舟状骨骨折の内固定術 1.舟状骨は胸郭後上部の両側にある不規則な扁平骨で.前後の筋肉に囲まれています。経済の発展や交通機関の発達に伴い.ますます一般的になってきています。 そのため.肩甲骨骨折は高エネルギーのケガに多く.そのほとんどが肩甲骨の胴部や頸部に発生します。 舟状骨骨折は.多発外傷や骨折の一部であるため.その管理には十分な注意が払われないことが多く.不適切な初期管理や治療の遅れにより.肩関節や上肢の機能障害を引き起こすことが少なくありません。 2002年8月から2005年4月までに.18例の舟状骨骨折を手術で治療し.良好な結果を得たので.以下に報告する。 臨床データおよび方法：1.1 一般データ：このグループでは.男性12例.女性6例の計18例があり.最年少は23歳.最年長は62歳で.平均年齢は42歳であった。 交通事故10例.転倒傷害4例.重量物圧壊4例.左交叉7例.右交叉11例.肩甲骨の骨折部位：胴体骨折6例.頚部骨折9例.うち4例は肩甲骨腺骨折等との複合損傷.鎖骨骨折との複合2例.2肋以上骨折との複合3例.血気胸3例.切開による再配置13例.再建プレート1～2例 スクリューによる内固定は13例で行われた。 1.2 手術方法：硬膜外麻酔または全身麻酔で.上肢を起こした健側位で.肩甲骨外側縁に沿って後方からアプローチし.肩甲骨複合骨折の場合は肩甲骨腺に沿ってさらに斜め切開を加えます。 三角筋の下縁から.肩甲骨の外側縁に沿って.肩甲骨の下角まで斜めに.皮膚全体を切開します。 三角筋の後下縁を出し.棘下筋と小円筋・大円筋を出し.棘下筋と小円筋の隙間を分離して肩甲骨体の腋窩縁と頚部の外側を出し.肩甲骨体の腋窩縁に沿って骨膜を切開し.三角筋の下で鈍的に分離して関節包の後壁が出るようにします。 棘下筋と棘下筋を支配する肩甲上神経は.肩甲骨頸部.肩甲骨腺.肩甲骨本体がはっきりと露出するように.肩甲上切開部から後方に延長して保護する必要があります。 肩甲骨の頚部外縁を剥離する際には.上腕四頭筋孔を通る腋窩神経と上腕骨回転後動脈を損傷しないように注意する必要があります。 体を露出させる場合は.肩甲骨下筋を肩甲骨の外縁と体から剥離することができる。 腋窩神経や橈骨神経は上腕三頭筋の長い頭部に保護されているので.余程乱暴に剥離しない限り.通常.偶発的な損傷はない。 肩甲上神経と動脈の損傷を避けるだけでなく.肩甲背神経と頚横動脈下行枝の損傷を避けるように注意する必要があります。 5～8穴の再建プレートとスクリューで肩甲帯や肩甲骨の頚部や胴部の外縁に骨折を固定し.プレートは骨の不規則な頂部に合うように曲げ.プレートを敷いて装着した後.スクリューを穿孔する方法です。 肩甲骨頚部のドリリングは.上腕骨関節腔への侵入を防ぐ方向で行う必要があります。 肩甲骨骨折は弱く.ネジだけでの内固定は強度が不足するため.単数または複数のネジを適用せず.ネジの角度を術中に把握しにくく.カーフピンの強度も十分ではないため.プレートが最も適している。 舟状骨を含む骨折は.別の再建プレートで固定します。 この方法では.肩甲骨はしっかりと固定され.内側縁の追加固定は必要ありません。 肩甲骨の浮遊骨折では.鎖骨骨折.上腕骨近位部骨折.吻側靭帯断裂を適切に管理する必要があります。 肩甲骨の骨折は.肩甲上腕関節の安定性を維持し.肩甲骨頚部骨折の変形治癒を防ぐためにプレートとスクリューで内固定することができます。 術後管理：術後2～4日間.スリングや三角巾で傷肢を保護した後.腕振り運動を開始.徐々に補助運動を増やし.術後1週間から積極的に運動を開始する。 ほとんどの患者さんが3週間ほどで正常に近い機能を取り戻しました。 骨折の平均治癒期間は6～8週間であり，健常肩と比較して患側肩の機能回復率は96.7％，患側肢の筋力は正常で，生活・労働能力は95.4％で，プレート骨折，ゆるみ，骨折変位，骨非結合，感染，再骨折，神経血管損傷等の合併症は認められなかった． 2. 3. 2.3.考察 1 舟状骨骨折の診断 舟状骨骨折の受傷機序は.直接暴力と間接暴力である。 その多くは高エネルギー外傷.交通事故外傷で.その他骨折.胸腹部内臓損傷.頭蓋脳損傷などを伴うものが多く.重症であり.救命のために十分な身体検査が行われず.診断が見落とされているのが現状です。 受傷機序や衝撃を受けた箇所.肩甲骨の表層部にもよりますが.肩甲骨が腫れ.皮下打撲を伴い.骨がこすれる感じがあり.肩関節の動きが制限される場合は肩甲骨骨折を考慮する必要があります。 画像診断：前胸部および腋窩部ビューを撮影する。 腋窩部ビューの撮影が困難な場合は.角度付きビューや肩甲骨ビューでも構わない。 X線投影の中心が矢状面より30°外側にある直交視野.X線投影の中心が30°後方にある側面視野.腋窩視野など.真の前後・外側・上腕軸方向の視野が望ましいです。 3.2 肩甲骨骨折の分類 肩甲骨骨折は.関節窩.肩峰.吻側突起および肩甲骨本体の骨折に分類され.関節窩の骨折は.さらに関節窩縁.関節窩首および関節窩の骨折に分 類されます。 肩甲骨の骨折は.肩甲骨の異なる部位によって.馬遠祥[5]が肩甲骨骨折を次の6種類に分類した：（1）本体骨折.関節縁骨折.関節窩骨折.I -6 .解剖学的首骨折.外科的首骨折.肩甲骨骨折.肩甲骨稜線骨折.（8）吻側突起骨折。 舟状骨骨折は.肩の骨盤に対する骨折の位置と肩関節の全体的な安定性に基づいて.安定した関節外骨折.不安定な関節外骨折.関節内骨折に分類されます。 安定した関節外骨折には.肩甲骨本体と肩甲骨突起の損傷が含まれます。 単発骨折の場合もあれば.複合骨折の場合もあります。 肩甲骨の頚部骨折は.多少の変位があってもかなり安定していることが多く.安定型関節外骨折に分類される。 不安定な肩甲骨頚部骨折は.しばしば吻側突起や肩峰の骨折と組み合わされます。 最も典型的な組み合わせは.鎖骨の骨折です。 肩甲骨の骨折に鎖骨の骨折を合併した場合や.肩甲骨の骨折に上腕骨近位部の骨折を合併した場合は.浮き肩（フローティングショルダー）を形成し.中殿筋関節に重度の不安定性が生じ.通常.骨折片の少なくとも一部を開創・固定しなければならず.治療困難な場合があります。 肋骨骨折の有無は.上腕骨の安定性にほとんど影響を与えませんが.胸腔内臓器損傷の有無は.蘇生処置の順序や手術のタイミングを決めるために留意する必要があります。3．3 手術適応：舟状骨骨折患者の大多数（約90％）は.患者の快適性のためにスリングやラップなどの対症療法で.手術せずに治療でき.通常予後が良好であることは強調すべき重要なことです。 肩甲骨頚部.肩峰.吻合部の高度にずれた不安定な骨折のみが手術の適応となります。 関節窩骨折の適応は.上腕骨頭の持続的亜脱臼を引き起こす骨折.すなわち関節窩の前1/4または後1/3に3mm以上の転位がある場合です。 肩甲骨の頚部骨折は.5mm以上の転位および/または断面もしくは冠状面における20°以上の角変位によって示される。 肩甲骨の粉砕骨折で.骨折片が肩甲上腕関節に入り込むと肩の動きに影響を与え.手術が必要となる。肩峰の骨折で.肩甲上腕関節の分離を伴う吻下骨折.骨折片が後退して肩峰下空間に入り込み.著しく変位した肩峰.重度の骨折や脱臼で腱板機能不全を引き起こす場合は.外科的に治療する必要があります。 3.4 肩甲骨のほとんどの骨は弱いですが.肩甲骨の外側縁と肩甲骨腺は内固定に十分な強度があります。 肩甲骨の頚部骨折では.肩甲骨の外稜が内固定に極めて適しており.内稜よりも手術で明らかにすることが容易である。 頚椎骨折には様々な内固定術がありますが。 関節窩の小さな骨折を除き.肩甲骨の外稜は幅0.5crn以下で斜めに走っており.骨折の位置がよくてもそこが深いため.1本のスクリューによる内固定は有効ではありません。 しかし.骨の密集した頂部に沿ってピンやスクリューで方向を制御することは容易ではなく.またスクリューはそこの骨が弱いため骨折の固定には有効ではありません。 同時に.頚部骨折の多くは埋没・粉砕骨折であり.骨折片を除去して1本のネジで固定すると.必然的に頚部が短くなり.骨折の整復が悪くなります。 肩甲骨は前後の筋肉に囲まれているため.骨折の内固定後は前後変位の問題がないため.ポーラスプレートは骨折の牽引や支持にのみ使用することができます。 再建されたプレートは.舟状骨の凹凸のある頂部に合わせてあらゆる方向に曲げることができ.垂直方向への穴あけやネジ止めも容易に行えます。 重度の粉砕骨折の場合は.プレベントダブルプレートを用いて内固定することができます。