重症の腱板損傷で外科的治療が必要な患者さん。 手術前に医師から.腱板を修復して腱を固定するためのアンカー7.8個など.手術に必要な予備材料のリストが渡されたが.これだけでも6.7万円はかかるという。 患者さんは.「腱板修復術にアンカーを使う必要があるのだろうか？ ここから腱板修復術の進化が始まるのです。 かつて腱板修復術といえば.上腕骨頭の大結節に骨トンネルを作り.そこに縫合糸を通し.破裂して引っ込んだ腱板を上腕骨頭の大結節に引き戻す関節切開術が古典的な方法であった。 これは.アンカー（もちろん.材料の品質やデザインの面であまり信頼できるものではありません）を使用せず.腱板の再配置と固定に縫合糸のみを使用したものです。 この修復方法は.骨貫通型縫合修復と呼ばれています。 20～30年前.腱板修復術は切開手術から関節鏡視下手術へと移行していきました。 この手術は関節鏡視下手術と呼ばれ.一部は関節鏡の技術を使った低侵襲な手術が行われましたが.最終的には小さな切開創（ミニオープン）で手術が行われるようになったのです。 関節鏡の技術が成熟してきた時期でした。 腱板修復術については.まずワイヤーアンカーステープルを使用することが考えられ.それが不可能な場合は.最終的に骨貫通縫合糸で修復することが頼みの綱となります。 この20年.関節鏡下腱板修復術用器具の開発と成熟.関節鏡下手術技術の成熟により.腱板修復術はミニオープンの段階から完全な関節鏡下修復に移行しています。 現在.標準的な関節鏡視下腱板修復術は.ワイヤー固定式の修復術です。ワイヤー固定式の釘を上腕骨の大結節に設置し.釘のワイヤーを切れた腱板に通し.腱板を上腕骨の大結節に引き込んで固定する方法です。 図2 ワイヤーアンカーによる腱板単列修復術 ワイヤーアンカーによる腱板修復術の方法も変化している。 それ以前の修復は.1列のアンカーで腱板を引き戻す.単列修復と呼ばれるものでした。 腱板は上腕骨頭まで引き戻されたものの.上腕骨頭との接触面積は.かつて腱板を骨を介して関節穿刺で修復したときほど大きくなく.結局.腱板の治癒は損なわれてしまいました。 近年.ワイヤーアンカーで腱板を修復する新しい技術として.ボーン・スルー・テクニックというものが出てきています。 アンカーステープルの内側の列は腱板をできるだけ内側に通して腱板の位置を変え.アンカーステープルの外側の列は内側の列のアンカーステープルの縫合糸を腱板と一緒に押し下げ.腱板と上腕骨大結節の間の接触面積を増やすために使用されます。 腱板のバイオメカニクスと修復の臨床結果の観点から.ボーン・スルー・テクニックは単列アンカー釘修復法よりも大きな利点があります。 上記の患者さんの場合.アンカーの数が多いので.二列骨様の腱板修復術を想定して使用したはずです。 図3 骨類似技術による腱板修復術 ワイヤーアンカーの存在により.従来の腱板修復術を関節鏡下で行うことができ.低侵襲な関節鏡視下手術の目標を達成することができます。 しかし.腱板修復術にアンカー釘を使用することには.ある種の問題があります。 最大の問題は.骨粗鬆症の患者さんの場合.アンカーネイルが骨から抜けやすくなり.修復がうまくいかなくなることです。 腱板損傷の多くは.すでに全身の骨粗鬆症とそれに伴う肩関節の局所的な骨密度の低下が見られる中高年の患者さんに起こります。 さらに.腱板完全断裂後.修復が間に合わなければ.廃用性骨萎縮と呼ばれる肩関節の局所的な骨粗鬆症が増加することを示す研究もあります。 この状態は.外科的治療を遅らせたがる国内の患者さんに多く見られます。 肩の骨密度が低下し.衰えた骨の萎縮と相まって.腱板修復はより困難なものとなっています。 肩関節の骨粗しょう症については.医師が回避するための方法がいくつかあります。 例えば.アンカーを埋め込む際に骨密度の高い部位を選択する.より大きなアンカーを使用する.抜去抵抗の高い特殊なデザインのアンカーを使用する.などが挙げられます。 しかし.重度の骨粗鬆症の場合.いずれの方法でもアンカーが抜けるのを防ぐことができない場合があります。 肩の骨粗鬆症の患者さんでは.ワイヤーアンカーによる修復は信頼性が低いため.骨貫通型の縫合修復に戻す学者もいます。 もちろん.かつての関節切開術ではなく.現在の骨切り修復術は関節鏡視下手術で行われます。 関節鏡視下手術による縫合修復は.ワイヤーを用いたアンカー修復よりも複雑で時間がかかる。 ワイヤーアンカーを用いた関節鏡視下骨切り術のような修復術を90分以内に行うことができる熟練したスポーツ医学や関節鏡視下手術の医師は.真の骨切り縫合修復を関節鏡で行うのに通常2時間かかると言われています。 著しい骨粗鬆症のない患者さんには.従来のワイヤーアンカーネイルのような骨貫通型修復術をお勧めします。 この手順では.数万円の材料費がかかるにもかかわらず.時間を短縮することができます。 肩関節鏡は全身麻酔で血圧を限界まで下げて行うため（術中術野出血を抑えるため）.手術時間が30分延びると脳虚血のリスクも30分延びることになります。 しかし.骨粗鬆症が著しい患者さんでは.硬性アンカーによる修復では確実に手術が失敗に終わるため.より複雑な手術である関節鏡下骨切り術を行う価値があります。 極度の骨粗鬆症の患者さんでは.骨切り縫合による修復でも信頼できない場合があります。肩の骨が非常に緩んでいるため.縫合すると緩んだ骨を切り裂いてずれてしまうのです。 そこで.Fix-to-suture Base repairと呼ばれる.骨を貫通する特殊な修復技術が必要となります。 縫合糸を大結節や大結節の外側に結ぶのではなく.遠位で信頼できる縫合糸基部に結ぶことで.緩んだ骨で縫合糸が切れるのを避けることができるのです。 図4 腱板のFix-to-Suture Base修復術 Fix-to-Suture Base修復術は.初期には重度の骨粗鬆症により腱板修復が失敗した患者の治療に用いられ.現在は骨粗鬆症を有する患者の腱板損傷に対する積極的治療の第一選択として使用されています。 まず.術前にX線.CT.MRIで腱板の骨粗鬆症の程度や局所的な空洞（骨嚢胞）の有無を調べ.術中には穿刺コーンを使って釘を打つ予定の部位の骨の密度を調べ.骨が柔らかすぎることが判明したらFix-to-Suture Base法を使用することにしています。 では.腱板修復術ではアンカーネイルを使わなければならないのでしょうか？ 答えは.重度の肩の骨粗鬆症がない場合は.時間を節約するためにアンカー釘打ちが望ましい。重度の肩の骨粗鬆症がある場合は.アンカー釘打ちは禁忌で.関節鏡による骨貫通修復.あるいはFix-to-Suture Base修復テクニックが必要である。