全身性エリテマトーデス（SLE）は.複数の自己抗体によって特徴づけられる多因子特異的な自己免疫疾患で.自己免疫複合体を介して.全身のほぼすべての臓器系を侵す可能性があります。 SLEは胸膜.肺実質.肺血管系.呼吸筋など呼吸器系のあらゆる部分を侵す可能性があります。 主な症状は.肺感染症.胸膜炎.急性ループス肺炎.肺胞出血.急性可逆的低酸素血症.慢性間質性肺炎（線維化）.機械化肺炎を伴う閉塞性気管支炎.呼吸筋低下.肺高血圧.肺血栓塞栓症.閉塞性肺疾患.上気道機能不全などである。
SLEの肺病変の発症率はどの段階でも起こりうるもので.最大60％という報告もあれば.SLE発症時には胸膜病変が17％.肺病変が3％.経過中は最大で胸膜病変36％.肺病変7％とするものもあり.様々です。 SLEの様々な肺病変の臨床的.画像的.さらには病理組織学的な症状は重複することがあり.患者によっては病気の経過中に複数の肺の症状が見られることもあります。 本稿では.SLEの肺症状について概説する。
I. 胸膜病変
SLEでは他の結合組織病と比較して胸膜への浸潤が多くみられ.胸膜炎はSLEの肺症状として最も多く.有病率は17～60％.剖検で確認された胸膜炎や胸水は50～93％といわれています。 胸膜炎はSLEの初発症状であり.45-60％の患者が胸痛を訴え.しばしば呼吸困難.咳.微熱を伴い.胸水を伴うか伴わないかが特徴です。
胸膜炎の病理学的特徴は.リンパ球および形質細胞の浸潤.線維化.機械化の程度の差はあるが線維性胸膜炎.まれにヘマトキシリン小体が見られることである。 胸腔鏡検査で汚れた胸膜の上に結節を認め.免疫蛍光法で免疫グロブリンと補体の沈着が確認された。 胸水は通常.黄色で透明または淡い血のような外観で.通常.非血液性である。 タンパク質と乳酸脱水素酵素（LDH）の値が上昇した滲出液です。 ANA（力価>1:320）.抗dsDNA.典型的なループス細胞は.胸水で比較的特異的に検出できるが.感度は高くない。SLE胸水では補体C3.C4が減少し.免疫複合体が増加.リウマトイド因子が陽性となるが.同様の変化は関節リウマチ（RA）でもみられる。 後者とは異なり.SLEの胸水ではGLU値が高く（56mg/dl以上.RAでは<20mg/dl）.RAの胸水ではLDH値が高い（500IU/L以上）。
胸水はSLE患者の16～50％でX線写真により検出されるが.Fenlonら［13］はSLEの34例を分析し.高解像度CT（HRCT）で胸水を認めたのは21％だけであった。 胸水は一般に少量から中量であり.両側または片側に分布する（各50％）。 大きな胸水は.他の疾患にも注意が必要です。 新しい胸水は診断的に穿刺する必要がある。 胸水が治まった後も.少量の胸膜肥厚が残ることがよくあります。 胸膜.心臓.肺の病変を併せ持つSLE患者は.胸膜病変のみの患者よりも胸水の再発や急速な増悪を起こしやすい。
II.急性ループス肺炎（ALP)
ALPは.突然発症する非感染性肺炎で.発熱を伴うことが多く.発症率は1〜4％と推定され.孤立例または少数例として報告されています。 主な症状は.突然の呼吸困難.咳（痰を伴う.または伴わない）.胸痛.低酸素血症.発熱.そして場合によっては喀血です。 ALPはSLEの最初の症状として現れることもあれば.病気のどの段階でも現れる可能性があります。 死亡率が50％と高いため.迅速かつ的確な診断が非常に重要です。 若い女性.原因不明の肺浸潤.活動性のループス疾患の証拠がある人は.特にALPに注意する必要があります。女性患者は.出産後の数日から数週間.ALPのリスクが高くなります。
ALPの病態は非特異的で.肺胞壁の損傷と壊死.炎症性細胞の浸潤.出血.水腫.ヒアルロン酸膜形成が特徴である。 ヘマトキシリン小体やループス細胞が見られることもあり.SLEの診断に極めて特異的であると考えられています。 免疫グロブリンや補体の沈着が見られることもあります。 大血管の血管炎はまれで.毛細血管を含む微小血管炎.小血管の間質性肺炎を伴うフィブリノイド血栓症.壊死性好中球浸潤がみられることがあるが.まれである。 このような組織変化が起こるメカニズムについては.議論のあるところです。
胸部X線写真では.両側または片側で.主に肺底部にパッチ状の固形影.局所的な無気肺.中隔筋の隆起が認められる。 多くは胸水を伴います。
びまん性肺胞出血(DAH)
DAHは.SLEの約2％.SLEの入院の1.5-3.7％.肺病変によるSLEの入院の22％の発生率と.まれな疾患であることが知られています。 DAHはSLEの重大な合併症となる可能性があり.死亡率は50％を超えています。近年.Badshaらは36％.Santos-Ocampoらは7人の患者を観察して100％の生存率を示したと報告しており.死亡率は減少していますが.多くの報告ではまだ50％前後と報告されています。 報告されている死亡率は.まだ50％前後が大半を占めています。 予後の悪さは.機械的換気.併発する感染症（特に院内感染）.発症時のシクロホスファミド治療と関連しています。
DAHは若い女性に多く.喀血.呼吸困難.低酸素血症.咳.貧血を呈し.半数以上の患者が機械的人工呼吸を必要とする。 喀血や低酸素血症などの主症状は.発症時に見られない場合もあり（約42～66％）.多くの重症肺胞出血では.喀血が全く見られないままであることさえあります。 これらの非典型的で非特異的な臨床症状は.診断を困難にしています。 ヘモグロビンの減少.赤血球圧の低下は肺胞出血の特徴的な徴候であり.特に喀血のない患者では重要な手がかりとなる。Zamoraらは赤血球圧の低下を平均7.1%.最も重度の低下は18%と報告している。ANAや抗dsDNAは診断の確認に有用であり.補体の低下もよく見られる。 DAHを合併したSLEでは抗リン脂質抗体（ACL）の陽性率が通常のSLEの集団よりも高いことが報告されているが.Zamoraらの報告では同じ結論には至っていない。
DAHは通常.抗dsDNA抗体が高力価で陽性であり.肺外活動の徴候がある.確立したSLEの患者に発生することが多い。 DAHはループス腎炎を併発することが多いが.後者は肺胞出血の予後不良の要因にはならない。 DAH患者の3分の1近くは.サイトメガロウイルス.単純ヘルペスウイルス.アスペルギルス.ブドウ球菌.レジオネラ菌などの肺感染症を併発している可能性があります。
DAHの病理学的変化はほとんどが非特異的で.間質性肺炎.ヒアルロン酸膜.肺胞の壊死と水腫.微小血管血栓症などが含まれます。 80%の患者さんでは.毛細血管炎や内皮炎と呼ばれる肺微小血管のびまん性障害がみられ.50%の患者さんでは肺胞壁にIgG.C3.免疫複合体の粒状沈着がみられます。 DAHの病因は不明であり.免疫複合体を介した傷害.微小血管または毛細血管炎.感染に伴うびまん性肺胞障害などの要因が関与している可能性があります。
X線写真では.主に肺野の下帯に.びまん性.両側性.境界のはっきりしない斑状陰影として現れる。 肺の影は通常両側対称であるが.非対称であったり.片側だけの場合もある。 病初期には直径1～3mmの均一な大きさの結節が散在して現れ.進行期には急性肺胞出血を伴うと.CTでは本来の結節が不明瞭な毛ガラス状の影が現れ.時には気管支気相を含んだ固い影が現れることがあります。 慢性期の変化は主に小葉隔壁の肥厚であり.初期の間質性線維化の兆候である可能性がある。
ALPとDAHは.臨床症状.画像または病理学的特徴.自然経過の点でほぼ同じである。 どちらも.肺の病変につながる急性の肺胞-毛細血管損傷という同じ疾患スペクトルの2つの症状である可能性が高いです。 また.感染症.肺塞栓症.心不全.尿毒症など.SLEによくみられる肺の合併症との区別がつきにくいことも特徴です。 しかし.特にホルモン療法や免疫抑制療法を受けている患者さんでは.様々な細菌感染や日和見感染が多く見られるため.これらの病因を特定することは非常に重要です。 そのため.血液培養.喀痰培養.気管支鏡検査.開胸肺生検などを積極的に行い.他の肺病変の原因を排除する必要があります。
慢性間質性肺炎(CIP)
SLE患者では慢性間質性肺炎はRAや強皮症などの他の結合組織病に比べて少なく.有病率は3〜13％程度ですが.無症状病変を有する患者では有病率が高い可能性があり.SLE患者の最大3分の2は肺機能検査に異常を有すると報告されています。
SLEとCIPの合併は.病気のどの段階でも起こり得ますが.肺の症状はしばしば病気の最初の.最も支配的な症状として現れます。 臨床症状.画像.病理学的特徴は特発性間質性肺線維症（IPF）と類似していますが.前者の方が軽症で進行が遅い傾向があり.急速かつ重大な進行は稀です。CIPの平均発症年齢は46歳で.臨床的特徴としては進行性の呼吸困難と乾性咳嗽が挙げられます。 臨床症状は.進行性の呼吸困難と乾性咳嗽で.診察では発熱.チアノーゼ.両肺の基部の杵指音.破裂音などが認められる。 肺機能検査では.潮容積.全肺容積.拡散容積の減少が特徴的です。
CIPの病態はIPFと類似しています。 初期症状は肺胞炎で.肺胞壁や内腔に活性化した免疫・炎症細胞が大量に存在し.気管支周囲リンパ球の過形成やII型肺胞細胞の過形成が見られる。 炎症が繰り返されると.肺胞の構造破壊と変形が起こる。 線維芽細胞が増殖し.コラーゲンや細胞外マトリックスが大量に産生されることで.緻密な瘢痕が形成されます。 病変は不均一に進行し.炎症活性と高密度の線維化が共存しています。 肺胞洗浄液には.大量の炎症細胞.免疫グロブリン.免疫複合体.サイトカイン.成長因子が認められる。
CIPの臨床症状よりも画像所見の異常（6〜24％）がやや多く見られることがあります。 病気の初期には.症状がある人やすでに肺機能に異常がある人でも.X線検査で異常な変化が見られないことがあります。 病気が進行すると.X線で肺の基部が不規則に線状にぼやけ.毛状ガラスのような変化が見られるようになります。 HRCTでは.肺底部の不規則な線状のぼかし.ガラス状の変化.ハニカム状の変化.肺の膨張などが特徴的です。 散在する結節性陰影や小葉中隔の肥厚はあまり見られません。 縦隔リンパ節の軽度の腫脹もよくみられます。 SLEの肺線維症の診断におけるHRCTの役割はさらに検討される必要がありますが.HRCTは確かに肺のハニカム変化や炎症の程度を理解するために非常に推奨される非侵襲的検査です。
V. 肺血管病変
1.急性可逆性低酸素血症
最近.急性可逆性低酸素血症が重症患者で多く見られることが報告されています。 臨床症状としては.胸痛や不快感.呼吸困難.低酸素血症.閉塞性血管疾患による拡散機能障害.肺胞-動脈血酸素濃度差の拡大などが挙げられる。 肺実質のびまん性病変は伴わない。 その病因は.内皮細胞の増殖と補体の活性化により肺血管内に好中球が停滞し.血管細胞接着因子（VCAM）と細胞間接着因子（ICAM）が関与していると考えられている。 ほとんどの患者さんは.高用量ホルモン療法に良く反応します。 低用量ホルモン剤と高用量アスピリンの併用は.肺の症状を改善するのに役立ちますが.全身の疾患活動性をコントロールするには十分ではありません。
2）血管系疾患（肺高血圧症を含む
SLEの肺実質病変は肺血管病変を伴うことがあるが.ほとんどの肺実質病変では血管炎が基礎的な障害とはなっていない。 SLEにおける肺高血圧症の発症メカニズムは不明ですが.間質性肺炎.肺小動脈の血管炎.in situ血栓症や肺血栓塞栓症.肺血管収縮などが考えられています。 臨床症状は原発性肺高血圧症に類似している。 主な症状は.進行性の呼吸困難.活動許容度の低下.右心不全で.最終的には肺性心疾患に移行する。75％の症例がRaynaud現象を併発し.ACL率は60-68％である。 特に下肢の末梢浮腫は肺性心疾患を示すことが多く.SLEと肺高血圧症の合併は2年生存率が50％を超えないという予後の悪さを示唆しています。
SLEでは肺血管病変がしばしば認められ.50％近くの患者さんに肺血管病変が認められますが.その発生率は報告によって異なります。 急性障害は.フィブリノイド壊死と血管炎で現れる。 慢性的な損傷は.内膜または動脈周囲の線維化.中層の肥大.弾性薄板の剥離によって現れる。 通常.小血管のみが侵され.筋萎縮動脈が最も多く.最も重篤です。 また.平滑筋（中層）の肥大・過形成.内層の線維化.小肺動脈への炎症細胞の浸潤.弾性ラミナの破壊.in situ血栓症などが様々な程度で見られることがあります。
病気の初期にはX線検査が正常であることもあります。 進行すると.右心室の拡大.中心肺動脈の拡張.血管閉塞による遠位動脈のこわばりが見られる。 肺換気・肺活量画像や肺動脈造影により.肺塞栓症を除外することができる。 心臓超音波検査では.右心室圧.肺動脈圧.各心房の内径を測定し.心内シャントを高感度に除外することができます。
3.肺塞栓症（Pulmonary embolism
SLE患者におけるループスアンチコアグラント陽性は.血管内血栓症のリスクファクターである。 急性および慢性肺塞栓症は.抗リン脂質抗体（ACL）と関連しています。 842人のSLE患者を対象とした研究では.ACL陽性患者の24％と13％がそれぞれIgGとIgMの両方のサブタイプを有し.ACL陰性患者に比べ肺塞栓症の発生率が有意に高い（それぞれ30％と9％）ことが示された。 SLE患者390人を対象とした別の解析では.ACL陽性率は47％であったが.肺塞栓症との相関はみられなかった。 したがって.ACLのある特定のサブタイプのみが肺塞栓症と関連している可能性があります。
血栓塞栓症が再発した患者は.生涯にわたって抗凝固療法を行う必要があります。 また.血栓をコントロールするために.積極的なホルモン療法と免疫抑制療法を併用する必要があります。
VI. 呼吸器系ミオパチー
SLEの患者では.しばしば横隔膜が隆起し.胸部X線写真で肺の容積が徐々に減少し.進行性の呼吸困難を伴うことがあり.縮小性肺症候群として知られています。 特に拘束性呼吸困難の最も重症な症例では.原発性横隔膜ミオパチーが原因である可能性があります。 横隔膜の動きの低下は.胸膜の癒着と関連している可能性もあります。 主な症状は呼吸困難ですが.胸痛.発熱.少量の胸水がみられることもあります。 発熱や胸膜炎はホルモン療法でほとんど改善しますが.呼吸困難は.特に横隔膜の隆起が著しい患者さんではあまり改善されません。 横隔膜機能障害は.発症時に呼吸制限や呼吸困難の症状があるにもかかわらず.全体的な予後は良好である。 何年も経過した後では.多くの患者さんがそれ以上潮容積の減少を経験することはありません。
SLE患者の胸部X線写真では.横隔膜の動きの低下とともに.両側の横隔膜が隆起しているのが一般的である。 横隔膜の上にも肺亜無気肺が見られることがあり.境界がはっきりしない淡い斑点状の影が時折見られます。
VII.呼吸器系病変
1.上気道病変
上気道病変は.関節リウマチ.ウェゲナー肉芽腫症.再発性多発性軟骨炎に比べてSLEではまれなものです。 SLEでは.咽頭下潰瘍.喉頭の炎症.喉頭蓋炎.声門下狭窄.声帯麻痺などを合併することが報告されています。 活動性の高いSLEでは.気管挿管後の上気道の合併症が特に起こりやすいとされています。
2）下気道病変
閉塞性気管支炎は.小気道や肺胞管に肉芽腫性の組織栓が生じ.しばしば小気管支や肺実質の炎症を併発する病態である。 様々な病気が存在する。 BOOPは急性または亜急性の発症で.主に発熱.咳.呼吸困難.低酸素血症.斑状またはびまん性の間質性浸潤から成る非特異的な臨床症状を示します。 肺機能検査は典型的なもので.拘束性換気障害が示唆される。 確定診断には肺生検が必要な場合が多く.ホルモン療法が有効である。 全体の予後は良好で.3分の1の患者は自然に治癒する。
BOOPの病態は.未熟な線維芽細胞やマッソン小体による呼吸気管支や肺胞管の線維性閉塞と.気管支や周囲の間質における炎症性変化で特徴付けられる。
BOOPの典型的な画像像は.両側散在性の毛髪状ガラス状影または含気性固体影で.すべての肺帯が侵されている。 最も多いCT変化は両側の含気固形影で.50-60％は胸膜に沿って見かけ上分布しています。 気管支拡張症.ガラス状変化.散在する中心小葉結節を認める。 縦隔リンパ節腫脹と胸水貯留はそれぞれ1/3の症例に認められます。
BOOPは.臨床病理学的に独立したタイプとして.SLEの他の肺病変と臨床的.画像的に類似しているため.過小評価されています。 今後.急性あるいは亜急性の肺障害を合併したSLE患者の肺生検の実施率が上がれば.BOOPを合併したSLEの理解はより洗練されたものになると考えられます。
VIII.肺感染症
SLE患者の呼吸器感染症は.第一にSLE患者の免疫機能障害と肺胞マクロファージの抗菌活性の低さ.第二にホルモン剤などの免疫抑制剤の使用.第三に肺水腫と呼吸筋力の低下が感染症を悪化させるという理由に基づき.高い頻度で発生します。 呼吸器感染症は.SLEの罹患率および死亡率の重要な原因であり.敗血症および腎不全に次ぐものです。 したがって.SLEの患者さんで新たに肺に浸潤が見られる場合は.特にホルモン療法や免疫抑制療法を受けている患者さんでは.まず肺感染症を除外することに重点を置く必要があります。
SLE患者における日和見感染症には.アスペルギルス症.クリプトコックス症.カリニ肺炎.サイトメガロウイルス感染症.S. syringae感染症などがあります。 ノカルジア菌の感染症は.通常.急速に進行し.放置すると高い死亡率を示します。 ほとんどの患者さんは早期に診断され.積極的な治療により改善されます。 胸部X線写真では.多くの場合.複数の斑状陰影や結節性腫瘤が認められ.一部は空洞を形成しています。
研究によると.SLE患者における結核の発生率は5％ですが.診断の遅れにより.角化型結核や肺外結核の発生率が高くなります。 結核による衰弱や発熱などの症状はSLEの初発症状でもあるため.結核の初診はタイミングが悪く.進行して予後が悪くなることが多いのです。 結核はSLEの直接の死因であり.診断の時期が遅いことが高い死亡率の理由の一つとなっています。
IX. 概要
SLEの患者さんの半数以上は.病気の経過の中で遅かれ早かれ胸膜や肺実質の病変を起こすと言われています。 肺病変はSLEの主な臨床症状の一つであり.退縮を示すことも多いため.臨床医がSLEの肺病変の臨床症状や画像所見について認識を深め.早期診断と早期適切な治療を行うことが重要であると考えられます。