社会の進歩や医療の向上に伴い.人間の平均寿命は大きく伸びています。 高齢化に伴い.高齢者の骨・関節損傷の発生率は著しく増加しており.特に高齢者の骨粗鬆症性骨折の発生率は加齢とともに明らかに増加することが分かっています。 骨折のリスクは.65歳を超えると5歳ごとに1倍ずつ増加することが報告されています。 骨折は骨粗鬆症の最も深刻な合併症であり.骨粗鬆症性骨折は深刻な害を及ぼし.大きな痛み.治癒時間の遅れ.治癒遅延や治癒不能の傾向がある。 骨折が治癒しなければ.骨折部位の固定に要する時間が長期化し.廃用因子によって局所の骨粗鬆症が悪化するという悪循環に陥るため.骨粗鬆症性骨折による障害発生率が高いのです。 骨折後の長期臥床は.高齢者の循環器系.呼吸器系.泌尿器系の合併症のリスクを高め.高い死亡率につながります。 山東大学斉魯病院整形外科 陳雲貞 骨粗鬆症性骨折とは何か？ 骨粗鬆症性骨折とは.全身の骨量の減少.骨組織の微細構造の変化.骨の脆弱性の増加などにより.わずかな外力で起こりうる骨折のことです。 高齢者では.骨の有機成分の減少と無機成分の増加により.骨の弾力性や外力に対する抵抗力が低下すること.高齢者の筋肉の萎縮により骨の保護効果が低下すること.高齢者の内分泌障害や栄養障害.運動の減少や様々な慢性疾患により骨量が減少し.骨粗鬆症が引き起こされることなどがあげられる。 骨粗鬆症や関節の退行性変化により.大きな外力がなくても.あるいは小さな外力や自己負担で骨折を起こすことがあります。 骨粗鬆症性骨折の病因。 内的な原因.それは骨粗鬆症です。 骨の有機物含有量の減少.骨の構造の変化.骨がもろくなる.骨の強度が低下する.つまり外力に耐える力が低下することが.骨折の内的原因です。 外的要因.小さな外力によって引き起こされることが多く.平らな面で滑るなどのきっかけがある患者さんもいます。転倒など日常生活（家事も含む）の中で起こる「生活傷害」.さまざまな乗り物の衝撃や横転で起こる「交通傷害」.スポーツをするときに起こる「スポーツ傷害」などがあります。 その多くは.スポーツ前の必要な準備運動の不足.過度の疲労によるコントロールの喪失などが原因です。 といった具合に。 骨粗鬆症性骨折の外傷性メカニズム。 直接傷害：身体の一部に直接作用する外力によって引き起こされる傷害を含みます。 高齢者の転倒による大腿骨頚部骨折.外力による身体の一部への直接打撃による骨折などが該当し.間接傷害：外力により.力の発生部位から離れた場所で伝導.テコ.回転などによって起こる傷害。 例えば.滑って転倒した際の撓骨遠位端や肋骨の外科的頸部の骨折.乗り物での激しい揺れによる胸腰椎の圧迫骨折などです。 間接的なケガも高齢者に多い。筋緊張：筋肉が急に激しく収縮することで.筋肉の付着部で骨が引っ張られることがある。 例えば.転倒時に大腿四頭筋が激しく収縮し.膝蓋骨骨折を起こす。累積疲労：長期間.繰り返し.直接的または間接的に小さな傷が骨折の一点に集中することがある。よくある疲労骨折は2.3本の中足骨骨折で.骨折の位置は一般にあまり変わらないが治癒は遅い。骨格の病気：骨粗鬆症の骨に他の病気が重なると骨折が起こり.病的骨折と呼ばれることもある。 骨粗鬆症性骨折を病的骨折と捉える学者もいる。 骨粗鬆症性骨折の診断。 病歴：骨粗鬆症性骨折は軽微な外力によって生じることが多く.外傷の既往がある場合とない場合があることに注意する。 患者さんの中には.平らなところで滑ったり.車に乗っていて段差があったりしたことがある人もいるので.診断がつきやすいのです。 また.寝ている間に足で掛け布団を蹴って骨折するケースもあるほどです。 また.患者によっては.夜間や早朝に明らかな骨折部位の痛みとして直接現れ.日中は緩和し.屈伸や筋肉運動.咳で悪化するinsidious processを呈することもあります。 検査：骨粗鬆症性骨折の部位に注意する。 長骨の骨端と椎骨が最適な部位です。 最も発生率が高いのは屈曲下端部のKirchner骨折で.次いで股関節骨折.椎体骨折.肋骨近位部骨折である。X線：依然として最も重要な診断手段である。X線フィルムには骨梁の減少や骨皮質の薄化など.骨粗鬆症の徴候が認められる。 この骨折は.主に脆弱性骨折の特徴を示しています。 四肢の骨端では軽度の暴力を伴う粉砕骨折として現れることが多く.椎体では1節以上の圧縮骨折.胸椎では楔状.腰椎では両凹状などの変形を示すことがあります。 骨粗鬆症性骨折の治療の原則：骨折の部位.患者の骨粗鬆症の程度.患者の年齢や性別.基礎体力.手術に対する耐性などを考慮して治療方針を決定する。 骨粗鬆症性脊椎圧迫骨折：骨粗鬆症による脊椎圧迫骨折の多くは.胸腰椎に発生します。 病歴には.軽度の暴力的外傷の既往や.重大な外傷を伴わない腰痛の既往が含まれる場合があります。 通常.椎骨の単純なくさび形骨折で.重度の転位や脊髄の複合損傷はありません。 硬いベッドに横向きに寝て.骨折部位に柔らかい枕をあて.半月後に腰の筋肉の早期機能訓練.6～8週間後にベッドサイドでの活動を行うことで治療できます。 脊髄損傷を併発した骨粗鬆症性脊椎圧迫骨折や.脊髄神経損傷を伴う可能性のある骨折片の変位に対しては.前方・側方・後方の減圧探査や骨移植による内固定などの外科的治療が推奨されます。 大腿骨頸部骨粗鬆症性骨折：平坦な場所での滑落や.ベッドや椅子からの転落など.ほとんどが命に関わる怪我です。 典型的な骨折の臨床症状：受傷後の患部股関節の痛み.歩行や立位ができない。 患肢の内旋・外旋の短縮変形があり.股関節前面の圧迫痛や軸性打撲痛が明らかである。 ずれていない骨折は.患肢の変形がなく.股間や膝に多少の痛みがあるだけで.通常はまだ歩けるなど重症でないことが多く.軟部組織の損傷と間違えて見逃されやすいので注意が必要です。 よく観察すると.髄節関節の可動域の減少が見られ.受動動作時に防御筋の痙攣が見られることが多いです。 したがって.受傷後に股関節の痛みと運動制限を訴える高齢者では.大腿骨頚部骨折の可能性を考慮し.X線写真で確認する必要があります。 その時に骨折が見られなくても.臨床的に骨折が疑われる場合は.安静にして2週間後にレントゲン撮影を行うこともあります。 大腿骨頚部骨折は.二次骨折の非癒合や骨の虚血性壊死.心血管系の病変を併発するため.複雑で治療が困難な場合が多いのです。 主な治療方法は.①外転した大腿骨頸部骨折や著しい変位を伴わない疲労骨折では.一般的に手術の必要はなく.牽引療法が可能です。 皮膚牽引を3～4週間使用したら.体重を支える松葉杖を使わずに牽引した患肢を外し.地上で移動するようにします。 骨折が治るまでは.外転・外旋をしないようにします。 (2) 漢方薬と併用して.手技.スプリント.外固定による治療。(3) 外固定器療法 曹建中らは.大腿骨頚部および転子間骨折の治療に下肢用の多機能外固定器を使用し.良好な結果を得ていることを紹介した。 この治療の特徴は.弾性固定.重力牽引.骨折部位の反力原理を利用した再ポジショニングの達成と維持にあります。(4) 外科的治療 閉鎖骨折の整復に失敗した患者には.できるだけ早期に外科的切開と内固定術を行うこと。 特に65歳以下の高齢者の大腿骨頚部離断骨折では.その傾向が顕著です。 大腿骨頸部転位骨折の高齢者で.全身状態が大手術に耐えられる場合は.切開式人工股関節置換術を検討することがあります。 人工大腿骨頭置換術は.変位を伴う新鮮な大腿骨頚部.転子下.粉砕骨折.治癒しない古い骨折.変形性関節症がない場合の大腿骨頭の虚血性壊死に使用することができます。 大腿骨転子部骨粗鬆症性骨折：転子部骨折の診断は基本的に大腿骨頚部骨折の診断と同じである。 局所的な徴候や症状がより顕著になる。 股関節の腫脹・圧迫.受傷肢の外旋・短縮が顕著で.皮下打撲が早く発生しますが.大腿骨頚部内骨折の場合はそのようなことはありません。 また.全身反応もより重篤になります。 高齢者の転子部骨折の死亡率は.海外の文献ではl0％～20％程度とかなり高いことが報告されています。転子部骨折は高齢者の骨粗鬆症性骨折の典型例であるため.高年齢で股関節骨折の明らかな兆候があり.軽い暴力で全身症状が顕著な場合.転子部骨折の可能性が高いと言える。 転子部骨折の発生率は大腿骨頚部骨折と同様ですが.好発年齢は同じではありません。 後者は60歳前後に多く見られます。 前者の平均年齢は約5～6歳高く.転子部骨折の発生率は若年・中年層と小児・青年層ではかなり低くなっています。 転子間骨折は高齢者に発生することが多く.高齢者の全身状態は悪く.骨折後の長期臥床は全身合併症を引き起こす可能性が非常に高いため.転子間骨折患者の治療では.骨格逆転変形に対応しつつ.いかに早期に離床し.全身合併症を予防するかが最も重要な課題となっています。 具体的な治療法は.患者の年齢.全身状態.骨折の種類や骨折の変位.骨折した内部の狂いなどを考慮して決定する必要があります。(1) 牽引療法 皮膚牽引と骨牽引の 2 種類がある。 皮膚牽引は.ずれのない骨折に適しています。 牽引は通常.治療コースとして6～8週間適用されます。 骨牽引は.すべてのタイプの転子間骨折に使用されます。 通常.脛骨結節にlokg程度の重さをかけて直接滑走牽引することで適用される。 牽引を行う場合は.患肢を軽度外反ブース.軽度外旋.回転中立のいずれかの姿勢にするよう注意する。 牽引の期間は通常8～12週間です。 患肢の体重負荷は.牽引12週間後に行う必要があります。(全身状態が悪く.骨折が不安定で.長期のベッド牽引に耐えられない高齢者に対し.明らかな手術禁忌がなければ.早期離床.合併症や死亡率の減少.転位変形の矯正・予防のために手術療法は有益である)。 ネイルプレートによる内固定.エンダーネイルによる内固定.V字型髄内ピンによる内固定などがよく行われる。 また.状況に応じて人工股関節や大腿骨頭置換術を検討することもあります。 橈骨遠位端の骨粗鬆症性骨折：主な診断ポイントは.レントゲン上の骨折線に加えて.手首背側伸展位での転倒歴.フォーク状手首変形やショットガン変形.正常な掌側・尺側傾斜角の消失や反対方向の角化などがあること。 保存的治療は.安定していて.著しい変位や変形の変化がなく.関節の複合転位がない骨折に主に適応されます。 通常.骨折は3～4週間.石膏装具やスプリントによる外固定で保護され.早期に手の機能的な運動が認められます。 転位骨折の患者に対しては.局所麻酔下で閉鎖整復を行い.整復した状態で石膏外固定を行うか.閉鎖整復後にKirschnerピンによる内固定を検討します。 重度の不安定骨折.粉砕骨折.結節不全の可能性のある骨折.正常な機能に影響を及ぼす重度の変位を伴う骨折.および手関節の重度の脱臼は.切開による整復とKirschnerピンまたはプレートスクリューによる内固定で外科的に治療する必要があります。 また.状況に応じて屈筋骨切り術や尺骨頭全層または亜全層骨切り術を検討することもあります。 遠位屈曲骨折では.ほとんどの学者が閉鎖的な整復術を好み.外科的治療を怠っています。 しかし.非常に複雑な屈曲遠位端骨折は.早期に手術による整復と内固定を行わないと.重大な合併症を引き起こす可能性があることが.追跡調査により明らかにされています。 そのため.遠位屈筋骨折の治療はケースバイケースで検討する必要があります。 その他.肋骨.大腿骨.骨盤などでは.軽度の外力で骨折する脆弱性骨折や.軽度の暴力で骨折する重度粉砕骨折も多く.いずれも骨粗しょう症の存在を示唆するが.骨折の程度は骨量の減少を意味するものではない。 骨粗鬆症性骨折の予防。 骨粗鬆症は.患者さんの生活に大きな不便と苦痛を与え.治療には時間がかかり.骨折すると命にかかわることもあります。 一次予防：子供や青少年から始めるべきで.適切な食事栄養に注意し.CaやPを多く含む食品を多く摂取し.運動や日光浴にこだわり.骨量のピークを最大値まで引き上げることが後々の骨粗鬆症を防ぐ最善の策です。二次予防：中年.特に女性の閉経後に骨量の低下が加速されます。 この間.毎年骨密度チェックを行い.急激な骨量減少が認められた場合は.早期の対策と治療が必要です。3次予防：変性骨粗鬆症の患者さんには.骨吸収の抑制と骨形成を促進する薬物療法を積極的に行うことが必要です。 現在.骨粗鬆症の治療薬として主に次の5つがある。1.エストロゲン補充療法：エストロゲンは女性の骨粗鬆症を予防・治療できる。2.アレンドロン酸：破骨細胞を抑制し.骨粗鬆症予防・治療効果を同時に持つ。3.カルシウムとビタミンD：併用するとより効果がある。4.骨ペプチド製剤.これはリウマチの治療に用いられる新しい臨床医薬品である。 多施設共同二重盲検無作為化試験PROOFの結果から.骨粗鬆症性骨折の治療におけるサケカルシトニンの使用は.BMDの増加は有意ではないものの.椎体骨折の再発リスクを36％.複数骨折のリスクを45％低減する可能性が示唆されています。 BMDはPROOF試験と同様で.軽度から中等度の増加が見られた。 一般に.カルシトニンは破骨細胞膜のCT受容体（CTR）を介して破骨細胞の活性を直接阻害し.破骨細胞の成熟を抑制することで骨吸収を抑制すると考えられており.これは骨組織中の有機物含有量やその配列が改善されて骨の強度が向上することと関連していると考えています。 我々の実験では.骨粗鬆症のラットにサケカルシトニンを補給したところ.対照群に比べてコラーゲン量が増え.骨組織の有機物量が増え.骨のバイオメカニカルパラメーターが向上し.骨密度も増加しました。 これは.骨粗鬆症の患者さんにサケカルシトニンを投与することで.骨吸収を抑え.骨形成を促進し.特に骨有機物（I型コラーゲン）を増加させ.骨量と骨質を増加させることができることを示しています。 これにより.BMDの増加は限定的であるにもかかわらず.サケカルシトニン投与後に骨粗鬆症性骨折の発生率が有意に減少することがさらに確認された。 結論として.骨粗鬆症性骨折は.患者や社会の経済的負担を大きくするだけでなく.患者の生命を脅かす大きな危険であるが.骨粗鬆症は予防可能であり.セルフケアの意識強化.早期発見・治療.積極的な科学介入は.中国の中高年者のQOL向上に大きな意義を持つと考えられる。