I. 大腿骨頭壊死症とは何ですか？
国際骨循環研究協会（ARCO）と米国整形外科学会（AAOS）は.大腿骨頭虚血壊死を「大腿骨頭への血液供給が遮断または阻害され.骨細胞や骨髄成分の死滅とその後の修復が起こり.その後大腿骨頭の構造変化や虚脱.関節機能障害が起こる疾患」と定義しています。 大腿骨頭虚血性壊死症は.現在でも世界で最も治療が困難な疾患の一つとして認識されています。
大腿骨頭虚血壊死症は.一般的に股関節の外傷（大腿骨頚部骨折.股関節脱臼.臼蓋部骨折など）が主な原因となるものと.70近い原因因子があるものに分けられます。 中国では.非外傷性大腿骨頭壊死症の原因の上位2つは副腎皮質ホルモン（プレドニゾン.コーチゾン.デキサメタゾンなど）投与（乱用を含む）と長期多飲酒にあるとされています。 中国では.大腿骨頭虚血性壊死の新規症例が毎年10万～15万人.治療を要する症例が累計500万人以上と推定され.現在.全世界で約3000万人の患者さんがいると言われています。
漢方医学では.大腿骨頭壊死症は「骨糜爛（こつびらん）」というカテゴリーに属します。 漢方医学では.体力の低下.肝腎の精血不足.痰湿.気血の滞り.骨粗鬆症などが大腿骨頭虚血性壊死の原因として考えられるとされています。 病変は肝臓.脾臓.腎臓に及びます。
次に.大腿骨頭壊死の主な症状はどのようなものでしょうか。
初期症状
初期には股関節.膝.大腿内側の痛みが支配的で.次いで股関節後面.大腿前面が痛みます。 鈍い痛みやシビレの方が多い。 より具体的な症状としては.股関節の漠然とした痛み.痛みや脱力感.内股や鼠径部の痛みや引きつり感などがあります。 患側に寝ると痛みがあり.楽な姿勢をとることができない。 これらの症状は必ずしも同時に起こるわけではなく.痛みは断続的に起こります。 病気が進行するにつれて.痛みの持続時間は徐々に長くなります。 初期には.股関節の内旋が制限されます。 間欠性跛行がみられることがある。 ホルモン剤を使用したことがある方は.治療のベストタイミングを逃さないように.このような症状が出た場合は病院で診察を受けることもあります。
中期的な症状
患肢の痛みが悪化し.痛みの部位がはっきりしないことがある。 痛みが持続し.緩和が困難である。 痛みが持続し.緩和しにくい。 急性に進行すると安静時痛が起こり.夜間はより強くなる。 跛行を伴う歩行痛。 股関節の伸展.屈曲.内転.外転。 内旋・外旋が制限される。 レントゲン上では.海綿骨の大部分が失われ.被膜の変化と骨の硬化が見られます。
後期症状です。
腰仙部.股関節.鼠径部.大腿部内側に痛みが固定されます。 X線検査では.大腿骨頭の扁平化.崩壊.関節スペースの狭小化または喪失が確認されます。
大腿骨頭壊死の原因は何ですか？
直接原因：外傷.放射線.鎌状赤血球症.ケーソン病.ガウチョ病.化学療法（細胞毒性）.骨髄付加価値障害など。
間接的原因：副腎皮質ホルモン.アルコール.凝固障害.喫煙.高脂血症.結合組織病.全身性エリテマトーデス.結節性疾患.クッシング病.内分泌疾患.痛風.妊娠.経口避妊薬.すい炎.炎症性腸疾患.エイズ.血友病.腎機能障害.臓器移植.サラセミア.など。
最も一般的な原因
(1) 外傷：高齢者の大腿骨頚部骨折.若年・中年者の股関節脱臼など．
(2) 大量飲酒：長期の大量飲酒による慢性アルコール中毒。
(3)副腎グルココルチコイドの大量使用または長期使用など。
大腿骨頭壊死の場合.どのような検査を行うべきでしょうか？
1.X線検査：初診時の定期的なX線検査。骨盤プレーンフィルムと二重股関節のフロッグポジションフィルムを含む。 経験豊富な医師にとって.鮮明なX線フィルムは.限定的な骨粗鬆症.びまん性嚢胞変性や硬化症.半月状や死骨片.損傷の大きさ.大腿骨頭の落ち込みや崩壊の程度.寛骨の変化.関節スペースの変化など.多くの情報を提供することが可能です。 デメリットは.初期（I期）の大腿骨頭壊死の診断の感度が低いことです。
2.CT検査：I期の大腿骨頭壊死の診断に対する感度は低く.II.III期の病変に対するCTは.壊死巣の境界.面積.硬化帯.病変修復.軟骨下骨折などを明確に示すことができます。CTでは軟骨下骨折の透明度と陽性率がMRやX線平膜より良いため.CTは大腿骨頭の早期崩壊を検出する「良いツール」だと考えられています。 “治療法 “の選択には特に重要です。
3.磁気共鳴画像法（MRI）は.現在.早期の大腿骨頭壊死を診断する唯一の方法で.頭壊死の診断精度は96～99％であり.診断の「ゴールドスタンダード」と言われています。 また.MRIは人体へのX線照射がないため.非侵襲的な検査と言えます。
4.臨床検査：通常の血液検査.血中脂質.血糖値.血液レオロジー.原疾患側に関連する検査など。
V. 大腿骨頭壊死の患者さんが治療過程で注意すべきことは何ですか？
(1)大腿骨頭壊死の最も顕著な特徴は.自覚症状の重さと大腿骨頭壊死の程度が比例しないことであり.患者は中途半端ではなく.また断続的でもなく.治療方針を堅持する必要性に特に注意を払う必要があることである。
(2) 治療中に他の薬剤や大腿骨頭壊死症の治療方法の乱用がないこと。
(3) 治療中は副腎皮質刺激ホルモン剤等.治療効果に影響を与える薬剤を使用しないこと。
(4)治療中は禁酒・禁煙とする。
(5) 体重の負担は最小限にとどめ.必要に応じて松葉杖を使用すること。
(6) 治療過程では.治療段階に応じた機能訓練を実施する。
第六に.大腿骨頭虚血性壊死のリスクのある患者さんとは
大腿骨頭虚血性壊死の一般的な原因：主にグルココルチコイド（デキサメタゾン.プレドニゾン.メチルプレドニゾロンなど）の適用.アルコール中毒.減圧症.ヘモグロビン異常症.Gaucher病.放射線治療.膵疾患.高尿酸血症.動脈硬化.鎌状赤血球病.結合組織病.リポ蛋白異常.クッシング病.鉄中毒など。 糖尿病.気管支喘息.妊娠.避妊薬.白血病.血友病.など。
大腿骨頭壊死のリスクが高い患者。
明らかな誘因がある場合（長期の多量のグルココルチコイドの服用.長期の多量のアルコール摂取）①。
股関節外傷後：大腿骨頚部転位骨折後.寛骨臼骨折後.若年・中年者の股関節脱臼後 ②股関節外傷後：大腿骨頚部転位骨折後.寛骨臼骨折後.股関節脱臼後
(iii) 上記の理由により.原因不明の股関節痛があり.時々跛行する者。
(iv)対側は非外傷性壊死と診断されている。
7.大腿骨頭壊死の早期診断の方法
病変の発見が早ければ早いほど.状態が軽ければ軽いほど.治療効果は高くなります。 大腿骨頭の早期診断は.以下の原則に従うべきである。
(1) 20～50 歳の成人で.鼠径部または股関節の痛みが大腿部に放散し（あるいは片側の膝痛の活動後に股関節痛）.徐々に増悪し.夜間の痛みが明らかで.一般薬で効果がなく.外傷やアルコール依存などの原因因子や大腿骨頭壊死を起こす疾患の既往がある場合は.まず本疾患を検討すべきである。
(2) 腰痛のある患者さんには.身体検査で股関節の機能を定期的にチェックし.患部股関節の外転・内転が制限されている場合は.本疾患の存在を疑う必要があります。
(3)大腿骨頚部骨折の患者は.大腿骨頚部高さの低下.爪の瘢痕化.嚢胞性変化が認められる場合.受傷後3～5年まで経過観察すること。 臨床症状がある場合は.本疾患を考慮する必要があります。
(4) 疑わしき症例では.まず股関節のオルソパントモグラムとフロッグX線写真を撮影すること。
大腿骨頭虚血性壊死の初期段階はどのようなものですか？
大腿骨頭の早期虚血壊死には2つの意味があります。1つ目は.放射線検査前の段階（第0相および第I相）：高リスクの患者は臨床症状がなく.X線に変化がなく.MRIと大腿骨頭生検で診断が確定し.「沈黙の股関節」「潜在性大腿骨頭壊死」とも呼ばれる.第2に.前段階。 崩壊期（II期）：臨床症状が現れ.X線で大腿骨頭の嚢胞性変化.硬化を認め.半月板はなく.CT.MRIで軟骨下骨折や崩壊を認めない。 これらの無症状の前方X線写真（ステージ0とI）および症状のある前方崩壊（ステージII）患者の早期診断は依然として困難である。
骨壊死の患者さんのうち.保存的治療が可能なのはどのような患者さんでしょうか？
主な適応症
ステージ0.IおよびII.中年および若年層.内側または中央に位置する壊死部分の30％未満.できれば15％未満.これらの患者はまだ修復能力を有している。
2.側面の小さな壊死には保存的治療を慎重に選択し.よく観察すること。
65歳以上の高齢者で.体調不良.術後合併症.患肢の痛みが軽微で.機能が中程度に制限される場合 ③高齢者であっても.手術後の経過観察が可能な場合は.手術後の経過観察を行う。 また.手術が禁忌の患者さんには.いくつかの漢方薬を使用することができます。
大腿骨頭壊死の保存的治療法について教えてください。
保存的な治療方法。
観察療法.体重制限。
薬物療法：西洋薬：脂質低下剤.抗凝固剤.血管拡張剤.ビスフォスフォネート.漢方薬：丹参.傳承丹.葛根湯.丹参-紅花注射など.診断と治療のために様々な処方.丸薬などを使用する。
(iii) 理学療法：電気刺激.高エネルギー衝撃波.高気圧酸素など.放射線介入。