肺血栓塞栓症を合併した左心疾患をどのように診断するか？
中国医学科学院附属阜外心血管病院肺血管病センター
熊長明
高血圧，冠動脈疾患，心筋症，心不全を伴う弁膜症などの左心疾患は，活動後に胸の圧迫感や息切れを呈し，肺血栓塞栓症（pulmonary embolism）の症状と類似していることがある。本論文では，2つの症例を組み合わせて，肺塞栓症の診断の向上と左心疾患合併肺塞栓症の過小診断の減少を目的に，左心疾患合併肺塞栓症の臨床的特徴について考察する。北京市福娃病院循環器内科 匈昌明氏
症例1は67歳の男性で.8年前から胸部圧迫感のエピソードがあり.糖尿病と高血圧の既往があるため.入院した。入院後.冠動脈造影が行われ.冠動脈の3枝に病変があることが示唆された。その後，冠動脈バイパス移植術を施行した．術後1週間で発熱が始まり.体温は37.5℃から38.5℃に変動している。身体所見。血圧：110/70mmHg.左下肺呼吸音は弱く.dry and wet raleは聴取されず.HR 86 beats/min.リズミカル.各弁聴診部に雑音は聴取されず.両下肢に浮腫はない。臨床検査。動脈血ガス分析：pH7.50.PO2 59.7mmHg.PCO2 29.8mmHg.HCO3- 23.2mmol/L. D-ダイマー10.29μg/ml。胸部X線：両肺に重質感.左心室が大きく.両側少量の胸水貯留。心電図：洞調律.ST-T変化。心エコー：左房35mm.左室拡張末期経53mm.右房心室は大きくなく.左室駆出率58％.下後壁運動は比較的弱く.その他の心室壁運動は正常.各弁形態.構造.開閉運動には明らかな異常は認められませんでした。まず考慮したのは.術後心不全があり.冠動脈拡張と利尿による治療を行っても症状が著しく軽減されないことであった。著しい低酸素血症.著明なDダイマーの上昇.手術と安静の既往と合わせて.肺塞栓症が強く疑われ.肺血管拡張CT検査を行い.両肺の多発性肺塞栓と両側の胸水が示唆されました。
症例2.59歳男性.2年前から活動後の胸部圧迫感.息切れ.1ヶ月前から右下肢浮腫を認め.入院した。2年前に活動後の息切れと脱力感から心エコーで拡張型心筋症と診断され.対症療法により症状は改善した。右下肢の浮腫は著明に治まらなかった。入院後の検査で 血圧：120/85mmHg.両肺の呼吸音は明瞭.dry and wet raleなし.HR70拍/分.リズミカル.先端部にグレード2の収縮期雑音を聴取.右下肢の浮腫み。動脈血ガス分析：pH7.45.PO2 88.3 mmHg.PCO2 40.3 mmHg.HCO3- 27.5 mmol/L。D-ダイマー3.59μg/ml。胸部X線：両肺に重質感.心臓肥大.心胸郭比0.7。心電図：心房細動.ST-T変化。心エコー：左心房50mm.左心室80mm拡張末期心室内経.右心室37mm.左心室駆出率30%.左心室を中心とした全心拡大.壁厚正常.収縮期振幅びまん性低下.推定肺動脈高収縮期圧50mmHg.僧帽弁輪拡大.弁閉鎖不全.三尖弁逆流を認めた。入院後.心不全増悪の治療を行っても症状が大きく改善せず.右下肢の浮腫のみであったことを考慮し.まず右下肢深部静脈血栓症が疑われた。直ちに拡張型心筋症に基づき低分子ヘパリンとワルファリンによる抗凝固療法を行い.1週間後に症状は消失し.右下肢浮腫も有意に治まった。
考察
肺塞栓症を伴う左心疾患で起こる胸の圧迫感や息切れなどの症状は.一般に左心疾患そのものの問題としてまず考えられ.肺塞栓症の発生を考慮することはほとんどない。最初の患者は.冠動脈バイパス移植術後に胸部圧迫感.息切れ.間欠的な発熱を呈した高齢男性である。臨床医はまずこの患者の術後心不全と感染症を考えたが.術後の心エコー検査では心臓の収縮機能は基本的に正常であり.拡張不全なのだろうか？後者であったとしても.利尿剤治療ですぐに症状が改善するはずだが.冠動脈拡張術と利尿剤治療を行っても症状は緩和されなかった。すぐに動脈血ガスとDダイマーを調べたところ.著しい低酸素血症とDダイマー値の上昇が示唆された。患者の手術歴.外来歴と合わせて肺塞栓症が強く疑われ.その後肺血管拡張CT検査で複数の肺塞栓症が確認された。その後の抗凝固療法により症状は著明に改善し.体温も正常に戻ったことから.術後の断続的な低体温は血栓再吸収熱であったと思われます。2人目の患者さんは拡張型心筋症の患者さんでした。胸部圧迫感.息切れ.下肢浮腫があれば左心疾患の増悪と考えがちですが.医師が見落としていた問題は.一般的に心不全の増悪は両側の下肢浮腫として現れますが.この患者さんは片側の下肢浮腫で.心機能低下ではうまく説明できないことでした。片側下肢浮腫は下肢深部静脈血栓症がまず考えられる。この患者のDダイマーは著しく上昇しており.心エコー図では肺高血圧症が示唆され.臨床的には肺塞栓症を強く疑うべきものであった。この患者さんは.拡張型心筋症の治療に基づく抗凝固療法で大きな成果を上げました。
以上の2例の解析と合わせて.筆者は肺塞栓症を合併した左心疾患は以下のような特徴を有すると考えている。1. 左心疾患に心不全を伴う場合や術後は寝たきりで活動性が低下し.静脈血栓症ができやすい。2. 左心疾患に肺塞栓症を合併した場合の臨床症状は.左心疾患そのものの増悪と区別がつきにくい。3. 左心室が優位である。そのため.心電図ではS1QIIITIII型.QRS電気軸右偏位.右脚束枝伝導ブロックなど.右心拡張や右心負荷悪化の特徴的な症状はほとんど認められない。4. 肺塞栓症に左心疾患が合併している場合.心エコー図はやはり左心疾患の症状が主であり.右心系の症状は明らかでない。このような特徴が.左心疾患を合併した肺塞栓症が見逃されやすい主な理由でもあります。私は.臨床医が以下の点に注意を払えば.左心疾患と合併した肺塞栓症の過小診断を減らすことができると考えています。1. Dダイマーはフィブリンが架橋された産物である。心筋梗塞.脳梗塞.肺塞栓症.静脈血栓症.手術.腫瘍.びまん性血管内凝固.感染症.組織壊死など.体内で血栓や線溶活性が活性化している限り.Dダイマーは上昇する。Dダイマーの急性肺塞栓症診断に対する感度は92％～98％と高い一方.特異度は40％～43％に過ぎないため.急性肺塞栓症の除外診断としての価値が高く.その含有量が500μg/L以下であれば.急性肺塞栓症を基本的に除外することができる。5. 5.深部静脈血栓症（DVT）診断の意識を高める 医師は下肢静脈疾患患者の診察と検査を怠らず.DVTの感受性因子.静脈血栓症の既往.下肢の痛みと腫れの症状などを慎重に尋ね.下肢の皮膚の色.下肢周囲.表面静脈瘤などをチェックする必要があります。6. 左心疾患患者のうち.少数の患者の心電図および/または心エコー図上の症状は.左心疾患そのものでは説明できない。