舟状骨骨折の多くは.複数の傷や骨折の一部であり.十分な注意が払われないことが多いようです。 2002年8月から2005年4月までに.当科で手術により治療した舟状骨骨折は18例であり.良好な成績が得られている。 1.臨床データ このグループの18例は.男性12例.女性6例で.年齢は23歳から62歳.平均42歳であった。 交通事故傷害10件.転倒傷害4件.重量物圧迫傷害4件で.左側が7件.右側が11件であった。 骨折は解剖学的部位によって分類され，胴体骨折が11例，外科的頚部骨折が7例，そのうち肩甲骨腺骨折との合併が4例であった． 複合損傷：鎖骨骨折2例，2本以上の肋骨骨折3例，血気胸3例，頭蓋脳外傷4例 18例は切開し，1~2本の再建プレートとネジによる内固定を行った． 2.手術アプローチ：高位硬膜外麻酔または全身麻酔下.健側に寝て上肢を起こし.肩甲骨外側縁に沿って後方アプローチ（肩甲骨複合骨折の場合は肩甲骨に沿った斜め切開を追加）した。 三角筋の下縁から肩甲骨の外側縁に沿って.肩甲骨の下角に斜めに切開します。 三角筋の後縁下部.棘下筋.小円筋.大円筋が露出します。 棘下筋を大円筋と小円筋から離すことで.肩甲骨本体.腋窩縁.頚部下部.関節包後面を露出させる。 肩甲骨稜と頚部をより明瞭にするため.肩甲骨生殖器にそって別切開し.棘下筋の始部を切開して下方に向け.肩甲骨上切開部から後方に伸びて棘下筋と肩甲骨下筋を支配する肩甲骨上神経を保護し.肩甲骨頚部.肩甲骨生殖器および肩甲骨本体が明確に見えるよう注意を払います。 肩甲骨の頚部外縁を剥離する際には.上腕四頭筋孔の内側を通っている腋窩神経と上腕骨回転後動脈を損傷しないように注意する必要があります。 肩甲上神経と動脈の損傷を避けるだけでなく.肩甲背神経と頚横動脈下行枝の損傷を避けるように注意する必要があります。 内固定：再建プレートとスクリューで骨折を固定します。 肩甲骨の内固定には.5～8穴の再建プレートを使用するか.肩甲骨の頸部や本体の外縁を曲げ.骨の不規則な頂上に合わせることができます。 肩甲骨頚部のドリリングは.上腕骨関節腔への侵入を防ぐ方向で行う必要があります。 肩甲骨の生殖器を含む骨折は.別の再建プレートで固定します。 肩の浮遊骨折については.鎖骨骨折.上腕骨近位部骨折.吻合靭帯断裂を適切に管理する必要があります。肩峰の骨折は.肩甲上腕関節の安定性を維持し.肩甲骨頸部骨折の異常治癒を防ぐためにプレートとスクリューで内固定することがあります。 術後管理：術後2～4日間.スリングや三角巾で損傷肢を保護した後.腕振り運動を開始し.徐々に補助運動を増やして術後1週間から積極的に運動を開始した。 3.結果 術後6～24ヶ月の経過観察において.骨折の平均治癒期間は6～8週間であった。 骨折は Hardegger[1] 肩のスコアリングシステムに従って評価された：エクセレント.グレード5の外転筋力.可動域の制限なし.肩周りの痛みなし.グッド.グレード4の外転筋力.可動域の制限基本的になし.肩周りの痛み軽度.フェア.グレード3の外転筋力.可動域の制限中.肩周りの痛み中程度.不良.グレード2の内転筋力.肩可動の制限激しい.40％以上肩外転制限.肩周り痛み激しい。 肩まわりの激しい痛み。 このうち.13症例が優秀.5症例が良好であった。 プレートの破損.ゆるみ.骨折のずれ.骨の非結合.感染症.再骨折.神経血管損傷などの合併症はなかった。 4.考察 4.1 手術の適応 ほとんどの舟状骨骨折は保存的に治療できますが.肩甲骨頚部.肩峰.吻合部の高度にずれた不安定な骨折のみが手術の適応になります。 上腕骨頭の持続的亜脱臼.すなわち関節窩の前1/4または後1/3に3mmを超える転位がある場合.肩甲骨頚部骨折が適応となる。横面または冠状面に5mmを超える分離・変位.または20°を超える角度変位がある場合.肩甲骨本体の粉砕骨折で変位が1cm以上または骨折が上腕関節に入り込む場合.肩鎖骨稜骨折で肩甲骨稜がある場合は.その骨折は適応となる。 肩峰の骨折で.骨折片の肩峰下腔への後退を伴う著しい変位.または腱板機能障害を引き起こす可能性のある重度の骨折や脱臼は.外科的に治療する必要があります。 4.2 内固定具の選択 Ye Genlin [[3]] は.肩甲骨の外縁は最も薄いところで8.6mm.肩甲骨腺の厚さは84.5〜6.2mmとした。 肩甲骨外縁と肩甲骨腺は扇状の肩甲骨の2面として強固に支持し.プレートの内固定に利用することが可能である。 肩甲骨頚部骨折の場合.肩甲骨の外稜は内固定に極めて適しており.内縁よりも手術で明らかにすることが容易である。 頚部骨折には様々な内固定法がありますが.関節窩の小さな骨折を除いては.舟状骨の外稜が幅0.5crn以下で斜めになっていること.骨折が深く.骨折の位置をうまく変更できても.密稜に沿ってピンやネジで方向をコントロールすることは容易でなく.骨が弱くネジでは効果的に骨折を固定できないことからネジ1本の内固定は有効でありません。 同時に.頚部の骨折の多くは埋没骨折や粉砕骨折であり.骨折片を除去して1本のネジで固定すると.必然的に頚部が短くなり.骨折の良好な整復が困難となるためです。 再建用プレートは.肩甲骨の凹凸のある頂部に合わせてあらゆる方向に曲げることができ.プレート装着後のドリルやスクリューの垂直方向への取り付けも簡単です。 重度の粉砕骨折では.肩甲骨腺を肩甲骨頸部に固定するために.別のプレートをあらかじめ曲げておくことができます。 また.舟状腺.肩峰.鎖骨の骨折には再建板が使用されます。 肩甲骨は胸壁より後方に位置し.疼痛予防のため骨折の変位が少なく.X線検査では満足な結果が得られない。 これにより.治療の方向性や手術方法の決定が容易になり.術中の再ポジショニングのガイドとなります。 不安定な舟状骨骨折は.本来の肩関節の安定性が失われ.局所の癒着や不全結合が起こるため保存的な治療が行われます。 その結果.肩の外転弱化と肩峰下部の痛みが発生します[1,2]。 Adaら[4]によると.安静時痛は50％～100％.伸展時弱みは40％～60％.伸展時痛は20％～60％の患者に生じ.患者の生活や仕事に深刻な影響を与えたとされています。 術後3～5日目に骨折を安定させ.指導のもと機能訓練を実施した。 4,4 経験 Ding Xianjun [5] らは.棘下筋を切断し肩甲骨腺内縁から剥離し肩甲骨頚部と体部を露出させる Judet 切開法を提案しました。 棘下筋はローテーターカフの重要な動きの一つですが.Judet切開では棘下筋を内側上側と外側上側に剥がすため.ローテーターカフの動きが弱くなり.早期に動かせなくなります。 肩甲骨外縁からのアクセスは.筋肉の広範なストリッピングを必要とせず.侵襲性が低く.肩甲上神経血管を傷つける可能性が低く.術後早期に移動が可能だと考えています。 この症例群では.術後3日目から肩関節外転のための機能訓練が奨励され.いずれも外固定を必要とせず.筋萎縮や関節機能の制限も認められませんでした。 結果は.満足のいくものでした。