のうち.実際に登録されたのは.大腿N動脈群93人.腸骨主脈群34人の計127人に過ぎなかった。 また.15％の被験者が体調不良（例：トレッドミル試験で評価できる心肺機能の低下）により.予定されていた追跡調査ができなかった。 MIMIC3試験の最終的な結論は.PTAの有効性にもかかわらず.その合併症や比較的高い治療費を考えると.軽度から中等度の跛行を有する患者.特に重度の併存疾患を有する患者に対して.内膜治療を積極的に行うことは慎重に検討する必要があるということである。
重症跛行や重症虚血肢（CLI）の患者さんでは.開腹バイパス手術は長期成績は良いが比較的侵襲が大きくリスクが高い.内膜治療は比較的侵襲が少ないが長期成績は比較的悪いというのが現在の一般的な認識です。 しかし.この考えは長い間.説得力のある証拠に支えられていませんでした。 多施設共同無作為化比較試験BASIL（Bypass versus Angioplasty in Severe Ischemia of Leg）は.この論争点を解決するために企画されました。2 この試験は5年半にわたって実施され.452人の被験者が無作為に選ばれ.CLI患者における開腹バイパス手術とPTAの中間および長期転帰が比較されました。 この研究結果は.2008年にも発表されています。 同じく2008年に発表されたこの試験の結果では.開腹手術群とPTA群の間で長期的な四肢温存生存率に有意差はなく（HR 1.07, 95% CI 0.72-1.6 ）.試験デザインから予想される結果と矛盾しているように思われた。 さらに分析すると.BASIL研究は.サンプルサイズが小さい.組み入れ基準（四肢の虚血の程度.動脈病変の重症度）が一貫していない.追跡調査の困難さによるデータの不連続性など.他のRCT研究と同じ欠点に悩まされている。 この研究では.3年まで追跡した被験者が48％.4年まで追跡した被験者が22％に過ぎず.4年時の全生存率は50-60％であり.サンプルサイズが小さいため偏った結果になる可能性があります。 この結果は代表的なものではありません。
薬剤溶出性ステント（薬剤溶出性ステント）
2006年に結論が出されたSIROCCO多施設共同臨床試験3,4では.SFA病変に対する薬剤溶出性ニチノールステントとベアステントを比較した結果.6ヵ月後の開存率はベアステントより薬剤溶出性ステントの方がわずかに高いが.24ヵ月後にはそれぞれ24％と25％と有意差はないとの結果であった。 この結果は.これまでの冠動脈治療のデータと大きく異なり.SFAと冠動脈の解剖学的・生理学的な違いや.ステント薬剤のコーティング濃度の違いなどの要因によるものと思われます。 現在進行中の.上膝動脈病変に対する新しい薬剤溶出性ニッケルチタン合金ステントZilver PTX（COOK）の有効性を評価する非対照臨床試験5では.米国.ドイツ.日本を含む多くの施設から480人が参加する予定であり.合計435人が6ヶ月間追跡され.TLRからの解放率（Free from TLR）は.1.5％（1.5％）と良好な結果となっています。TLRは96％.ステント破損率は1％で.12カ月後の参加者は200人で.TLRからの解放率は88％.ステント破損率は2％でした。
膝下動脈病変に対する薬剤溶出ステントの使用については.Scheinert6,7らが膝下動脈病変に対するCypher（CORDIS）とバルーン拡張型ベアステントを比較した無作為化対照臨床試験の結果を発表している。 対象は病変長3cm以下.ステント1本のみの留置とした。 30例ずつ2群に分け.合計60例.平均追跡期間9.3ヶ月。 累積主要有害事象率は2群それぞれ10％と46.6％.再狭窄率は2群それぞれ1％と53％.TLRは0％と23.3％と薬剤溶出ステントに好ましい結果であった。 また.別の薬剤溶出ステントであるXience V（エベロリムス溶出ステント.ABBOTT）とバルーン拡張型ベアステントMultilink Vision（ABBOTT）の膝下動脈病変における効果を比較する多施設ランダム化比較試験が今年ヨーロッパで開始され.現在進行中である。
膝下動脈用自己拡張型ステント
薬剤溶出性バルーン拡張型ステントは膝下動脈で良好な結果を示していますが.石灰化の激しい蛇行動脈（前脛骨動脈など）や足首付近の圧迫に弱い動脈でステントを使用すると.ステント破損の可能性があるという懸念も残っています。 018ガイドワイヤーシステムと互換性があり.直径2mm程度の細い動脈にも使用でき.4Fシースを通過できる小さなデリバリープロファイルを有しています。 最近発表された臨床研究8,9では.ステント内二方向性再狭窄率（Binary restenosis）が20.9％.術後1年のフォローアップにおける累積四肢温存率が最大95.9％であることが示されています。
ステントグラフト(Stentgraft)
Viabahnは.PTFEグラフトを内張りした自己拡張型のニッケルチタン合金製ステントで.以前はHemobahnとして知られており.現在FDAがSFA病変への使用を承認した唯一のステント血管です。 病気の血管セグメントを完全にカバーすることで.プラークや付属器の血栓を分離し.内膜の過形成を抑え.ステントが全体的に柔軟で破断しにくいという利点があります。 最近発表された臨床研究10では.登録症例の平均病変長は25.6cm.平均ステント血管径は5.7cm.適用ステント血管数は1肢あたり平均2.3本で.術後1年の追跡調査では1期開存率が73.5%.2期開存率が83.9%と膝上人工血管バイパスとほぼ同じであった。 また.SFAにおいてViabahnと自己拡張型ニチノールベアステントを比較したVIBRANT11という世界的な多施設共同RCTが現在進行中である。
薬剤塗布型バロン
冠動脈への応用の成功に続いて.薬剤コーティングバルーンもPAD病変で試みられ.発表されたいくつかの臨床試験12.13の予備結果は満足できるもので.このアプローチが大腿N動脈および膝下動脈における術後再狭窄の発生率を減少させる可能性を示唆しています。 欧州では.CLI患者さんのBTK病変に対する薬剤コーティングバルーンの有効性を検討する多施設共同無作為化比較臨床試験（PICCOLO）が開始されたところです。
エキシマレーザー血管形成術(ELA)
エキシマレーザーは短波長の紫外線パルスを照射して動脈硬化性プラークに浸透し破壊する。熱作用で病巣を除去するのではなく.光化学作用で分子結合構造を破壊するため.血管壁への熱損傷を最小限に抑えられるという利点がある。 また.従来の方法では通過できない慢性閉塞性CTO病変にも使用でき.これはステップバイステップ法とも呼ばれ.レーザープローブが開口ガイドワイヤーに沿って進み.血管内に堆積した病変をレーザーで除去して真のルーメンでの通過を確保する方法です。 しかし.実際にはガイドワイヤーが完全に内腔に入ることは難しく.部分的に内皮の下に入り込んでしまうことも少なくありません。 現在販売されている最大のエキシマレーザーカテーテルは直径2.5mmであるため.レーザー治療後に所望の内腔径を得るためにはバルーン拡張が必要となる場合が多いのですが.このカテーテルは.バルーン拡張を必要としないため.レーザー治療後の内腔径を確保することができます。 近年.制御可能なレーザーシステムTurbo Boosterが登場し.レーザー光の方向を調整できるようになったため.直径4mmから7mmの動脈まで適用範囲が広がりました。 LACI（Laser Assisted Angioplasty for Critical Limb Ischemia）試験は.最近Laird JRらによって発表された14,15多施設共同臨床試験で.エキシマレーザー（Spectranetics.米国）補助血管形成術を127人の被験者で評価したものです。 総計155本の重症虚血肢，1手技あたり平均2.4病変を治療し，6ヵ月後の救肢率93％，6ヵ月後のTLRからの解放率86％，ガイドワイヤーが通過できない慢性閉塞病変に対するStep by step techniqueの技術成功率72％が確認された。 しかし.レーザー単独で治療できるのは全体の4％に過ぎず.大半はバルーンによる拡張と整形が必要です。
アテレクトミーデバイス（プラーク除去装置）
シルバーホークは.方向性を制御したプラーク除去装置としては最もよく使われているものの一つですが.文献を調べると.シングルセンターまたはマルチセンターである可能性が高いようです。 Zellarら16,17は.平均長46mmの鼠径部遠位病変49例.平均径狭窄率89%.閉塞22%.ステント内再狭窄18%.シルバーホークによる治療後のバルーン拡張38%.巻き込みによるステント設置4%の36例のグループを報告している。 さらに38％がSilverhawkによる治療後にバルーン拡張術を受け.4％が巻き込みのためにステント留置を行った。 このグループでは.1年後のフォローアップでは.ステージ1が67％.ステージ2が91％.2年後では.それぞれ60％.80％の開存率であった。 著者らは.シルバーホーク治療は初発病変.非石灰化病変.比較的短い病変に最も効果的であると結論づけた。 多くの文献では.シルバーホークによる遠位塞栓症の発生率は低いと報告されているが.Suriら18は.10例の大腿N動脈病変にシルバーホークと遠位血栓防止装置（フィルターワイヤー）を併用し.各例で直径0.5mmから10mmまでのプラークデブリを捕捉し.異なる所見を示している。 は.遠位塞栓症の発生率が著しく低く見積もられている可能性を示唆している。
クライオバルーン(Cryoplasty)
クライオバルーン技術の原理は.血管形成術のための半径方向の拡張力と組み合わせて.腔内バルーンを介して動脈壁に極低温エネルギーを供給することであり.血栓形成を抑制し血管の後退を防ぐ効果が事前に示されているため.ステントの必要性を回避できます。Das TSら19, 20が発表した多施設臨床研究には.膝下動脈病変に対してクライオバルーンを用いた治療を受けたCLI患者.合計108人が参加し.即手続き成功率（以下.成功率といいます）は.腔内バルーンと血管形成術のための半径方向の拡張力（RADIAR）と合わせて.1.5%でした。 術後180日の経過観察では93％が高位切断を回避し.365日の経過観察では85％が高位切断を回避したが.21％の肢に二次手術が必要であった。
全体として.PADの治療には40年近く内腔法が用いられてきましたが.新しい手技や器具が登場し.さまざまな治療法を評価する臨床研究が相次いでいるにもかかわらず.1つの血行再建術の優劣を裏付ける権威ある証拠はまだ不足しています。 現在のPAD臨床試験デザインのほとんどは.サンプルサイズが小さい.完全なランダム化ができない.臨床評価が一貫していない.商業的利益による干渉など.多くの欠点に悩まされています。
最も一般的な問題は.サンプルサイズが小さすぎたり.フォローアップ情報が連続的でないために.アウトカムの解析に偏りが生じてしまうことです。 PAD患者の大半は多数の併存疾患を抱えているため.自然経過や全体的な予後は悪く.局所的な髄腔内治療では全身状態を根本的に改善できないため.臨床試験の登録やフォローアップの難易度が非常に高くなる可能性があります。 併存疾患が複雑であるため.治療プロトコルの標準化や無作為化が難しく.患者ごとに個別化する必要がある場合が多いのです。 また.病変の重症度や臨床転帰の評価指標の選択に一貫性がないため.研究間の比較可能性が低く.説得力のあるエビデンスを提供することが困難であるという共通の問題がある。 近年.従来の開存率（primary, assisted, secondary patencyを含む）に代わり.TLR (Target lesion revascularization) やBinary Restenosisといった冠動脈研究の評価指標を導入する研究者が出てきている。 しかし.古典的な四肢温存率や生存率が主要評価項目として用いられていることに変わりはない。