脊椎すべり症とは.隣接する他の椎骨に対する椎骨間の亜脱臼である。 変性腰椎すべり症(DS)は後天性で.脊柱管狭窄症の一般的な要因である。 臨床医は.各患者の治療において費用と効果のバランスをとるために.すべての治療選択肢を十分に理解する必要がある。
手術
症状が重篤な患者や保存的治療が無効な患者では.手術を考慮する必要がある。 手術に最も適しているのは.橈骨神経痛や神経原性跛行のある患者であり.長時間立っていることや長距離を歩くことができないことが多いからである。 直腸や膀胱の機能障害や進行性の機能低下がある患者には.より緊急の外科的介入が必要である。
ほとんどの患者は手術後に満足のいく結果を得ており.ある研究では86.6％の満足度が報告されている。 過去10年間でDSに対する外科的治療の数は増加したが.内側部分滑膜切除を伴う椎弓切除術と.器械固定を伴う除圧術が依然として標準であり.他の新しいアプローチも比較する必要がある。
固定を伴わない除圧単独
DS手術の基本は脊柱管狭窄の除圧である。 椎弓切除術は最も一般的な除圧術であり.中心管.側窩.神経孔を直接除圧することができる。 椎弓切除術は.椎弓が隠れている場合の代替減圧法でもある。 Mardjetkoらは1994年に11の研究を組み合わせたメタアナリシスを発表し.減圧術のみを受けた患者の69％が満足のいく結果を得たことを示した。 同様の結果は.EpsteinとKristofらによるその後の2つの発表でも得られている。彼らは.高齢の患者に対して除圧術のみを行い.側方X線写真で動的不安定性を認めることなく.それぞれ82％と73.5％の満足のいく術後転帰を得た。 減圧固定術がDSの治療において最も一般的な手術手技となっているにもかかわらず.多くの研究が.特定の患者における減圧単独術に再び注目している。 減圧術単独の支持者は.安定したDSの高齢患者は.症状や致死率の発生率が低いため.この方法で治療した方がよいと主張している。 <1991年.HerkowitzとKurzは.50人の患者を対象とした画期的な前向き無作為化研究において.椎弓切除術と固定術の併用は.椎弓切除術単独よりも優れていることを明らかにした。 椎弓切除術と関節固定術を併用した患者は.椎弓切除術単独の患者に比べ.術後の腰痛発生率が有意に低く(p<0.01).全体的な臨床的満足度も高かった(p=0.0001)。 自家腸骨移植を用いた非手術的後側方固定術(plf)では.平均追跡期間3年で.固定術症例の36％に有意な偽関節がみられたが.本研究の時間枠では臨床転帰に影響はなかった。 また.martinらは.一連のレトロスペクティブ研究の更新において.dsの治療におけるインスツルメントを用いない固定術の利点を実証している。
減圧＋後側方器具固定術
DS固定術における後側方固定器具の使用は.偽関節形成のリスクを減少させるが.その臨床転帰はまだ不明である。Fischgrundらは.古典的な研究において.76例のDS患者を器具固定術群と非器具固定術群の2群に分け.最低2年間の追跡調査において.器具固定術群の方が固定率が高いことを明らかにした( 両群でそれぞれ82％.45％）であったが.両群間の臨床転帰に統計学的有意差はみられなかった。 これらの患者のうち47人（平均追跡期間7年8ヵ月）を対象にさらなる研究が行われ.信頼性の高い癒合が得られた患者は.偽関節が形成された患者よりも有意に臨床転帰が良好であった（p=0.01）。 著者らは.固定術の成功は長期追跡調査での臨床転帰に有益であり.偽関節のリスクがある患者には器械固定術を考慮すべきであると結論づけた。 固定装置と患者における臨床転帰の改善との関連性につい て.長期にわたる質の高い研究はない。 しかし.固定具を使用することで固定率が向上することを示唆する十分なデータがあり.器械固定が現在の標準治療となっている。
変性腰椎症およびSPORTの視点
Spinal Disorders Clinical Outcomes Research Trial（SPORT）は前向き多施設共同試験であり.外科的治療と非外科的治療を受けた症候性腰椎症患者を無作為コホートと観察コホートに分けて比較検討した。 無作為コホートは304例.観察コホートは303例であった。 これは.DSに関する研究としてはこれまでで最大のものであり.今後の研究はこれに基づいて評価されるべきである。 手術は.後方椎弓切除術と除圧術で.単一セグメント固定術を行い.固定器具を使用する場合と使用しない場合があった。 非手術的治療としては.従来の臨床療法が行われた。 著者らは.intention-to-treat解析を用いて2つのデータセットの解析を試みたが.2つの症例群の間には有意なクロスオーバーがあり.手術を選択した患者は64％に過ぎなかったのに対し.当初は非手術療法を選択したが.最終的に2年以内に手術を受けた患者は49％であった。 潜在的な交絡因子を調整した後.無作為コホートと観察コホートの両方を含めた治療の受け方に関する解析では.2年後の追跡調査時に手術群で疼痛と機能が有意に改善したことが十分に証明された。この改善は4年後の追跡調査時にも維持され.手術群ではオスウェストリー障害指数（ODI）スコアが平均23点低下したのに対し.非手術群ではODIスコアが平均8.6点低下し.有効性の差は14.3点であった（p<0.05）。 14.3点（p<0.001）であった。 sf-36スケールの身体機能スコアは.手術群で26.6点改善したのに対し.非手術群では7.7点改善し.有効性の差は18.9点であった（p<0.001）。 さらに.手術群の67.1％が主要症状の改善を達成したのに対し.非手術群では21％であった。 手術を受けたds患者のodiスコアの臨床的に意味のある最小の差は14.9点であった。 SPORT試験のデータをさらに分析したところ.ds患者と脊柱管狭窄症患者の特徴が類似しているにもかかわらず.外科治療の転帰はds患者の方が脊柱管狭窄症患者よりも有意に良好であった。 また.分析した因子の別の分析によると.術前に下肢痛が主であった患者は.術前に腰痛が主であった患者よりも.術後に症状がより顕著に改善した。 また.すべり症の程度.椎間板の高さ.椎間関節の可動性とは無関係に.手術患者は非手術患者よりも有意に症状が改善した。 ds患者380人を対象としたさらなるサブグループ解析では.80人が後側方in situ固定術を受け.213人が後側方器械固定術を受け.63人が360°固定術を受け.23人が固定術を受けずに除圧術のみを受けた。 4年間の追跡調査期間中.さまざまな固定法の間で臨床転帰に一貫した差は認められなかった。 さらに.4年間の追跡期間中.異なる骨移植法（後腸骨棘骨移植.局所骨移植.同種移植骨移植.代用骨移植など）の間でも.臨床転帰に差は認められなかった。 また.腸骨棘後方骨移植を行った患者のサブグループ解析で.radcliff氏らは.腸骨棘骨移植は.移植時間が長く.術中出血が多いにもかかわらず.術後合併症や再手術率の増加にはつながらないことを明らかにした。 smorgick博士らは.多分節性脊柱管狭窄症患者において.単分節性脊柱管狭窄症のみ のds患者の方が.多分節性脊柱管狭窄症患者よりも手術成績が良好であった。 単節性腰椎すべり症に多節性脊柱管狭窄症を合併した患者において.smorgickらは多節性除圧術と単節性固定術または多節性固定術を比較し.臨床成績は類似しているにもかかわらず.多節性固定術の方が時間がかかり.術中出血が多いことを明らかにした。
体幹部固定術
DS治療における追加的な体幹部固定術は.もう一つの論争点である。 2009年の北米脊椎外科学会(NASS)のガイドラインでは.360°固定術が除圧＋PLF単独術よりも有効かどうかという疑問が提起されている。 著者らはこの問題について.推奨を行うための関連研究をほとんど発見しなかった。 それ以来.いくつかの研究がこのテーマに焦点を当てている。 躯体間固定術はさまざまな外科的アプローチで行うことができ.さまざまな外科的アプローチにはそれぞれ長所と短所がある。 躯体間固定術のなかでも.前方腰椎躯体間固定術（ALIF）は最も早い時期に行われたものの1つであるが.DS患者におけるALIFに焦点を当てた研究は多くない。 利点としては.間接的な神経根の除圧.椎間板の高さと脊柱矢状列の回復.前方すべり部の再配置.移植片を埋め込むための広いスペースなどがある。 Satomiらは.27人の患者でALIFと後方除圧術を比較し.JOA(日本整形外科学会)臨床スコアがALIFを受けた患者で77％改善したのに対し.後方除圧術を受けた患者では56％であった。 JOAスコアは.ALIFを受けた患者の56％でExcellentに改善したのに対し.後方除圧を受けた患者では36％であった。 同様に.Takahashiらは.ALIFを受けたDS患者の76％が.JOAスコアによる10年間の追跡調査後の臨床転帰に満足していることを明らかにした。Kanamoriらは.ALIFを受けたDS患者20人をレトロスペクティブに調査し.最低10年間の追跡調査において.移植部位の骨癒合率は100％であった。 しかし.6人の患者は隣接セグメント病変（ASD）の症状のために外科的介入を必要とした。 後方腰椎椎体間固定術(PLIF)(図3)および経椎体的腰椎椎体間固定術(TLIF)は.後方アプローチにより椎間腔に直接アクセスするため.前方手術に伴う合併症の回避と.前方および後方アプローチの両方による手術時間の短縮が可能である。 TLIFとPLIFを比較したレトロスペクティブ研究では.どちらの術式も臨床症状に有意な改善をもたらすことがわかった。JOA機能障害スコアの良好・優の割合は84.1％（PLIFは83.5％.TLIFは84.6％）であった。 VAS疼痛スコアの改善は両群とも有意であった（p<0.001）。 スリップリセットの程度.主基板の高さ.椎間孔の高さの回復は.どちらの方法でも画像上有意に改善した（p<0.05）。 Haらは.L4-5の症候性DS患者40人を対象にレトロスペクティブ研究を行い.除圧＋PLFの2つの手術アプローチとPLIFの有無の結果を比較した。 術前の過伸展・過屈曲X線写真で.すべり＜4mmまたはすべり角＜10°を安定とみなした。 PLF群では.術後のODIスコアが22％±16.1％減少したのに対し.PLIFとPLFを併用した群では.術後のスコアが42.3％±17.9％減少した（p＝0.004）。 さらなる解析の結果.椎間板の高さの回復の程度が術後の臨床転帰の改善に直接関係していることが明らかになった。 側方椎体間固定術は.従来の前方椎体間固定術や後方椎体間固定術よりも傷害の少ない代替アプローチとして.2006年に提案された。 後方アプローチに対するこのアプローチの利点は.神経学的合併症のリスクが低く.後方構造への損傷が少ないこと.前方アプローチに比べて血管や臓器の損傷のリスクが低いことである。 しかし.後外側アプローチでは.そのような損傷が生じた場合の管理や改善がより困難な場合が多い。
さらに.外側アプローチでは大腰筋の剥離時に腰神経叢を損傷するリスクが高くなり.術後の大腿部の疼痛.感覚障害.大腿四頭筋の筋力低下を引き起こす可能性があるが.ほとんどの症例では一過性のものである。
Pumbergerらは235人の患者を対象としたレトロスペクティブ研究で.術後6週時点で28.7％の患者に感覚障害が存在したのに対し.術後12ヵ月時点では1.6％であったことを明らかにしている； 鼠径部および大腿前面の痛みは.術後6週の時点で患者の41％にみられたが.術後12ヵ月の時点では0.8％であった；Marchiらは最近.単発の後側方椎体間固定術を受けた低悪性度DS患者52人を前向きに非ランダム化比較研究した。 最低24ヵ月の追跡調査において.固定術率は86.5％で.ODIスコアは54.5％改善し.VASスコアは60％改善し.平均すべり再浮上の程度は15.1％-7.1％であった（p<0.001）。 しかし.17％の患者に癒合が生じ.13.5％の患者に偽関節が形成された。 合計で13％の患者が.不安定／再発性脊柱管狭窄症や不十分な除圧のために再手術を受けた。 側方椎体間固定術の短期的な臨床転帰と画像性能は.従来の前方および後方手術と同等であるが.より低侵襲であるという利点があり.中長期的な研究に関する情報はまだ不足している。
変形性すべり症がI度やII度を超えることはまれであるが.これは疾患過程に伴う本質的な安定性のためである。 SPORTのサブグループでは.さまざまな固定法を分析し.ある固定法を他の固定法に追加することに明確な利点はないと指摘している。 しかし.骨癒合のリスクが高い場合.限局性後弯がある場合.高度のすべり症.矢状関節滑膜関節による症候性不安定症.MRIでの関節液貯留.椎間板の高位化などがある場合は.躯体間固定術の追加を考慮する必要がある。 外科的アプローチに関係なく.胴体間固定術の目標は.前柱を安定させ.固定率を上げ.矢状面配列と椎間板の高さを改善することである。 椎体間固定術のもう一つの利点は.椎間孔の間接的な除圧である。 前柱の荷重が十分に維持されている場合は.ペディクル・スクリュー固定のみでも生物力学的に正当であるが.前柱の配列が不完全な場合(例：II度以上のすべり.パワーX線写真での過度の動き)は.ペディクル・スクリュー固定のみでは十分な安定性が得られず.躯体間固定術を追加することで構造的安定性を著しく改善することができる。
低侵襲除圧術
最近の研究では.顕微鏡と管状スペーサーを用いた低侵襲手術(MIS)による狭窄脊柱管の除圧術は.開腹椎弓切除術に匹敵することが示されている。 低侵襲除圧術は進化し続けており.短期的な成績は証明されているが.DSに対する従来の開腹椎弓切除術の場合と同様に.転帰の悪化を観察するためには長期的な追跡調査が必要である。Jang氏らは.低侵襲腰椎椎弓形成術（片側アプローチによる低侵襲両側除圧術）を受けた脊柱管狭窄を伴うI度DS患者21人を後方視的に調査した。 最低3年間の追跡調査後.ODIスコアは59.52から26.19に改善したが.最も早い18ヵ月後の追跡調査では.22セグメント中10セグメントで術後すべりが連続して認められた。 術後のすべりの増加は.術前のパワーX線写真で矢状面の動きが大きかった患者で特に顕著であったことから.固定術を行わずに除圧術のみを行うのは.矢状面の動きが小さく.初期の神経根症状がみられる安定したDS患者のみにすべきであると示唆された。Kelleherらは.腰痛や運動不安定性を伴わない下肢症状が主なI度DS患者25人を対象に.後方視的研究を行った。 ODIスコアは48点から24.6点に改善し（p<0.001）.平均31.8ヵ月の追跡調査時点で77.8％の患者が結果に満足していた。 odiスコア.再置換率.硬膜損傷率は.スポーツ研究の結果よりも改善した。 費用対効果分析により.著者らは.同じ5日間の入院期間において.従来の除圧単節固定術と比較して.低侵襲除圧術は約8,330カナダドルの節約になることを明らかにした。
低侵襲除圧固定術
Wangらは.低侵襲TLIFと開腹TLIFの2群に無作為に割り付けられた.変性および虚血性腰椎症患者85人を前向きに研究した。 平均追跡期間は26.3ヵ月で.両群は手術時間.ODIスコア.腰痛のVASスコアの点で本質的に類似していた。 低侵襲TLIF群の患者にとってさらに有利な点は.総出血量の減少（p<0.01）.術後腰痛VASスコアの低下（p<0.05）.入院期間の短縮（p<0.05）であった。 kim氏らは.変性腰椎症19例とispthmic cleft腰椎症25例の計44例について.低侵襲tlifと経皮的ペディクル・スクリュー固定術を併用した場合の臨床結果と画像結果を報告した。 術後のodiスコアと腰痛vasスコアは有意に改善し（p<0.001）.最低5年間の追跡調査でも維持された。 CTまたはパワーポジションX線撮影により.ds患者全例で癒合が得られたことが示された。画像上の隣接分節病変（asd）は13例（68.4％）に認められたが.症候性のasdは3例（15.8％）にしか認められなかった。 著者らは.5年間の追跡調査の結果.低侵襲手術は安全で効果的な手術法であると結論づけた。
動的固定術
動的固定術は.分節の可動性を保持する方法として.固定術の欠点を克服しASDを回避しながら安定性を得ることを目的としている。 下肢痛のVASスコアと歩行距離は有意に改善し（p<0.001）.84％の患者で跛行が消失した。 画像診断では.腰椎すべり症の進行はみられず.可動部は安定していた。4例（21％）が内固定不全を経験し.3例が無症候性のスクリューゆるみ.1例が重大なスクリューゆるみと破損を経験した。 患者の47％がasdを経験した。全体的な患者満足度は高く.79％の患者が再度同じ手技に耐えられると確信し.16％が再度同じ手技に耐えられるかもしれないと回答した。 著者らは.動的固定を伴う除圧が最良の選択肢であると結論づけた。 著者らは.動的固定を伴う除圧術は4年以上にわたって臨床結果と画像の安定性を維持し.固定術の代替になりうると結論づけた。 しかし.この一連の研究では.動的固定はasdの発症を予防しないことが判明した。 平均追跡期間7.2年の39人の患者から成るレトロスペクティブな解析でも.同様の臨床結果と画像結果が得られた。 最終フォローアップの時点で.grob質問票によると.89％の患者で腰痛が改善し.86％の患者で下肢痛が改善した。 機能的癒合は人工関節内セグメントの73％に認められ.著者らは.動的安定化システムが癒合装置として機能しているという仮説を立てた。 従って.動的固定術で得られた臨床結果は.セグメントの可動性が維持されたために得られたものではなかった。
腰椎棘突起間スペーサー
現在.FDA認可の様々な棘突起間デバイス（ISD）が使用されている。
現在利用可能な様々な棘突起間スペーサーデバイスの臨床的および生体力学的側面に関する一連のレトロスペクティブ臨床および生体力学的研究が.2010年にKabirらによって行われた。 Anderson氏らは.神経学的跛行を伴うⅠ度 DS患者75人をサンプルとして.このテーマに関するプロスペクティブ無作為化試験を行った。 Zurich跛行質問票のスコア.患者満足度.SF-36スケールのスコアは.ISD群で有意に良好であったが.対照群ではそうではなかった。2年間の追跡調査により.全体の臨床的成功率は手術群で63.4％.非手術群ではわずか12.9％であった。 このエンドプロテーゼと他の標準的な手術方法との比較研究は不足している。 腰椎棘突起間矯正装置は特定の患者群に有益である可能性がある。 ISDの合理的な使用を完全に解明するためには質の高い研究が必要であり.長期的な追跡調査が必要である。
高齢者における変性腰椎すべり症
平均寿命が延び.高齢者人口が増加する中.脊椎外科医は変性脊椎疾患を有する高齢患者の増加に直面するだろう。 一般に.高齢患者は加齢に伴う合併症のため.術後合併症のリスクが高い。 この患者集団における最も重大な問題は.偽関節.骨量減少による人工関節内挿術の失敗やゆるみ.そして合併症の数と重症度が増加し続け.その結果周術期合併症のリスクが高くなることである。Rodgersらは.低侵襲経腔腰椎大腰筋固定術を受けた80～90歳の患者群において.合併症発生率.出血・輸血比.平均在院日数が開腹手術に比べて有意に低いことを明らかにした。 および平均在院日数は.開腹PLIFの場合よりも有意に短かった（p<0.0001）。 leeらは.高齢患者を対象とした低侵襲PLIFの転帰を検討し.最低36ヵ月の追跡調査において.vasスコアとodiスコアが有意に改善し(p<0.001).88.9％の患者が満足のいく臨床転帰を示し.合併症発生率はわずか7.4％という低さであった。 偽関節の形成率は22.2％で.44.4％の患者に隣接分節病変が認められた。 しかし.確実な癒合が得られなかった全例は再手術を受けず.臨床転帰も良好であった。 他の研究では.高齢患者において.器具付きplfを用いた従来の除圧術でも.合併症が少なく.満足のいく臨床的.画像的転帰が得られることが示されている。 年齢だけで手術を禁忌とすべきではない。 手術適応の合理的な選択.術前の最適化.効果的な周術期薬物療法が高齢患者の手術の成功に影響する。
DS治療の費用対効果および費用対効用分析
臨床医は.患者のQOLを改善するための方策と社会経済的影響の間の費用対効果を把握しておかなければならない。 費用対効果分析では.2つ以上の治療法の費用対効果比を比較する。 治療の有効性は.QOL（生活の質）と寿命の両方を考慮した健康調整QOL年（QALY）によって評価され.通常.European 5-Dimensional Health Inventory（E5DHI）のような標準化された尺度を用いて評価される。 治療費は.直接費用（資源使用.医療費など）と間接費用（労働損失など）の両方を含む必要がある。 増加費用対効果比は.2つの治療群間のQALYの付加価値の差によって計算される。 現在.米国では明確な費用対効果の閾値はないが.費用対効果比の増加が1QALYあたり5万ドル未満である場合.その治療は一般的に費用対効果が高いとみなされる。 費用便益分析では.QALYは.余命と実際の生存との相関を計算するために.異なる効用重み（0は死亡.1は完全な健康）を適用することによって導き出される。
医学における費用対効果に焦点が当てられ.脊椎手術の経済的価値が精査されるようになった現在.外科的治療に対する賛否の知見が増加している。 最近行われたSPORTの転帰データのサブグループ解析では.DSに対する外科的アプローチは.2年後の追跡調査では費用対効果が高くなく.4年後の追跡調査では費用対効果が高いことが示された。 固定術の種類による費用対効果の差はみられなかった。 TLIFを受けた45人のDS患者の分析では.Adogwaらは.2年間の追跡調査後の1QALYあたりのコストは42,854ドルであり.この結果は.人工股関節全置換術や人工膝関節全置換術など.現在一般的に費用対効果が高いと考えられている方法よりも有利であると報告している。 著者らは.主に患者選択のばらつきと医学研究におけるQALYの誇張の可能性により.真の有用性（得られたQALY）を得ることが困難であることを強調している。 低侵襲性亜全単純除圧術の復活に伴い.Kimらは.低侵襲性除圧術のコストを分析し.臨床転帰の点では除圧＋固定術がわずかに有利であるにもかかわらず.低侵襲性亜全単純除圧術の方が費用対効果が高く.手技を容易にしながらコストを節約できることを明らかにした。 同様に.Parkerらは.低侵襲性亜全摘除術を受けた患者は.切開TLIFを受けた患者よりも入院期間が短く.より早く仕事に復帰できたため.より大きなコスト削減につながったことを明らかにした。 著者らはまた.間接費の重要性も強調している。
人工関節全置換術（TJA）は.健康的なQOLを回復させる費用対効果の高い方法として認識されており.それゆえTJAは.期待される臨床転帰のベンチマークとして用いることができる。 一方.腰椎手術は.その転帰のばらつきから.TJAほど広く受け入れられていない。 何人かの学者が.同じ年齢層で腰椎固定術とTJAが同等の転帰を達成できるかどうかを調査している。 これらの研究によると.腰椎除圧術と固定術を受けた患者は.同じ年齢層で健康的なQOLを取り戻し.TJA患者と同様の転帰をたどることがわかった。
まとめ
DSの外科治療は進化し続けている。 筆頭著者（F.J.E.）によれば.DSが安定していれば.椎弓切除術のみが理想的な治療法である。
TLIFとPLIFは.さらなる安定性を提供する必要がある患者に最適である。固定術では.下肢痛よりも腰痛のほうが強くなる前弯を改善する目的で.より大きな骨インターフェイスが必要となる。
ALIFと経皮的スクリュー固定の併用は.同じ前方支持を提供するが.外科医の前方アプローチにおいてより高い技術と経験を必要とする。 経皮的ペディクル・スクリュー固定を併用した側方経椎体腰椎大転子固定術は.術後の鼠径部や大腿部の新たな症状のリスクを軽減する。
それぞれの手術アプローチには独自の学習曲線があり.異なるアプローチ間の比較データが利用可能である。 適切な手術アプローチを決定する際には.外科医はその術式に精通していることを考慮し.潜在的なリスクと利益を理解し.人工内膜のコストと手術時間を比較検討し.患者の入院期間と職場復帰期間を考慮する必要がある。