I.がん疼痛に対する鎮痛薬治療の原則 痛みはがん患者.特に中等度から進行期のがん患者の主要な症状の一つである。 がん患者の疼痛治療が成功するかどうかは.臨床医が既存の問題を評価し.疼痛症状を同定・評価し.包括的な継続治療計画を策定できるかどうかにかかっている。 (i)がん疼痛治療の意義 がん疼痛は.がんの治癒とともに消失することもあれば.治癒的治療の合併症として持続することもある。 がん性疼痛は進行がんの重大な症状として捉えられることが多いが.たとえ病状が安定し.生存期間が長いと予想される場合でも.治療期間中にがん性疼痛を引き起こす原因は数多く考えられ.以下のように患者の生存の質に影響を及ぼす可能性がある：1.生理的側面：機能低下.体力・持久力の低下.吐き気.食欲低下.睡眠の質の低下.不眠など。 2.心理的側面：娯楽や娯楽の制限.不安や恐怖の増大.抑うつや苦痛.身体的苦痛への過度の配慮.自制心の喪失。 3.社会的側面：社会活動の減少.性機能や感情の低下.外見の変化.介護者の負担増加。 4.精神的側面：痛みの悪化.思考の変化.宗教的信念の再評価。 がんの痛みは患者のQOLに影響を与えるだけでなく.患者はしばしば希望を失い.痛みの出現によって治療を拒否することさえある。痛みが悪化すると.患者は抑うつ状態になり.自殺を考えたり.自殺行動に出ることさえある。 したがって.がん患者にとって.痛みを和らげる合理的な治療法を開発することは治療の中心的な目標であり.それはまた.患者の生存期間をできるだけ延長し.患者をできるだけ快適にし.患者の機能状態をできるだけ維持することを意味する。 (II)がん疼痛治療の原則 1.身体的・精神的経験としての痛みの理解 国際疼痛学会による痛みの定義は.”実際の.あるいは潜在的な組織損傷に関連した.あるいは組織損傷の観点から説明される不快な感覚的・感情的経験 “とされている。 痛みは.感覚神経経路の活動と他の要因との相互作用によって決定される傷害認知の役割の認識として理解することができる。 このような他の要因とは.神経病理学的プロセスや心理的障害を構成するものである。 癌性疼痛の評価には.疼痛と心理的健康の間の複雑な関係を注意深く分析する必要がある。 総合的疼痛」という用語は.身体的.心理的.精神医学的.社会的.経済的要因など.さまざまな有害な物理的刺激によって引き起こされる疼痛を包含する。 臨床医として重要なことは.患者の痛みの訴えを信頼し.痛みの影響と患者の苦痛全体におけるその役割を正しく評価することである。 この評価は.患者との信頼関係の構築に役立つ。 2.診断の明確化とがん性疼痛の原因を評価するための慎重な病歴聴取と包括的検査 痛みを正しく理解するためには.これまでの病歴やがんの進行経過を注意深く尋ねることが非常に重要であり.疼痛関連疾患の病歴には.対応する疼痛の特徴や.原疾患および疼痛に対するこれまでの治療に対する患者の反応を示さなければならない。 神経学的検査を含む徹底的な身体診察は.痛みの評価に必要な要素である。 初期診断に基づき.明確でない要因について一連の診断検査が行われるが.その範囲は患者の全身状態や全体的な治療目標に適したものでなければならない。 痛みの緩和は患者のコンプライアンスを向上させ.検査による不快感を軽減するため.診断検査と同時に痛みの治療を行うことは注目に値する。 現在.がん患者の痛みは.国際的には通常4つのカテゴリーに分類されている：(1)がんに直接起因する痛み.(2)がんに関連する痛み.(3)がん治療に関連する痛み.(4)痛風や関節炎など.患者が元々持っているがんとは無関係の痛み。 最近の調査では.(1)(2)の原因がそれぞれ78.6％.6.0％.(3)が8.2％.(4)が7.2％であり.2つ以上の原因による痛みを持つ患者は6.7％であった。 1）（2）の2つの原因による痛みは.抗腫瘍治療である程度痛みを和らげることができるため.抗腫瘍＋鎮痛薬による治療が原則であり.（3）（4）の2つの原因による痛みは.鎮痛薬＋関連する他の補助治療が必要であることは自明である。 3.疼痛緩和のために適切な治療法を選択する.または組み合わせる 癌性疼痛は包括的な治療プロセスであり.ほとんどの癌患者は.基本的治療.全身鎮痛療法.時には他の非侵襲的手法（例えば.心理学的または回復的コンディショニング）を含む方法によって満足のいく疼痛緩和を得ることができる。 このような治療法は.痛みのコントロールが困難な一部の患者に対しては.介入麻酔や手術の助けを借りなければ不可能な場合もある。 がん性疼痛に対する3段階鎮痛療法 世界保健機関（WHO）の3段階鎮痛療法とは.以下のようなものである：疼痛の程度.性質.原因に応じて.アスピリンに代表される非ステロイド性抗炎症薬.コデインに代表される弱オピオイド.モルヒネに代表される強オピオイドを単独または併用し.その他必要な補助薬を併用することで.がん性疼痛患者の大部分（80～90％）が満足のいく緩和を得ることができる。 90％）は満足できる緩和を得ることができる。 鎮痛薬はその作用機序と臨床応用によって.非麻薬性鎮痛薬（非オピオイド）.麻薬性鎮痛薬（弱オピオイドと強オピオイドを含む）.補助薬に分けられる。 (a)三段階薬物投与の基本原則1.薬物投与の梯子に従って：鎮痛薬の選択は.弱い痛みから強い痛みまで.痛みの程度に応じて.改善するために行うべきである。ただし.激しい痛みでない限り.一般的に鎮痛治療を行ったことがない人や.三段階鎮痛法に従っていない人は.三段階梯子の第一段階に属する非オピオイド薬を優先すべきである。この種の薬は薬物耐性も身体依存性もなく.軽度から中等度の痛みに使用される。 これらの薬剤は.鎮痛の必要性に応じて.第2段階および第3段階の薬剤の補助として使用することもできる。 これらの薬物には消化器系の副作用があり.用量が増えるにつれて毒性が増し.「キャッピング効果」があるため.最大推奨用量を一定期間使用しても満足な鎮痛効果が得られず痛みが持続する場合は.別の非オピオイド薬に切り替えるのではなく.ラダーの第2段階を追加するか切り替えるか.非オピオイド薬の上に弱いオピオイド薬を追加すべきである。 他の非オピオイド薬 セカンドステップの薬には重要な用途がある；処方が容易で.例えばモルヒネよりも患者に受け入れられやすいため.診療所では多くの配合剤が使用されている。弱オピオイドの安全な投与量は.配合剤に上限効果がある他の非オピオイド薬の投与量によって制限されることが多い。 疼痛がコントロールされていない.あるいは増強している患者.あるいは来院時に中等度から重度の疼痛がある患者は.三次医療に移されるべきであり.そこで強力なオピオイド.あるいはオピオイドの鎮痛効果を高め.オピオイドの使用量を減らす非オピオイドに置き換えるべきである。 さらに.特別な適応のある患者には.追加薬剤を投与すべきである。 2.経口薬物送達：可能であれば.経口やその他の非侵襲的でリスクの少ない薬物送達方法に努める。 この方法は便利で経済的かつ科学的であり.外傷性投与による不快感をなくすことができるだけでなく.患者の自立性を高めることができる。様々な多発痛に対応することができ.鎮痛効果は満足できる。副作用は小さい（薬による感染を避けるため.経口投与されたオピオイド鎮痛薬は吸収が遅く.ピーク値が低く.薬物依存を生じにくいため.忍容性があり.依存性を最小限に抑えることができる）。 オピオイドにはさまざまな剤形がある。経口投与ができない.あるいはしたくない患者には.フェンタニルの経皮パッチやモルヒネの直腸座薬があり.モルヒネの放出制御錠も直腸投与が可能である。 脂溶性の高い薬物は舌下投与に適している。 静脈注射.筋肉注射.皮下注射などの非経口投与は.患者によっては鎮痛に非常に有効であるが.しばしば重大な毒性副作用を伴う。 注射自体は痛みを伴い.不便であるため.日常的な投与経路としては推奨されない。 あるいは.体内に埋め込んだ静脈内注射器や皮下注射器を用いて投与する方法もある。 皮下注射は持続静脈注射に似ている。 3.オンタイム投与：つまり.オンデマンド投与ではなく.決められた間隔に従って投与することで.前回の投与量が消失する前に次の投与量を投与し.有効な血中濃度を維持することができ.継続的な鎮痛を確保することができる。 持続性疼痛や再発性疼痛の患者には.”オンザクロック “で投与すべきである。 定時投与中に発生した疼痛（すなわち「フレアアップ疼痛」）に対しては.薬剤の「レスキュー投与」を行い.その種類と量は3段階ラダーの漸増の原則に従って選択し.レスキュー薬は常用薬の補助として投与し.レスキュー薬は1～2時間に1回経口投与することができる。 常用薬の補足として.レスキュー薬は1~2時間おきに経口投与するか.15~30分おきに消化管外経路で投与することができ.これに基づいて.定時に投与する必要がある薬の総量をレスキュー薬の総投与量に応じて漸増・調整することができる。 現在一般的に使用されているモルヒネの徐放錠は.一般に投与後3～5時間で血漿中濃度がピークに達し.有効作用時間は8～12時間である。 フェンタニルパッチを初めて投与する場合.有効濃度に達するのは一般に6～12時間後で.ピーク濃度に達するのは24時間後.効果は72時間持続する。 このため.薬剤を時間通りに投与する方が便利である。 4.個別投与：麻酔薬に対する感受性には個人差が大きいので.オピオイドの標準量はない。 痛みを和らげる量であれば.どれでも適正量であるというべきである。 痛みの程度.鎮痛剤の使用歴.薬物の薬理学的性質に応じて.標準的な推奨量を決定し.調整すべきである。 例えば.モルヒネを経口投与する場合.その有効量は4時間ごとに5mgから1000mgの用量まで幅があるため.オピオイドの選択は少量から始め.患者が快適と感じるまで徐々に増やすべきである。 5.具体的な細部に注意を払う：鎮痛剤を使用する患者は.最小の副作用で最良の治療効果を得るために.監督され.その反応を注意深く観察されるべきである。 副腎皮質ステロイド以外のこの種の薬剤は効果が現れるのが遅く.通常2週間後である。 (1) 副腎皮質ステロイド：気分を改善し.抗炎症作用.制吐作用.食欲増進.脳や脊髄の浮腫を軽減する。 腕神経叢や腰仙神経叢の痛みにはオピオイドと併用する。 また.肝転移や内臓転移性の引きつれ痛.頭頸部.腹部.骨盤内腫瘍の浸潤痛.血管閉塞による膨張痛にも有効である。 NSAIDsとの併用は副作用を悪化させる可能性がある。 使用中は高血圧.高血糖.体重増加.精神過敏などの副作用に注意する。 (2)抗痙攣薬：腕神経叢.仙骨神経叢.帯状疱疹による疼痛.化学療法剤の滲出による疼痛など.裂傷痛や灼熱痛を起こす神経損傷に有効である。 (3) 抗うつ薬：オピオイドの鎮痛効果または直接的な鎮痛効果を増強し.神経原性疼痛の気分を改善する。 (4) NMDA受容体拮抗薬：NMDA受容体は痛みの伝達と調節に密接に関係している。 脊髄のNMDA受容体は.長時間の連続刺激によって活性化されるため.脊髄後角細胞が感作され.入ってくるすべての刺激に対してより大きな反応を示し.持続的な痛みを生じさせると同時に.モルヒネに対する感受性を低下させる。NMDA受容体拮抗薬は.このプロセスをブロックするため.中枢の感作を抑制し.モルヒネの効果を改善する。 難治性神経痛にも有効である。 (5)鎮静剤と精神安定剤：鎮静催眠療法は.他の手段が有効でない難治性疼痛の管理にも適している。 効果的な鎮静を行うことで.患者によっては痛みや多くの症状を十分に緩和することができる。 オピオイドとベンゾジアゼピン系薬剤.神経遮断薬.バルビツール酸系薬剤を併用すると.鎮静催眠効果が得られる。 癌性疼痛に対する神経ブロック治療 1986年にWHOが推進した癌性疼痛治療の「3段階プログラム」により.かなりの数の癌性疼痛患者が効果的な治療を受けられるようになった。 しかし.がん疼痛患者の中には.「3段階プログラム」を厳格に適用してもなお激しい疼痛を訴える人や.食事がとれない.薬物禁忌.鎮痛薬に耐えられないなどの理由で「3段階プログラム」の治療を受け入れることができず.がん疼痛を緩和する他の方法を緊急に必要としている人もいる。 このような「3ステッププログラム」を受け入れられない.あるいは「3ステッププログラム」による治療が無効ながん性疼痛患者は.がん性疼痛患者全体の約10〜20％を占める。 難治性の癌性疼痛.特に進行した大腸癌性疼痛患者に対しては.様々な種類の神経破壊的治療法があり.基本的に鎮痛ニーズを満たすことができる。 臨床的適応と治療法は.正確な評価に基づいて合理的に選択されるべきである。 (I)腹腔神経叢ブロック 1.適応 腹腔神経叢ブロックは.悪性腫瘍による心窩部痛.特に腹部神経節を刺激する大動脈周囲リンパ節腫大による疼痛を効果的に治療でき.良好な治療効果が得られる。 主に腹壁や骨の病変に起因する疼痛には効果が低く，活動誘発痛や腹水を伴う場合には注意が必要である。 この方法は.神経破壊薬を使用した場合.理論的には6ヵ月間の治療効果が得られる。 したがって.退院が可能で一時帰宅が可能な患者に最適である。 2.臨床に関連する解剖学的な上腹部内臓感覚は.内臓末梢神経から始まり.腹腔神経叢の大・中・最下部の内臓神経を上方に経由して.胸部のT5~T12脊髄神経後根神経で終わる。 歴史的には交感神経の方が早く発見されており.一般に腹部の神経節や神経叢は交感神経で構成されていると考えられているが.実際にはそのほとんどが副交感神経を含んでいる。 求心性線維は腹部神経節または他の小神経節でニューロンを交換するが.求心性線維は神経節で神経を交換せず.直接内臓ニューロンを形成する。 腹腔神経叢は.主にT12～L1のレベルで腹部大動脈の前方に位置する左右の腹腔神経節と.その周囲に上腸間膜動脈神経叢.神経叢.腎動脈神経叢を形成するいくつかの小神経節の集合体からなる。 腹部臓器の痛みに関連する神経節や神経叢は多岐にわたるため.同じ空間でそれぞれの神経節や神経叢を遮断することは不可能である。 両側の胸部交感神経を部分的に遮断することで.理論的には内臓の痛みを抑制する目的は達成できるが.この方法は非常に複雑であり.まだ実用化されていない。 一般的には内臓神経レベルでの腹腔神経叢ブロックが最も効果が高いとされている。 3.手術手技 本法の主な治療対象は悪性腫瘍患者である。 したがって.針の刺入方向に腫瘍が存在する可能性や.臓器の位置の変動などを十分に考慮する必要がある。 また.過去2～3週間以内に撮影されたT12～L2レベルの脊髄写真とその周辺組織のCTおよびMRI写真を参照する必要がある。 腹腔神経叢ブロックの方法は.ブロックする内臓痛のレベルによって異なる。 腹腔神経節を直接遮断することを目的とするものと.腹部大動脈末梢試験にさまざまな薬剤を浸潤させ.腹腔神経叢だけでなく内臓神経も遮断することを目的とするものに大別される。 どちらの方法を選択するかは.主に術者のブロックに対する認識によるもので.治療効果に大きな差はない。 操作の安全性と簡便性の観点から.本稿では後者に焦点を当てる。 腹部内臓は巨大な血液の貯蔵庫であり，ブロックは血管拡張や血圧低下を引き起こす。 特に通常の食事がとれない患者には.しばしば血液量減少が起こる。 したがって.ブロックの前に静脈アクセスを確立する必要がある。 患者を側臥位にし.X線透視下でL1椎骨の位置を確認し.大後頭孔上縁と椎体前縁を結ぶ線を中央やや頭部側にマーカーで表面マーキングする（ライン1）。 次に第12肋骨を触診し.その下端に印をつける（ライン2）。 穿刺点は肋骨と椎骨の間とし.幅の広い部分はライン1の中央から7～8cmの位置.幅の狭い部分はラインlと2の交点とした。 皮膚を消毒した後.1％リドカインで局所麻酔を行い.針芯付きの2lGブロック針で椎体の外側から針を導入した。 手術はすべて透視下で行った。 理想的には.横から見たときに針が椎体の中央付近に届くようにする。 次にコアを抜き取り.生理食塩水を入れたガラスシリンジを装着し.硬膜外抵抗減少法の原理に従って針を刺入する。 針先が骨膜組織を通過して横隔膜と大椎間動脈が形成する空間に入ると.注射器の抵抗が突然消失する。 造影にはオネパック300（造影剤）8mlと10％リドカイン2mlの混合液を使用し.液の広がりを観察した。 20分後.異常がないことを確認した後.99,5％アルコールを15～20ml注入して手術を終了した。 ブロック後の血圧低下の可能性を考慮し.手術中も輸液は継続する。 4.合併症とその対策 (1)姿勢低血圧 前述したように.ブロック後には低血圧が起こる。 また.ブロック直後の立ち上がり時にめまいを訴える患者もいる。 そのため.治療後数週間は通常横になっている必要があり.立ち上がる必要がある場合は.まずベッドに数分間座ってからベッドを降りる必要がある。 (2)下痢 交感神経ブロック後の副交感神経亢進によるものが多いが.1ヶ月以上続くこともあるので.止瀉薬で対症療法を行う。 (3)中毒 腹部神経遮断薬にはアルコールが多く含まれており.アルコール耐性のない患者は中毒を起こすことがある。 アルコールは血管を拡張させるため血圧低下を起こすことがあり.必要に応じて輸液を行う。 (4) アルコール性神経炎 腹部神経ブロックは時に肋間神経炎を伴うことがある。 腔の異常による腰神経損傷で起こることもある。 消炎鎮痛薬で対症療法を行い.必要に応じて肋間神経ブロックを行う。 急性症状は1～2週間続き.しびれが長引くこともある。 (5)血管損傷 腹腔神経叢を貫通させるために.針先を前椎体に打ち込むことが多く.時には腹部主動脈を穿刺することもある。 腹部大動脈を横切る腹腔神経叢ブロックや大動脈後面への後方ペディクルアプローチでは.針が腹部大動脈に刺さったらすぐに引き抜く。 腹部大動脈穿刺や大静脈穿刺の際に止血が良好であれば.致命的な損傷は生じない。 (6)後腹膜出血 当科では凝固異常により腎血管障害が増悪した症例に遭遇した。 (7)稀な合併症 稀な合併症がいくつか文献に記載されているが.透視や画像診断により回避可能である。 (1)クモ膜下腔への薬剤誤注入：局所麻酔の初期から起こることがあり.椎間孔を避けて注射針を刺入することがポイントである。 麻痺：多くは神経を破壊する薬剤を橈骨動脈.大動脈などに注射することによって起こるが.造影予測によって回避できる。 痙攣：造影を行わない場合に血管内に局所麻酔薬や神経破壊薬を注入することによって起こる。 胸水：胸腔内へのアルコール注入によるものが多い。 腎臓損傷：注射針の先端が骨に密着しない。 胸管：胸管は通常第2腰椎から始まり.椎体のすぐ前上方に付着する。 胸管は通常.針の過度の側方接近を避ける限り穿刺しない。 (ii)心外膜下神経叢ブロック 1.適応 骨盤内臓の疼痛に有効である。 (1) 悪性腫瘍による疼痛 直腸癌.膀胱癌.前立腺癌.子宮癌などが適応となる。 病変の範囲が骨盤内臓を超えて広がっている場合や.骨などの体性伸筋に病変が広がって痛みが生じている場合は.新ブロッキング法の効果は明らかではない。 (2)良性疾患 慢性前立腺炎による会陰部痛.慢性肛門痛.子宮内膜症による月経不順なども適応となる。 (3) 痛みの同定は.心臓痛や内臓痛の同定に用いることができる。 臨床関連解剖 腹部大動脈神経叢は.下腸間膜動脈の起始部と大動脈の枝の間で.腰部交感神経節から第2～4腰椎内臓神経と合流する。 この神経叢を合わせたものが下上腹神経叢（仙骨前神経）である。 下上腹神経叢には交感神経だけでなく.骨盤内臓神経からの副交感神経線維も含まれ.直腸.前立腺.精嚢.後膀胱.子宮頸部.腟窿などの骨盤内臓を支配している。 下腹神経叢は腹部大動脈に沿って枝と陥入角の間を下降した後.左右の下腹神経叢に分かれ.内腸骨動脈の内側に沿って下降し.骨盤神経叢に入る。 3.術式 (1)側方椎体法側方椎体法は.PIancarteの原法に従った腹臥位で行う方法と.側臥位で行うように改良した方法がある。 X線装置を使用する場合は.腹臥位でX線透視を行い.針先が椎体にどの程度近接しているかを観察する。 この近接度は.針先が骨に触れる感覚でも判断できる。 側位では.透視画像は椎体の前後方向における針先の位置に焦点を当てる。 この側方透視像と.針先が骨に触れて感じる椎体への接近度を組み合わせれば.椎体と針先の3次元的な位置関係を明らかにすることができる。 以上の特徴から.透視下での体位は側位が有利であるため.一般的には側位で行う。 患側（遮蔽側）を上にして透視台を置き.膝を少し曲げた側臥位をとる。 痩せている患者の場合は.透視台が棘突起と平行になるように腹枕を置く。 次に球根を椎体板に合わせて傾ける。 第5腰椎の棘突起の前端から始めて.棘突起から8～10cm外側に平行線を引く。 患者が大柄であればあるほど.穿刺点はより外側になる。 透視下で第5腰椎の位置を確認し.横突起の頭から椎体前縁中央部を通る線と棘突起の平行線の交点を穿刺点とする。 腸骨稜が穿刺針の妨げになる場合は.穿刺点を頭側外方にそらす。 穿刺針は2l~22G/12cmまたは15cmのブロック針を使用する。 標準的な体型の患者には12cmの針を使用する。 上記穿刺点より局所麻酔を行い.透視下.第5腰椎横突起の頭側より椎体前縁中央部方向にカテラン針で一層ずつ局所麻酔を行った。 カテランの針はそのままにし.注射器を取り外した。 カテラン針をガイドとして.ブロック針を同じ方向に刺す。 針の理想的な位置は.側面像から見て.常在椎体側から前湾変化部（椎体の前外側縁）に向かって骨面に接触することである。 挿入点が内側に寄り過ぎると.針は椎体の外側に触れてしまう。 この点からさらに針を挿入すると.針の先端は円錐から離れる。 針先が椎体背面に触れるか.骨表面に触れる前に針が椎体前方1/3に達したことが側視で確認されたら.針を4～5cm引き抜き.方向を変えて穿刺を行う。 側位では通常.正確な側位画像を得るために.透視下で左右第12肋骨の影が重なるように患者の体位を調整する必要がある。 しかし.この方法では針先が椎体の前側に届きにくい場合や.術者がまだ使いこなせていない場合は.まず側方透視を行い.徐々に体を前傾させ.徐々に椎体の前縁が最外角になるのを見つける。 この時.椎体の一番外側が透視画像上.針先と骨表面の接触点になる。 その結果.針先が椎体に接触して前進できなくなり.針先が側方を横切って椎体から離れる症例が少なくなる。 また.椎体前外側縁の接線方向に針の刺入方向を合わせることが容易である。 椎体前外側縁の骨表面に触れた後.カートリッジを外し.生理食塩水を満たした5mlシリンジを装着し.一定の圧力でゆっくりと針を前方に刺入する。 針先が椎体からlcmのところまで来ると.抵抗がなくなるのが感じられる。 これが後腹膜腔にある大腰筋膜の前部である。 局所麻酔薬と神経破壊薬が注入された：造影には水溶性造影剤8m1と10％リドカイン混合液2m1が使用された。 第5腰椎を前方から覆い.仙骨岬まで広がるのに必要な薬剤量を側面像と正面像で決定し.正面像で造影剤が正中に位置することを確認した。 20分間観察して異常がないことを確認した後.同量の99.5％エタノールを注入してブロックを完了した。 必要なエタノールの量は通常6～8ml程度で.効果を評価し.対側の神経叢に痛みが残っていれば同様にブロックする。 操作により低血圧を起こすことがあるので.厳重な観察が必要である。 下腸間膜神経叢は.腹部大動脈神経叢から続く第1～3腰椎内臓神経からの線維を受けている。 この神経叢は第3腰椎の高さにあり.結腸と泌尿生殖器に分布し.下腹部の内臓痛と関連している。 下腸間膜神経叢ブロックは.前述の外側椎体アプローチで第3腰椎で行う。 棘突起の8～9cm外側から第3腰椎の横突起の尾側を通り.椎体前縁中央方向に神経叢を穿刺する。 腹部大動脈に沿った造影剤の流れを確認することが望ましい。 (2)椎間板通過法 椎間板を通過し.前仙骨正中方向へブロック針を進める方法。 針先の位置が正確であれば.1回の穿刺で両側への薬剤拡散効果が得られる。 腹臥位が原則だが.側臥位でも可能。 透視下で第5腰椎準椎と第1仙椎を確認する。 第5腰椎の下縁の最も外側の点と第l仙椎の腹側上縁の中央点を結ぶ。 この線を側方に延長し.棘突起の5～6cm外側に引いた平行線との交点を穿刺点とする。 側椎アプローチと同じブロック針を使用した。 穿刺点には局所麻酔を施した。 透視下.ブロック針を第5腰椎下縁の最外側に向け.針はやや内側・尾側に偏らせた。 針先が椎間板に達したところでカートリッジを外し.生理食塩水を満たした5mlシリンジをブロック針に装着し.針を連続的に加圧しながら第1仙椎の腹側上縁の中間点に向かってゆっくりと進める。 針先が椎間板を通過すると.抵抗は明らかになくなった。 針はさらに5mm前進させ.針先が仙骨の前方中央にあることを確認した。 4m1の水溶性造影剤とlmlの10％リドカインの混合液で撮影を行った。 薬剤の拡散位置の確認と必要な薬剤量の決定のために.起立画像と側面画像を用いた。 造影剤が中央部に到達したことを確認するために起立画像を用いた。 注入後20分間観察し.異常がないことを確認した後.同量の99,5％エタノールを注入し.ブロックを完了した。 (3)合併症と対策 ①低血圧 アルコールの血管拡張作用により血圧が低下する。 (2)酩酊状態 アルコール不耐症の患者において.多量のアルコール使用により酩酊状態になることがある。 (3)偶発症 側椎骨アプローチで腸骨動脈を穿刺する場合.解剖学的位置から偶発的に穿刺する可能性が高い。 針先が動脈壁に入ると抵抗が生じ.生理食塩水の注入ができなくなるので.その場合は針先を抵抗のない位置まで引き抜く。 針先が第5腰神経根に触れると放散痛を起こすことがあるので.その場合は穿刺位置や方向を変える。 神経損傷は数日間痛みや麻痺を起こすが.ほとんどは特別な治療をしなくても回復する。 機能障害 明確な機能障害の報告はないが.下腹神経を摘出することにより射精障害が起こるとの報告がある。 特に悪性腫瘍の場合.持病があると機能障害を起こしやすいので.特に注意が必要である。 (C）腰クモ膜下神経ブロック 1.適応 腰クモ膜下神経ブロックは.主に脊髄l～3節に由来する悪性腫瘍や.他の保存的治療が無効な疼痛の治療に用いられる。 重篤な合併症があるため.この手技が慢性良性疼痛の治療に用いられることは稀であるが.患者のリスク・ベネフィットを慎重に評価した上で考慮されることがある。 この術式は数本の脊髄神経に限局した疼痛に最も有効であるため.腰神経叢への腫瘍浸潤や転移性I発生前立腺直腸悪性腫瘍による疼痛など.下肢や腰部に関わる疼痛の治療に最もよく用いられる。 腰椎くも膜下神経ブロックは.脊髄神経根の運動成分を温存したまま.感覚成分のみを破壊する。 腸骨神経叢ブロックと併用することで.腰椎くも膜下神経ブロックは.慢性的なモルヒネ様薬剤の脊髄内注射よりも費用対効果が高い。 2.臨床に関連する解剖学 ベル・マジェンディの法則：運動神経線維は脊髄の腹側に位置し.知覚神経線維は背側に位置する。 この解剖学的根拠により.同じレベルの運動神経線維を温存するために.感覚神経線維を選択的に破壊することが可能となる。 頸部と異なり.腰部神経根は脊柱から出るレベルよりもはるかに高いレベルで脊髄から出ている。 神経ブロッ クは脊髄から発している背側の神経根に適用す べきであるため.オペレーターは神経が脊 柱の骨から出ているレベルではなく.脊髄から発 達しているレベルを指定してブロックを行わなけれ ばならない。 患者を背臥位にしてアルコールなどの低比重の神経ブロッカーを注入し.運動神経に影響を与えずに知覚神経線維を麻酔して痛みの症状を緩和する。 患者を後背位にして.高比重の神経遮断剤を使用し.運動神経に影響を与えずに感覚神経を遮断して痛みの症状を緩和する。 腰髄は.硬膜.くも膜.軟部脊髄の3層の結合 組織で保護されている。 硬膜は最外層にあり.強靭な弾性線維で構成され. 機械的バリアとして脊髄を保護している。 次の層はくも膜で.くも膜と硬膜の間には.血漿 で満たされた狭い潜在的空洞が存在する。 くも膜は物質拡散のバリアであり.硬膜外腔に 注入された薬物の脳脊髄液への拡散を効果的に防ぐ ことができる。 最内層は柔らかい脊髄膜で.その血管構造が脊髄を外側から支えている。 くも膜下腔に注入された薬剤は.くも膜と軟性脊髄膜の間に沈着し.誤って硬膜下腔に注入されることがある。 局所麻酔薬の硬膜下注射は.不安定で不完全な神経ブロックが特徴である。 ほとんどの成人では.脊髄下部の境界は腰椎2番で平坦であるが.腰椎くも膜下神経ブロックは脊髄から神経が発出するレベルで行わなければならないことを考えると.穿刺針による脊髄損傷は依然として起こりうる。 3.手術手技（1）低比重神経ブロックの薬剤手技 腰椎くも膜下神経ブロックを行う場合.患者は通常側臥位となる。 骨移動や呼吸不全のために側臥位が困難な場合は.座位や半臥位をとることもある。 この体位は脊柱の回旋を制限し.正中線構造の同定を容易にするが.腹臥位の潜在的危険性.すなわち患者のモニタリングの困難さや気道管理の問題を無視すべきではないため.腰椎くも膜下神経ブロックにおける腹臥位の日常的な使用は制限される。 他の局所麻酔法と同様に.正しい体位は神経ブロックを成功させ.合併症を回避するために非常に重要である。 どのような体位であっても.患者の注意深いポジショニング.正中線の確認.脊柱回旋の回避.腰椎の湾曲の最大化が神経ブロックを成功させるための必須条件である。 患者は病変側を上にして横向きになり.腰椎を屈曲させ回旋させないように枕で頭を支える。 患者を腹側へ45度回転させ.胸部と腹部をクッションにして楽な姿勢をとり.穿刺と神経ブロックがスムーズに行われるように30～40分間維持する。 痛みの神経が出ている脊髄の高さにある棘突起の位置を確認する。 患者の痛みが骨や深部構造から生じている場合は.生骨表を参照し.患部の支配神経を特定する。 脊椎の患部を覆う皮膚とその上下の皮膚を消毒し.患部の椎骨の棘突起を確認し.棘突起の両側に人差し指と中指を置き.触診の上下の平面を揺らして椎間腔の位置を再確認する。 椎間腔の上下の棘突起は.選択した椎間腔の正中線を確認するために.横揺動操作を用いて触診する。 腰椎のくも膜下神経ブロックが失敗する最も一般的な理由は.正中線を正確に特定できないことである。 選択した椎間腔の高さの正中線で.皮膚.皮下組織.棘上靭帯.棘間靭帯の下に局所麻酔薬を注入する。 22G.3.5インチの脊髄穿刺針は.麻酔部を正確に穿刺するために芯のあるものを選択し.芯を抜き取り.生理食塩水の入った5mlの注射器を穿刺針に取り付け.注射器のピストンを押して一定の圧力を保ち.もう一方の手で穿刺針と注射器を固定し.患者の急な動きで穿刺針が脊髄に刺さることがないようにする。 硬膜外腔は.この “loss of resistance “手技を用いて確認することができる。 硬膜外腔の位置が確認できたら.針に血液や脳脊髄液が混入していなければ.針芯を再び挿入し.慎重に硬膜とクモ膜を貫通してクモ膜下腔に針を入れることができる。 脊髄を損傷し.脊髄空洞症が発症する可能性がある。 穿刺針の芯を抜き.脳脊髄液が流出していることを確認し.lmlの純アルコールを入れた注射器を穿刺針の後部に取り付け.0.1mlずつクモ膜下腔に注入する。 手術の前に.患者に注射後数秒間の灼熱感を警告し.灼熱の部位を指示してもらう。 患者が灼熱部位を示すことで.術者は穿刺が病変部の上か下かを特定でき.それに応じて針を調整する。 この言葉によるフィードバックは.腰椎くも膜下神経ブロックの成功にとって重要であり.このため.穿刺針から局所麻酔薬を注入したり.手術の痛みを軽減するために静脈内鎮痛剤を投与したりする必要はない。 アルコール注入後の灼熱感が患者の疼痛部位と一致する場合は.純アルコールを合計0,8ml以上注入し.0,1ml注入するごとに.その効果と副作用を知る必要がある。 灼熱感が痛みのある部位の上下にある場合は.針を抜き.前と同じ手順で再度穿刺する。 痛みを和らげるために複数の神経をブロックすることも珍しくないが.これは別々に行い.患者が痛みの緩和と純アルコールの機能への効果を実感できるようにする。 注射が終わると.針を0.1mlの滅菌生理食塩水ですすぎ.穿刺針を引き抜く。 患者は15分間手術体位に保たれた後.仰臥位に移される。 (2)高比重神経ブロック薬手技 フェノール（6.5％）グリセロール溶液は.最も一般的に使用される高比重腰椎くも膜下神経ブロック薬である。 ブロックの方法は.体位以外は前述の低比重神経ブロック薬と同じである。 高比重ブロックで腹側運動神経に影響を与えずに背側感覚線維を麻酔するためには.患者を患側に45度リクライニングした姿勢で背中を下にし.枕などのクッションを使用して30～40分間この姿勢を保つ必要がある。 低重力遮断薬と同様に.術者は0.1mlずつ徐々に遮断薬を追加していき.その間に各投与量の効果と副作用について問診する。 この手術の最大の欠点は.患側が下になることであり.全過程が低重力ブロックよりも痛みを伴うことである。 4.合併症と対策 操作.特に患者の体位に注意すれば.腰椎くも膜下神経ブロックの合併症は大幅に減少する。 頸部クモ膜下神経ブロックでは.最善の手技を採用しても.術後に感覚運動機能障害が生じることがあるので.術前に起こりうる合併症について患者や家族に説明し.リスクとベネフィットを明確にしておく必要がある。 腰椎マニピュレーションは頚部や胸部上部のマニピュレーションよりも直腸膀胱機能障害を合併しやすい。 神経ブロックが一見成功したように見えても.感覚鈍麻が起こることがある。 知覚鈍麻は一般に.疼痛部位の支配神経の破壊が不完全であることを示し.持続する場合は2回目の神経ブロックを考慮する。 局所感染や敗血症は.Batson静脈叢に沿った出血播種の可能性があるため.頸部くも膜下神経ブロックの絶対禁忌である。 硬膜外への経カテーダルアクセスとは対照的に.抗凝固状態や凝固障害は硬膜外血腫やクモ膜下血腫の危険性があるため.腰椎のクモ膜下神経ブロックの絶対禁忌である。 低血圧はくも膜下神経ブロックの一般的な副作用であり.手術に伴う完全な交感神経遮断が原因である。予防的な血管拡張薬の筋肉内注射または脳室内注射と補液は.この重大な副作用を回避するのに役立つ。 他の全身状態のために患者が低血圧に耐えられないことが確認されれば.頸部くも膜下神経ブロックよりも腰神経叢ブロックのような他の末梢局所麻酔の方が適切である。 硬膜下腔への穿刺針やカテーテルの誤留置の可能性もある。 これが発見されないと.ブロックが不安定になり.神経遮断薬が他の神経に広がる可能性がある。 このような問題は.硬膜を通過した後に.術者がパチンという感触を与えながら針をそっと挿入することで回避できる。 この手技を正しく用いれば.腰椎くも膜下神経ブロック後に損傷による神経学的合併症が起こることはまれである。 脊髄および/または神経根への直接の損傷は通常.疼痛を伴う。 穿刺針の留置中に著明な痛みが発生した場合.医師は手技を直ちに中止し.さらなる神経損傷を避けるために痛みの原因を特定すべきである。 遅発性神経学的合併症は.脊髄や神経表面の化学的 刺激の結果であることが多く.脊髄の炎症も報告されてい る。 この病態はほとんど自己限定的であるが.感染性脊髄髄膜炎との鑑別が必要である。 くも膜下感染症は.まれではあるが.特にAIDSや腫瘍のある免疫不全患者において起こりうる。 硬膜外膿瘍が形成されたら.脊髄圧迫と不可逆的な神経障害を避けるために.緊急の外科的ドレナージが必要である。 頸部クモ膜下ブロック後の脊髄髄膜炎では.クモ膜下腔への抗生物質注射による治療が必要である。 生命を脅かす重篤な後遺症を避けるためには.感染の早期診断と早期治療が重要である。 (D)完全埋没注射薬ポンプ留置法 1.適応 硬膜外またはくも膜下（より一般的に使用される）薬物注入のための完全埋没注射薬ポンプ留置法は.以下の場合に適している：(1)生存期間が数ヶ月から数年と予想される癌患者の癌性疼痛治療.(2)脊髄注射が試験的に有効であるが.他の方法では有効でない部分的良性慢性疼痛.(3)くも膜下腔への注射の試験的投与量による.(1)～(3)のいずれかに該当する。 バクロフェン投与後.痙縮エピソードが減少し.痙縮が持続する。 完全埋め込み型薬剤ポンプの利点は.トンネル内カテーテル／薬剤ポンプに比べて感染の発生率が低いことであり.さらに.完全埋め込み型薬剤ポンプの故障率はトンネル内カテーテルの故障率よりも低い。 完全埋め込み型シリンジポンプの欠点は.設置.注入.取り外しがトンネル内カテーテル／ポンプよりも面倒なことである。 同時に.完全埋め込み型シリンジポンプはトンネル内カテーテル/ポンプよりも高価であるが.その後の薬剤や消耗品などの価格によって.初期費用の高さを相殺することができる。 硬膜外腔の上部境界は.大後頭孔の骨膜と硬膜脊髄層の癒合部であり.仙尾骨中隔まで続いている。 硬膜外腔の前縁は後縦靭帯.後縁は脊柱とligamentum flavum.両側はペディクルと大後頭孔である。 硬膜外腔は脂肪.静脈.動脈.リンパ管および結合組織を含む。 硬膜外カテーテルまたはくも膜下カテーテルは.頸部から尾部まで脊椎に沿ってどこにでも留置できるが.ほとんどのくも膜下カテーテルは脊髄レベルより下に留置される。 患者の体位は座位.側臥位.腹臥位のいずれでもよい。 体位の選択は.カテーテルとポンプを留置するのにかかる25～30分間.患者が動かずにいられるかどうかによる。 ほとんどの手術は外来で行われるため.鎮痛剤や鎮静剤の静脈内投与を最小限に抑えるために.最も楽な姿勢を選ぶべきである。 ポンプの種類によって設置方法が異なるため.術前に設置方法を注意深く理解しておく必要がある。 皮下トンネルとポンプ留置部位を含む皮膚部位を消毒し.17GのTouhy針を目的の位置の硬膜外腔またはくも膜下腔に挿入する。 その後.一体型シリコンカテーテルをトウヒ針に沿って硬膜外腔に挿入する。 シリコンカテーテルは針の内腔を通過する際に高い抵抗を受けて損傷することがあるので.内腔と電極はあらかじめ生理食塩水で洗浄しておく。 カテーテルが硬膜外腔またはクモ膜下腔に入った後.3～4cmゆっくりと挿入する。15ゲージのメスで5mmの切開をペディクルヘッドで行い.カテーテルを傷つけないように針を固定する。 トンネルフォーマーを挿入する際.カテーテルが切開創に完全に入るように.針の先端周囲の組織を完全に切り離すように注意する。 くも膜下カテーテルを留置している場合は.皮下嚢胞への脳脊髄液漏れを最小限に抑えるため.針を抜去する前に縫合糸を留置する。 その後.針をカテーテルに沿って注意深く皮膚の外側に引き抜き.カテーテルの金属スリーブを後方に引き抜き.トウヒ針をカテーテルから引き抜く。 その後.薬剤ポンプをカテーテルの遠位端に接続し.戻り吸引が正しく行われた後.少量の滅菌生理食塩水をカテーテルを通して注入することにより.カテーテルの完全性を確認した。 カテーテルが硬膜外腔に留置されている場合は.次のステップである皮下トンネルの形成のために良好な分節麻酔を行うため.硬膜外腔に1.5％リドカインを5～6ml注入する。 この方法により.皮下トンネル形成のための痛みを伴う局所浸潤麻酔を避けることができる。 クモ膜下留置の場合は.局所麻酔薬にエピネフリンを加えてトンネル麻酔を行うことが推奨される。 皮下トンネルシェイパーは側腹部のパターンに合わせて形成する。 皮膚を鉗子で持ち上げ.トンネルシェイパーを横方向に皮下挿入する。 トンネル形成器の先端が右上腹部の出口に到達したら.先端が皮膚に押し付けられるように患者の体から離す。 皮膚をメスで切開し.トンネルフォーマーを切開部から取り出す。 この時点で電極の経路がまっすぐになり.皮下電極の曲がりや折れによる損傷の可能性が低くなる。 ポンプを皮下に設置するため.トンネルフォーマーの両端に沿って皮膚切開を延長する。 ポンプをカテーテルの端から解放し.カテーテルをトンネルフォーマーの近位ボルトに縫合し.トンネルフォーマーとカテーテルを2番目の切開から皮下トンネルを通して引き抜く。 皮下ポーチは.カテーテルを傷つけないように注意しながら.先端が鈍く曲がった小さなハサミで慎重に作成する。 ポンプを入れるには十分な大きさが必要で.そうでないと縁の皮膚が傷つくことがあるが.中身がひっくり返ってうまく注入できないほど大きくはならない。 皮下バッグ作成後は.血腫や感染を防ぐために止血に注意する。 止血が完了したら.カテーテルの遠位部を切断し.ポンプをカテーテルの遠位部に取り付ける。 ポンプをシリコンスリーブを通して非吸収性縫合糸でカテーテルに固定し.カテーテルが曲がらないように注意しながらポンプを皮袋に入れる。 切開部は二重縫合で閉鎖し.10～14日後に抜糸した。