膝の滑膜ヒダは.胎生期には存在するが.胎生後期に変性し始める滑膜区画で.発達中の膝関節に残存する組織として知られています。
位置によって.膝蓋骨上ヒダ.膝蓋骨下ヒダ.膝蓋骨内ヒダに分けられます。
膝の滑膜ヒダは.激しい運動や外傷.炎症などによって生じることが多く.膝の痛みや様々な機能障害を生じ.滑膜ヒダ症候群と呼ばれる。
滑膜襞の組織学的特徴
先天性の変異.傷害性炎症による線維性癒着.滑膜の反応性修復など.さまざまな見解がある。
様々な見解の中で.先天性変異説が一般的に受け入れられている。
この説によると.胎生期初期には膝は内側.外側.鞍上の3つの部屋に分かれており.緩い弾性線維組織で隔てられた隔壁があるという。
胎生3ヶ月になると.隔壁は退化し.3つの部屋は融合し始めます。
中隔の変性が不完全な場合.滑膜褶曲が形成される。
このうち最も一般的なのは.膝蓋下ヒダと膝蓋上ヒダである。
膝蓋骨内側のしわは.最初の2つよりも一般的ではありませんが.臨床症状を引き起こす可能性が高いため.臨床研究の焦点になっています。
外側膝蓋窩条溝はあまり一般的ではありません。
これらの要因によって.滑膜のひだは炎症を起こし.血液や水腫で鬱血し.やがて過形成.肥厚.線維化し.本来の弾力性を失います。
膝関節を屈伸させると.線維化したヒダが変形・伸展できなくなり.大腿骨顆部に機械的刺激が加わり.軽症では大腿骨顆部端の滑膜に二次的炎症が.重症では膝蓋骨や大腿骨顆部軟骨にびらんが生じることがあります。
初期には炎症を起こした皺そのものから症状が出ますが.後期には皺にかかる負担による関節軟骨の線維化や損傷により症状が出ます。
膝関節内側の痛みで.ランニングによる無理な運動や長時間の膝関節の伸展・屈曲で悪化する。
膝を45°以上伸展・屈曲させると.ポキポキと音がする。
大腿四頭筋の萎縮.膝関節の腫脹・液貯留.伸展・屈曲動作時の大腿骨内顆上へのストリップの滑走を様々な程度で認めるものです。
膝関節の過屈曲または過伸展テストが陽性であること。
マクスウィーニー徴候が陽性であること。
大腿骨顆内側を圧迫する膝関節屈曲・伸展テストが陽性であること。
補助的検査
T2強調画像.pressure-lipid
T2強調画像.proton
density-weighted画像です。
関節液が十分でない場合は.造影剤を注射して膝関節を拡張し.皺をより明瞭に描出する関節造影を行うことができます。
MRIでは.皺は高信号の関節液の中に低信号の帯状または線状の影として映る。
鞍上皺は矢状面で最も描出しやすく.帯状の低信号構造で.膝蓋骨の後方に位置する。
膝蓋下皺は.矢状面でACLの前方かつ平行に位置する線状の低信号構造である。
膝蓋骨内側のしわは.軸位および矢状面のT2強調画像で最もよく描出され.関節造影法ではよりよく描出される。
そのため.滑膜皺症症候群の最終診断は.関節鏡検査で行われることが多いです。
ほとんどの滑膜皺は.他の関節鏡手術の際に発見されます。
関節鏡検査では.薄い半透明または肥厚した線維性の滑膜ヒダの帯が観察され.膝蓋上包に付着しているか.ACLに平行しているか.膝蓋大腿関節に挟まれており.広いヒダが大腿顆を包んでいたり.関節腔を2室に分離していたりすることがある。
しかし.臨床症状が他の膝関節疾患と類似しているため.鑑別診断はより難しく.病歴と徴候の総合的な分析が必要である。
前者は膝蓋骨縁に触知可能な線条と圧迫痛があり.膝伸展筋を緊張させると緩和または消失するが.後者は膝蓋周囲伸展筋の腫脹と圧迫痛が触知可能で.やはり緊張させると緩和しない。
スクワットテストはどちらも陽性であるが.前者は30°から60°の間で痛みを生じやすい。
臨床症状は痛みという点ではよく似ていますが.前者はパリパリという破裂音が頻繁にするのに対し.後者は破裂音はなく.重症になると擦過音を伴うことが多いのが特徴です。
臨床検査では.膝蓋骨圧迫テスト.膝蓋骨研磨テストともに陽性となることがありますが.前者は膝蓋骨の縁を圧迫して触診し.膝蓋骨を研磨すると膝蓋大腿関節がポキポキ鳴るのが感じられ.後者は膝蓋骨を圧迫するだけで.膝蓋骨を研磨すると膝蓋大腿関節にざらつきや凹凸があるのがわかります。
クレピタス症候群と半月板損傷の鑑別：前者は過度の運動歴があり.外傷歴が明確でない場合があるが.後者は急性外傷の既往がある。
前者は慢性的な鈍痛が多く.軽症例では鞍上や関節線上に違和感を覚えることもあり.後者は外傷の急性期に痛みが顕著で.古くなると緩和することもあるが.絞扼のたびに悪化し.内側-外側関節腔に位置する。
前者は
“バキバキ”.短い
“トントン”.”パチパチ
“など様々な破裂音があり.膝の前の膝蓋大腿関節の間にあり.後者は低いくぐもった音がする。
前者は.摘まみ上げるような感覚だけでロックを解除する必要のない「疑似」ロックが頻繁に起こり.後者はロックが時々起こり.簡単に解除できない.あるいは自力では解除不可能なこともある。
クレピタス症候群と膝蓋下脂肪窩炎の区別：本症は膝蓋下脂肪窩の病的肥大と膝蓋大腿関節の圧迫により.うっ血や水腫などの炎症反応が起こり.膝を伸ばしたときに膝蓋大腿関節により脂肪窩が圧迫されて痛みが生じるもので.膝蓋下脂肪窩炎は膝蓋大腿関節の圧迫により生じるもの。
特に.炎症.肥大.線維化し.弾力性を失ったひだは.臨床症状が顕著で.関節鏡視下手術で満足のいく治療ができることが多いです。
病的なひだを適時に切除することで.膝関節の他の構造物.特に関節軟骨に二次的な損傷を与えることを防ぐことができます。
皺を切除する際には.完全に除去されるようにその付着部から全長を切除する必要があり.途中からしか切除しないと皺が自然治癒して無症状で再出現してしまうことがあります。