医原性胆管損傷は.胆道外科手術でよくみられる手術合併症であり.対処を誤ると.複数回の外科的修復が必要となり.患者.その家族.医師.病院にとって致命的な結果をもたらすことがある [1] 。 腹腔鏡下胆嚢摘出術の普及に伴い.医学的に誘発された右後肝胆管損傷の発生率は増加傾向にある。 1990年5月から2008年5月までに当院に入院した内科的原因による右後肝胆管損傷症例は35例であり.積極的な治療により全例治癒した。
1.臨床データ：
35例中.当院入院患者15例.外来紹介患者20例.男性14例.女性21例.年齢は20～65歳（41.5±6.5歳）であった。 術前診断は.結石性胆嚢炎28例.胆嚢結石を伴う結石性胆嚢炎4例.胆嚢ポリープ3例であった。 術式：腹腔鏡下胆嚢摘出術25例.開腹胆嚢摘出術6例.開腹胆嚢摘出術＋胆嚢切開術4例。
8例の術中所見では.主に胆汁漏出と胆汁うっ滞性腹膜炎の術後臨床症状がみられた。このグループの術後所見27例では.胆汁漏出がみられ.その量は術後1～15日に検出され.600～5,000mlであった。15例では.腹痛.腹筋の緊張.腹部の痛みなど.胆汁うっ滞性腹膜炎のより典型的な症状がみられた。 その他の12名は主に腹部膨満感を示し.腹痛や腹部筋緊張などは明らかでなかったが.腹部膨満感は徐々に増悪した。腹腔内の液貯留は.超音波検査.CTなどの画像検査で27名に認められた。 傷害の原因により.このグループの右後肝胆管損傷は3つのカテゴリーに分類された。すなわち.カテゴリーI：右後肝胆管穿刺創または裂傷6例.カテゴリーII：熱損傷（電気メス損傷）15例.カテゴリーIII：結紮切断損傷14例であった（図1）。
図1 右後肝胆管損傷の分類
分類Ⅰ：右後肝胆管の穿刺創または裂傷 分類Ⅱ：熱損傷（電気焼灼損傷） 分類Ⅲ：結紮切断損傷
2.結果：
このうち分類Ⅰは6例で.2例は術中に発見され.うち1例はドレナージを補助せず.一般的な丸針と絹糸で局所のみを修復した。 術後10日目に腹腔内に2000mlの胆汁が貯留する胆汁漏をきたした症例は.12ゲージのT字管で肝右後葉の胆管を支持し.0/5の非破壊糸で胆管を修復することで治癒した。 別の症例では.術中に0/5非侵襲糸と尿管カテーテルで肝右後葉の胆管を支持し修復し治癒した。術後4例では.術後1日目.2日目.3日目.5日目に胆汁漏出が認められ.腹腔内に600～3000mlの胆汁が貯留していたため.大量の生理食塩水.3％過酸化水素水.1：10希釈ヨード液で腹腔内を洗浄し.術後の腹腔内感染の発生を抑制した。
腹腔内を生理食塩水.3％過酸化水素水.1：10希釈ヨード液で洗浄し.術後の腹腔内感染の発生を抑制した。
組織浮腫を軽減するため.50％ブドウ糖液を含む生理食塩水パッドを用いて右肝下腔に湿布を行った。 肝右後葉に胆管損傷を発見した後.総胆管を開通し.総胆管から腕を横切って損傷部から離れた位置まで尿管カテーテルまたは12ゲージTチューブを肝右後葉に挿入し.損傷部の胆管を0/5以上の細い血管縫合糸を用いて断続縫合で閉鎖し.水を注入して漏れがないことを確認した後.大きなメッシュ膜または医療用生体接着剤で覆った。 胆管は注水試験で漏れがないことを確認した後.大型メッシュ膜または医療用バイオ接着剤で覆い.ドレナージ用のチューブを肝下裂に留置し.術後9ヵ月から1年間胆管を支持した。 これら4例は上記治療により術後の回復は良好であった。
このグループでは.15例のclass II損傷は術中に発見されず.術後に全例に胆汁漏出が認められた。 術後5～15日目に再検査したところ.肝右後葉の胆管はすべて胆管熱傷点で穿孔していた。 上記の方法で胆汁性腹膜炎を治療した後.胆管熱傷部の不活化組織を摘出した。 10例では.肝右後葉の胆管が管径の1/2以上と大きく損傷しており.直接縫合では後期に胆管狭窄を起こしやすいため.肝右後葉の胆管を傍肝管末端側に吻合し.吻合ポートを内蔵してドレナージ用チューブを支持し.術後の回復も順調であった。
2例では.肝円形靭帯を用いて右後肝胆管欠損部を修復し.良好な結果が得られた。 他の3例では.右後肝胆管の欠損が大きく.上記の方法では修復や吻合が困難であったため.右後肝胆管を発見後.適切な径のシリコンチューブまたは尿管カテーテルを右後肝胆管内腔に挿入し.適切に固定した後.外部にドレナージし.術後約3ヶ月でドレーンをクランプオフし.右後肝胆管を約0.6cmに拡張した後.胆汁Roux-Y内胆道ドレナージを施行した。
このうちclass IIIの損傷は14例で.6例は手術中に横断損傷であることが判明し.直ちに肝胆管右後葉を総肝管末端側と吻合し.術後の回復も良好であった。 他の8例は術後3〜8日目に再検査したところ.3例は横損傷が認められ.右後葉肝胆管を総肝管末端側に吻合し.良好な結果を得た。 他の5例では.右肝後葉の胆管が大きな欠損を伴って損傷しており.まずドレナージ用のチューブを留置し.後日胆管・腸管ドレナージを行う前述の方法しか使えず.結果は満足のいくものであった。
3.考察：
3.1右後肝胆管損傷の医原性原因
右後肝胆管の臨床的変異は比較的多く.当院での長い臨床研究の結果.右前肝胆管が傍肝胆管と合流して「傍肝総肝管」を形成し.右後肝胆管が傍肝総肝管と合流して肝外領域で「傍肝総肝管」を形成することが明らかになった。 The right posterior hepatic bile duct joins with the paracolic duct outside the liver to form the common hepatic duct, which can be divided into three types, i.e., type I: the cystic duct opens into the common bile duct, and the right posterior hepatic bile duct joins the paracolic duct proximally to the opening of the cystic duct; type II: the cystic duct opens into the right posterior hepatic bile duct or the right posterior hepatic bile duct opens into the neck of the gallbladder; and type III: the cystic duct opens into the common hepatic duct, and the right posterior hepatic bile duct joins the common bile duct farther from the cystic duct’s confluence, among which type II is the most common, accounting for approximately 40% of cases (Figure 2). 40％である（図2）[3]。
これらの解剖学的変異に不慣れな術者は.術中に損傷を受けやすい。 高度な浮腫とうっ血を伴う急性胆嚢炎では.胆嚢膿胞の異常解剖の同定はさらに困難であり.手術のリスクが高まる。 我々のグループでは.明らかな胆嚢炎があり.解剖学的関係が不明確な状態で発生した右肝後葉の胆管損傷が16例あった。 腹腔鏡下胆嚢摘出術では.胆嚢三角部の剥離は.胆嚢の頸腹部に近い位置で.電気ナイフを用いて慎重に行い.焼灼した大きな組織片から右肝後葉の胆管に熱傷が形成されないように.小さな組織片を短時間で焼灼する。 解剖学的関係の定義が困難な場合は.管状構造物を安易に切断しない。 右肝後葉の損傷を避ける基本原則は.術者が高い責任感と豊富な胆道手術経験を持ち.「守-切-防」の三原則を厳守することである。
図2 右後肝胆管の変異
I型：膀胱管は総胆管に開口し.右後肝胆管は膀胱管開口部の近位で傍胆管に収束する.II型：膀胱管は右後肝胆管に開口するか.右後肝胆管は胆嚢頸部に開口する.III型：膀胱管は総肝管に開口し.右後肝胆管は膀胱管合流部の遠位で総胆管に収束する。
3.2 右肝後葉の胆管損傷による臨床症状
胆嚢切除時に胆嚢三角部からの胆汁漏出を認めた場合.術者は右肝後葉の損傷を早期に発見するために.胆汁漏出の原因に細心の注意を払い.慎重に探す必要がある。 術後に腹痛.腹部膨満感.腹膜炎などの症状が出現した場合は.胆汁漏出の存在を注意喚起し.適時画像検査を行い.必要に応じて超音波ガイド下腹膜穿刺を行い.胆汁が採取できれば診断の決め手となる。 胆管熱損傷後の胆汁漏出は遅れて出現する傾向があり.鑑別には臨床的に注意が必要である。 特に.明らかな腹痛や腹筋緊張などの腹膜炎症状を伴わない腹部膨満の増大が約34.3％（12/35）に認められたが.腹腔内に1500～5000mlの胆汁貯留があり.これを非典型的胆汁性腹膜炎と呼んでおり.臨床では軽い症状や徴候に目を奪われないようにしなければならない。
3.3 右後肝胆管損傷の管理
損傷の種類と修復手術の時期によって.適切な手術方法を用いるべきである。 右後肝胆管に穿刺や裂傷があり.その範囲が胆管の直径の1/2以下であれば.胆管損傷を直接縫合し.右後肝葉の胆管を内蔵チューブで支えることができる。
②直視下で損傷部を断続的に縫合し.吻合完了後に胆汁漏出や胆管壁の虚血の有無を注意深く検査すること.
③支持材として12ゲージのT字管または尿管カテーテルを選択し.その一端を肝胆管右後葉に留置して修復部位まで胆管に到達させ.もう一端を総胆管から胆管に到達させること.
④支持期間は9～12ヶ月であり.早期にカテーテルを抜去すると胆管が狭窄しやすい。 このグループには.術中に通常のシルク縫合で胆管損傷が見つかり.術後に胆汁漏れが生じて再手術を余儀なくされた症例があり.0/5非侵襲的糸による胆管修復術で胆管が治癒した症例もあり.非常に深い教訓となっている。
また.右肝後葉の胆管径は3mm程度しかなく.直接縫合すると術後に胆管狭窄を起こしやすい。 そのため.このような損傷で右後肝胆管を切断した場合は.右後肝胆管と総肝管の端から端までの吻合術や円形肝靭帯の修復術が行われる。 この手術の利点は.正常な胆道生理的流路が維持されることであるが.技術的要求が高く.その要点は以下の通りである：
①細い血管縫合糸を使用する；
②吻合部の張力が大きすぎないようにする；
③間欠縫合糸.あるいは後壁連続縫合糸.前壁間欠縫合糸を使用できる；
④吻合部にはドレナージ用の支持管が内蔵されており.総胆管から導かれる；
⑤支持期間は9～12ヶ月であり.胆道を長期間支持することができる。 支持期間9～12ヵ月。 私たちのグループでは.21例が上記の方法で修復手術を受け.良好な結果を得ている。
胆管損傷の範囲が大きい場合.あるいは右肝後葉の胆管が切除され傍肝管との末端側吻合が不可能で.胆汁漏出が多い場合.あるいは腹腔内の感染症がより重篤な場合は.修復手術を2段階に分けて行わなければならない。 第一段階では.胆汁と感染・壊死組織を腹腔内から除去し.空腸と回腸をすべて腹腔外に引き出し.炎症因子や毒素の吸収を抑え.術後の腹腔内膿瘍の形成を効果的に防ぐために.大量の生理食塩水.3％過酸化水素.1：10ヨウ素錯体で腹腔内を洗浄した。
その後.50％グルコース溶液を含む生理食塩水パッドを用いて右肝下腔に湿布を行い.組織の浮腫を軽減して手術操作を容易にした。 右肝後葉に胆管切断部を発見した後.直径に応じた適切なサイズのシリコンチューブまたは尿管カテーテルを挿入し.適切に固定した後.腹壁から導出した。 総胆管を開き.T字管を留置した。 右肝下腔にドレナージ用のゴムチューブを留置し.一期的手術を終了した。 肝右後葉胆管が0.6～0.8cmに拡張し.右肝裂孔に膿瘍がなければ2期修復手術が可能であり.手術様式は肝右後葉胆管Roux-Y内挿術である。 手術のポイント：
①縫合糸は3-0非侵襲糸を使用する；
②胆管-空腸端-側方吻合を行い.端から端までの吻合や術後の吻合部狭窄を避ける；
③胆管-腸層を間欠外縫合とし.結び目は吻合部の外側で弾き.吻合壁の内側を滑らかに保ち.”吻合カーテン “の形成を避ける。 「
⑤吻合部にはドレナージ用のT字管が内蔵されており.吻合部の横アームは吻合部から遠く離れた右後肝葉の胆管まで到達し.ストレートアームは橋渡し空腸から導かれて吻合部から取り出され.術後約3ヶ月間はチューブで搬送された。
⑥橋渡し空腸と近位空腸の縫合は術後の逆流性胆管炎を軽減するために10cmにわたって同期縫合を行った。 術後の逆流性胆管炎の発生を減らすためである。 このグループの8例は.上記の2段階の外科的治療後.良好な結果を得た。