概要：目的 垂直不安定な骨盤骨折の治療において，内固定と外固定の併用の有効性を検討する． 方法 15名の患者に対し.仙腸関節の経皮的中空ネジ固定術と外固定装具固定術を併用した。 Matta imaging score：10例でexcellent.5例でmoderate。 Matta imaging score：10例でexcellent.5例でmoderate。 結論 垂直不安定な骨盤骨折に対して経皮的中空ネジ固定と外固定装具の併用は，低侵襲で骨盤の安定性回復に即効性がある．
キーワード：骨盤骨折.低侵襲.仙腸関節ネジ.外固定装具
不安定な骨盤骨折に対する経皮的内固定と外固定の併用による外科的治療 呉暁山.邵松.劉星国（安徽医科大学陸安医院整形外科Ⅲ室.〒237000 安徽省陸安市楠町1-1-1）
方法 2005年5月から2011年8月までに.垂直不安定な骨盤骨折の患者15例に対し.仙腸関節の低侵襲経皮的中空ネジ固定と外部固定を併用した。 結果 全例術後3-32ヶ月経過し.Mattaスケールによる評価では.整復成績は10例で優.5例で良と判定された。キーワード：骨盤骨折，低侵襲，仙骨ネジ，外固定術 垂直方向に不安定な骨盤骨折の管理では.最も重症なタイプの骨盤骨折に低侵襲な内固定術を組み合わせることで.安定した骨盤を再建することができます。 2005年5月から2011年8月までに.当科で垂直方向の不安定な骨盤骨折15例を仙腸関節の経皮的中空ネジ固定と外固定用ステントを併用して固定し.以下のように良好な臨床結果を得ている。 1.材料と方法 1.1 症例データ このグループの15名（男性9名.女性6名.年齢32-58歳）は.8月に経皮的内反骨折の治療を受けた。 複合外傷：初期外傷性ショック10例.頭蓋脳損傷4例（くも膜下出血2例.脳挫傷1例.硬膜外浸出1例）.多発性肋骨骨折と肺挫傷を伴う血気胸3例.閉腹損傷2例（脾臓破裂1例.腹膜下出血1例）.脊椎圧迫骨折2例.手足の骨折転位8例。 骨折はTileによって分類され，C1タイプ8例，C2タイプ2例，C3タイプ5例であった。 前環状損傷は主に恥骨結合の分離6例.恥骨結合の絞扼2例.上下恥骨枝の複骨折5例.タイル骨折2例.後環状損傷は仙腸関節脱臼骨折4例.仙骨骨折11例.うち5例が寛骨臼粉砕骨折であった。 負傷から手術までの期間は7〜10日であった。 1.2 術前準備 急速な輸液投与.輸血の積極的準備.カテーテル留置.必要なら診断的開腹や閉胸ドレナージ.ショック補正後の画像診断。 骨盤骨折の種類を決定するために.骨盤と腰椎の前後・左右のX線写真.CTスキャン.3D再構成をルーチンに撮影します。 患肢は体重の1/6～1/4の重さで大腿骨顆上牽引を通常7～9日間行い.画像検査で上下変位が完全または基本的に再置換されたことを確認してから手術が施行された。 ペルビックポケットと適切なドレーピング。 1.3 手続き 気管挿管による全身麻酔下。 患側下肢を牽引して伏臥位とし.固定前にCアームを正確に位置決めし.術中透視位置決めを行った。 骨盤後輪は術前に位置を変えて固定し.次に前輪を固定するように設計されています。 後上腸骨棘の下2～3cmの箇所を1～2cmの小切開し.腸骨に達するように鈍的分離を行い.透視下で針の位置を決め.ガイド針は骨盤の後面から前面.標準側面.入口.出口位置まで30°～45°で挿入.入口位置は前傾角で透視し.脊柱管を避けて出口位置は前傾角で透視し.入口位置は側傾角で透視して脊柱管を避けて挿入する。 仙骨神経孔を避けるために上方に角度をつけ.スクリューの長さを把握するために標準的な側面透視を行いました。 十分な位置決めができた後.直径7.3mmの中空ネジをガイドピンの方向にゆっくりとねじ込みますが.剥離がひどい場合は2本目のネジを入れることもあります。 内固定後.Cアーム装置で透視しながら骨折の変形を修正する。 恥骨結合の骨折や上下恥骨枝の骨折は.外固定装具で残存骨盤変位を修復し.寛骨臼骨折のC3患者は内固定で治療している。 1.4 術後管理 抗生物質を1週間予防的に塗布する。 術後1日目から能動的または受動的な機能訓練を行い.1週間後に座位または半座位で.寛骨臼骨折の場合を除き.概ね術後2～4週で車椅子での移動が可能となり.6～8週で体重を支える松葉杖なしでベッド上での移動ができ.徐々に完全体重負荷に移行し12～14週で松葉杖を放棄します。 1.5 フォローアップ評価 Matta基準[2]に従った画像評価.骨盤X線写真の3姿勢（前後.入口.出口）での最大骨折変位距離により.4mm以下は優.5～10mmは良.10～20mmは中.20mm超は不良とする；痛み.仕事.座位.性生活.立位の5側面でそれぞれMajeed機能スコアリングシステム［3］を用いて評価する。 85-100をExcellent.70-84をGood.55-69をModerate.55未満をPoorとしてスコア化した。 2.実績 全15例で3〜32ヶ月のフォローアップを行った。 画像診断スコア：10例で優.5例で中.全例で治癒を達成。 機能スコア：優 9 例.良 5 例.可 1 例。 4例は6ヵ月後も痛みがあったが.程度は軽度から中等度であり.残りは受傷前の仕事ができるようになった。1例は右下肢神経痛が残存していたが.保存的治療により術後2ヵ月で消失した。 スクリューの緩みや破断は生じなかった。 性生活の質の評価：ほとんどの患者さんが「ほとんど影響がない」と回答しています。 典型的なケースを図1に示す。 図1 Tile C2型の垂直不安定骨盤骨折の患者（女性.45歳）。 A術前オルソパントモグラム.B術後オルソパントモグラム：骨盤輪の完全性の回復と垂直変位の矯正を示す。 3.ディスカッション 3.1 骨盤後輪の経皮的仙腸関節ネジ固定の重要性。 C型骨盤骨折に推奨される標準的な治療手順は.早期の整復.出血や腹部および骨盤内臓器のさらなる損傷を抑えるために骨盤を固定する骨盤外固定術などです。 骨盤の垂直変位を矯正するための早期の高重量牽引。 可能な限り骨盤の前リングと後リングの安定性を回復するための内固定を行う。 骨盤の前リングと後リングの不安定な骨折では.後リングの安定性が重要なので.原則的に後リングを先に固定する必要があります。 後輪固定には様々な方法が一般的に用いられており.例えば.仙骨ロッドによる内固定.前仙腸関節プレートによる内固定.脊髄弓爪ロッドシステムによる内固定［4.7］.経皮または切開による仙腸関節ネジ固定がある。 前方プレート固定は.腹膜外アクセスで腸骨稜切開し.直視下で仙腸関節を再ポジショニングするが.侵襲が大きく.固定結果は後方アプローチによる仙腸関節ネジと大差はない[5]。 骨盤の前リングと後リングに損傷を受けた患者において.仙骨ロッド固定のみを使用すると.回転に対する抵抗力が弱いことが生体力学的試験で示されている[6]。 腰椎アーチを介した腰仙骨後方支持固定の技術は.徐々に腸腰筋固定モードへと発展し.現在ではこの脊椎骨盤内固定コンセプトは一部の術者に肯定的に受け入れられています。 この2面支持固定は骨盤後輪の異常応力を均衡させ.ある程度の再ポジショニングと固定の2役を果たすことができますが.その欠点は術中の露出度が大きく.後腸骨棘に位置するスクリューは 尾部はしばしば過剰に突出し.仙骨部を圧迫して皮膚褥瘡を形成する [7]。 仙腸関節ネジ法は.良好な生体力学的効果.小切開.低出血.外科的外傷や感染症のリスクが比較的低いことが特徴です。 画像診断技術を駆使した経皮的仙腸関節ネジ固定術は.手術による外傷や感染のリスクを最小限に抑えることができます。 3.2 経皮的仙腸関節ネジ固定術の安全管理。 経皮的仙腸関節ネジ固定術は.骨盤領域の特異な解剖学的構造.仙骨のばらつきの大きさ.術者のばらつき.術中画像の限界などから.非常にリスクの高い術式であり.様々な手術合併症が常に報告されています。 骨折や脱臼の閉鎖整復を成功させることが.安全なスクリュー設置の前提になると考えています。 一般に.閉じた状態での牽引による再ポジショニングは.受傷後5日以内であれば可能性が高く.1週間を超えると困難になると言われています。 解剖学的に位置が変えられない患者.特に前仙骨孔を経由する仙骨骨折では.数ミリのズレでスクリューが骨に刺さる危険性が大きく高まります。 当院の患者群では，入院後7〜9日のルーチンの大腿骨顆上牽引で，ほとんどの関節脱臼（骨折）が完全整復または基本整復された． ただ1例，仙腸関節の分離，半月板の大きな縦変位，後仙腸靭帯の損傷があり，術前の下肢重錘牽引では変位が完全整復せず，小切開で満足な整復後に経皮内固定術となり，手術適応の拡大が図られた． 経皮的スクリュー術は難しいので.術者は仙腸関節.仙骨およびその周辺構造の解剖学的構造に精通している必要があります。 腰椎と仙腸関節の手前にはL4神経の腰仙骨幹分岐があり.L5神経根と腰仙骨幹は仙骨翼の表面近くを走行するため.ダメージを受けやすいのです。 しかし.仙骨上部の異常な形態は安全なスクリューの設置を困難にし.最大40％の患者に解剖学的変形があるため.術者は骨盤のX線写真やCTプレーン画像.3D再構成画像などの術前X線写真に注意を払わなければならない。 同時に.仙腸関節スクリュー術では.良好な画像誘導が不可欠であり.術前に患者とCアーム装置を正確に位置決めし.術中に骨盤の直交位.標準側位.骨盤入口位.骨盤出口位の透視検査を実施する必要があります。 骨盤内進入位では.スクリューは仙腸関節の前縁と後縁の間に位置し.スクリューが仙骨翼の前方に入るかどうかを最も確認しやすい場所であるべきです。骨盤内退出位では.スクリューは第1仙骨孔の上のS1椎体の下で.誤ってS1孔に入るかどうかを最も容易に確認できるところ. 骨盤外側ではスクリューは仙管より前方のS1椎体の中で.誤ってS1椎体の前に入るかどうかを最も容易に確認できる場所.であれば.骨盤の外側は 骨盤位では.スクリューの頭部は仙骨の中心に位置することが望ましく.反対側には入れません。 仙腸関節のスクリューの入れ方は.S1シングルスクリュー.S2シングルスクリュー.S1ダブルスクリュー.S12パラレルダブルスクリューの4種類です。 S2ペディクルブロックはS1に比べて幅が狭く.安全に設置することが難しいため.ほとんどの術者がS1のスクリューを設置することに慣れています[8]。 しかし.Georgら[9]は.S2スクリューの設置は神経損傷のリスクを高めず.したがって二次手術の必要性も高くないと結論付け.術中のCアームX線の正確な位置決めがより重要であると考えている。 安定した経皮的仙腸関節ネジ固定術を行うために設置すべきネジの本数については.まだ議論の余地があります。 バイオメカニクス的研究によると.前リングが固定されていない場合.後リングの2本のスクリューは1本のスクリューより有意に強く.前リングの安定化後は.後リングの1本と2本のスクリューの固定強度に有意差はない[10]。 スクリューが1本の場合は腰仙神経根を損傷するリスクがありますが.2本の場合はより高いリスクがあります。 このうち4例はダブルS1スクリューで留置され.1例は術後に患側下肢の神経痛が発生し.スクリュー留置による損傷と考えられたが.残りの1例はシングルS1スクリューで.医学的な神経損傷は発生しなかった。 3.3 一期的なリポジショニング手術における前方・後方複合アプローチの必要性 体外式固定装具の装着は簡単で.早期に骨折の位置を変えて固定し.安定した血行動態を回復させ.骨盤損傷の早期救済に最適な選択となります。 しかし.Tile C骨折では.骨盤前輪の固定だけでは後輪の安定性は保てず.後輪の固定だけでは前輪は安定しません[11]。 経皮的仙腸関節ネジ固定術と組み合わせた外固定器は.主に垂直方向に不安定な骨盤骨折の治療に使用されます。この中には.前環状の損傷を組み合わせたものも含まれます。（i）骨盤の不安定さをもたらす仙腸関節の損傷.脱臼.明確な仙腸靭帯損傷.（ii）変位傾向のある縦断する仙骨骨折.および二次的に起こる可能性がある仙骨神経損傷.（iii）仙骨複合体の両側損傷。 このグループの患者は全員.前方および後方の1ステージリポジショニングの組み合わせで固定され.良好な生体安定性.確実な固定.迅速な術後回復を示し.ネイルの破損やネジの緩みは皆無であった。 手術後早い段階で体重を支える（座る）ことができるようになり.6～8週間後には二重松葉杖の助けを借りてベッドから移動することができます。 しかし.経皮的仙腸関節ネジ固定術を併用する体外固定フレームには.（i）手術中に患者を寝返らせる必要があり.前方-後方の複合治療となること.（ii）経皮的釘打ちは仙腸関節複合体の解剖学的位置変更をうまく行う必要があり.術前の下肢骨牽引で仙腸関節の満足な再位置調整が難しい場合.打ち込んだ仙腸ネジが誤って仙骨管に入ったり仙椎に食い込んで神経・血管損傷を引き起こすこと.（iii）大きな骨欠損や切断した仙骨骨折で.仙椎に挫傷を与えない場合は.仙椎の挫滅が起こりうることなどの制約があります。 仙骨の発達に異常のある患者への使用に適しており.仙骨の発達に異常のある患者への使用には注意が必要である。 結論として，複雑な骨盤骨折に対する前リング固定と組み合わせた仙腸関節ネジの経皮的閉鎖貫通は，出血が少なく，回復が早い低侵襲な手術である． 参考 (1) Davarinos N, Ellanti P, Morris S, et al.骨盤・臼蓋外傷の疫学 in Japan ダブリンの三次病院：10年間の経験[J]。Ir J Med Sci, 2012, 181(2):243-246. 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