鼻や顔の外傷は国内で増加傾向にあり.これは車社会への参入が徐々に進み.交通事故の絶対数が増加していることと関係しています。 また.暴力的な怪我や労働災害も重要な原因です。 鼻の顔面外傷の中には.眼窩篩骨骨折がありますが.この骨折は鼻の顔面の美観に重大な影響を与えるだけでなく.頭蓋骨や脳.眼球などの重要な器官を損傷して重大な傷害を与え.有効な再建手術が適時に行われなければ.将来の生活や仕事に悪影響を与え.QOLを著しく低下させる可能性があります。 本稿では.2008年1月から2011年4月までに外科的治療を行い.満足のいく結果を得た鼻甲介複合骨折40症例を検討し.以下のように報告する。
1.データおよび方法
(1) クリニカルデータ
2008年1月から2011年4月までに，当科および眼科に入院し，当科で手術を行った患者は40名であり，うち31名が男性，9名が女性であった． Markowitz分類では.40例中.III型が2例.II型が29例.I型が9例であった。
(2) 処理方法
a. 手術用切開部
術野では.チタンプレートの設置やチタンネイルの固定を容易にするため.骨折線すべてを完全に露出させる必要があります。 外傷が開腹の場合は.まず元の切開部から手術部位を露出させ.必要に応じて下瞼縁.鼻根部.唇溝部の切開を補足する。 骨折が閉鎖的な場合は.下瞼縁を直接切開し.鼻根部横切開や唇歯肉溝切開で補う。 前頭骨骨折の場合.頭蓋冠状切開を行い.術野を露出させる。
b. 骨折の管理
鼻や眼の機能を回復させるためには.ずれた骨組織を解剖学的に再配置することが不可欠であるため.外科的に再配置することが必要である。 術野は治療すべきすべての骨折線を露出する。外傷後2週間以内の骨折部位は一般に明らかな骨痂皮形成がなく.骨折の切れ目には軟組織がほとんど埋め込まれていないので.骨折の外傷のみをストライカーで解放し.骨組織をタオルクランプや組織鉗子で解剖学的位置に引き込み.骨折していない安定した骨組織にチタンプレートで固定する。2週間以上の骨折は骨折部に厚くて硬い骨痂皮を形成していることが多く.ズレもある。 これが顕著な場合.骨折部位に大量の軟部組織が埋没し.深部の軟部組織にまで密着していることが多い。 この場合.小型骨ノミで骨折線に沿ったかさぶたを軽く削り.埋没した軟部組織をストリッパーや小型プラスチックハサミで清掃し.スカーフクランプで挟んだ後に骨組織を軽く揺らし.徐々に元の解剖学的位置に戻してから固定を行う。 眼窩周囲骨や前頭骨の骨折では.骨組織が硬く.体積が大きいため.2.0プレートを選択します。 鼻の骨の場合.骨組織が軽いため.一般的に1.3枚のプレートを使用します。
c. 鼻と鼻中隔の治療法
鼻甲介の複合骨折は.鼻中隔の骨折を伴うことが多く.鼻腔の換気障害が生じます。 外傷が2週間以内の場合.扁桃腺ストリッパーと鼻腔充填で中隔を正中位置に絞り.押し込むことで鼻骨の解剖学的位置変更を行った後.中隔偏位を固定できることが多い。 中隔偏位が長い場合は.鼻タンポナーデ圧迫固定を伴う粘膜下矯正手術が必要となることもあります。 鼻涙嚢吻合術の場合.鼻側壁の瘻孔開口部周辺の粘膜を保護し.過度の損傷や局所的な粘膜瘢痕形成が予後に影響しないように注意する必要があります。 涙窩から鼻腔に人工チューブを留置する涙液再建術では.鼻腔内へのチューブの長さを観察し.通常.鼻腔側壁の粘膜を2mmほど超えている。 ある症例では.中隔偏位をII期に修正した後.初めて涙道が再開通された。 術後は外鼻をnasal clipで固定し.tumescent spongeで鼻腔を満たした。 鼻クリップは，術後の鼻の腫れや広鼻の変形を効果的に軽減すると同時に，内側上腕靭帯の再位置決め固定を行った患者の局所外方張力を軽減し，術後の回復を促進する効果があった．
d. 目の管理
眼科医と連携し.眼窩底の中隔洞紙板骨折や上顎洞頭頂壁骨折で.眼窩内容物が中隔に埋没したり上顎洞に落下し.陥没眼や複視になる場合は眼窩壁の再建が必要です。 チタンメッシュやメドポール素材が一般的に使用されています。 40例中25例で術前に断裂の原因が判明し，3例は内側駈足靭帯の変位によるもので，再ポジショニングにより正常化，2例は涙道破裂で涙堂を鼻腔内に設置し涙堂再建，5例は骨折による骨組織の変位で鼻涙道圧迫，15例は鼻涙道破裂で鼻涙管吻合で解消された 鼻涙管は15例で破裂しており.手術で解決した。 I 型骨折では.内側上腕靭帯に付着している骨組織を正常な解剖学的位置に戻して固定し.II 型骨折では.内側上腕靭帯に付着している骨組織を解剖学的位置に引き.周囲の骨が不安定なため長いチタンプレートで固定し. III 型骨折では.内側上腕靭帯に 2.0 ナイロンブレード縫合を用いて結紮しました」8 。 「内側靭帯を2.0ナイロン編組縫合で結紮し.正常な位置まで後退させる。 安定した骨組織に穴を開け.そこを縫合するか.解剖学的な位置に固定できる安定した骨組織がない場合は.この部分にかかるチタン製のプレートに固定することができます。
2.実績
鼻顔貌は40例で有意に改善し.鼻づまりの27例では術後換気も正常であった。人工涙管による涙嚢再建術で涙嚢処理した1例を含む25例は.人工涙管が偏位中隔にジャッキングして閉塞したが.II期中隔偏位矯正後にすべて涙孔開存を認めた。 内眼角の変位が大きかった15症例はすべて再ポジショニングに成功し.術後は内眼角が左右対称になった。
3.ディスカッション
鼻甲介複合骨折の患者の中には.CT検査で篩骨と眼窩周囲の骨折が確認できるが.骨組織の変位がなく.鼻骨の崩落だけが変位している患者がおり.このような患者では.従来の閉鎖式鼻骨再置換術が実現可能で.崩落・変位した鼻骨をリセットし.一般により良い結果を得ることができ.より侵襲性のある内固定術を避けることができます。 チタンプレート内固定術は.外傷部位に明らかな感染巣がない患者のみに適しているため.化膿性副鼻腔炎.化膿性涙嚢炎.外傷組織の深刻な汚染などがある患者はチタンプレート内固定術に適しません。
切開部の選択：元の切開部から手術部位に開腹しても.通常は新たな外傷は生じないが.二次切開部の選択は.切開部による新たな外傷の問題を考慮する必要がある。 鼻根部の小切開は.前頭部にチタンプレートを固定しやすくするために行うのが一般的です。 皮膚線と同じ方向の小さな切開で.外傷も少なく.通常後遺症もありません。 瞼縁切開の最大の問題点は瞼の外反の可能性で.外傷により下瞼の皮膚が一部失われ.縫合後にわずかに外反した症例が1例あります。 下まぶたの外反を避けるためには.シャープな分離だけでなく.縫合の技術も重要であると評価しています。 額の冠状切開は.額の皮膚のしびれを引き起こすことがあります。 また.口唇切開では.頬や上唇にしびれが生じる可能性があります。 このようなトラウマの問題は.術前に患者さんとご家族に十分に伝えておく必要があります。
鼻甲介の複合骨折を引き起こす外傷の力はより大きいことが多いので.鼻甲介の複合骨折と診断された患者はすぐに再手術を受けず.1～2日間観察して致命的な頭蓋外傷が存在する可能性を排除する必要があります。 この時間を利用して.眼科医と脳外科医に連絡を取り.骨折による既存の損傷の評価を行うとともに.この手術で対応できる問題と第2段階の処置が必要な問題を患者に伝える。 このグループの症例はすべて外傷後2ヶ月以内であった。 我々の経験では.2ヶ月以上の外傷の場合.解剖学的に変位した骨組織を外科的にリセットすることは難しく.これは骨のかさぶたによる新しい安定化システムの形成が関係していると考えられ.表面は骨ノミで削れるが深部のかさぶたはゆるめられず.無理に後退させると脳や眼の損傷を引き起こすことがあり損失にならないからである。 このため.生後2ヶ月以上の患者さんには.適切な骨切り術を伴う外鼻術を行うことで.対症療法的にしか対応できません。 2ヶ月以内に手術された患者さんでは.内眼角の再配置や涙道の再建など.骨組織の解剖学的な再配置ができないため.手術成績は悪くなります。
我々の臨床経験をまとめると.鼻甲介複合骨折に対するチタンプレート内固定術の適応は.（1）閉鎖複合の成績が悪い.あるいは鼻充填抜去後短期間で骨組織が変位して鼻の外観が再変形する.（2）CT検査で骨折端に軟組織が埋没.あるいは骨片が破片化していて閉鎖整復で解決できない.外傷組織や周囲組織に敗血症病変がないか傷口が深刻ではないこと.が望ましいと思われます。 (2) 骨折が閉鎖的整復術で消失せず.外傷組織又は周辺組織が敗血症でない場合.又は創傷が重大な汚染を受けていない場合で.外傷から手術までの間隔が2ヶ月以内である場合。