中国医学情報ヘラルド2012年9月27日第27巻第18号
パーキンソン病（PD）は.中高年に多い中枢神経系の慢性変性疾患で.安静時振戦.硬直.徐脈.姿勢・平衡障害を主症状とする。 調査によると.60歳以上の発症率は1％である。 国民の生活水準が向上し.一人当たりの寿命が延び.中国にも高齢化社会が到来したことで.この病気の基礎研究と臨床診断・治療がますます注目されている。 鄭州人民病院脳病院・張東風
2012年2月以来.中国パーキンソン病脳深部刺激療法専門家グループは蘇州.三亜.厦門でシンポジウムを開催し.各方面から意見を募り.議論を重ねて「中国パーキンソン病脳深部刺激療法専門家コンセンサス」を策定した。
パーキンソン病の現状
現在に至るまで.PDの病因は不明であり.完全な治療法は確立されていない。
PDの初期段階では.レボドパ.ドパミンアゴニストなどの薬物療法が行われ.中期.後期と進行するにつれて.薬剤耐性や薬剤特異的な合併症が生じ.ジスキネジアの症状を改善し.QOLを向上させるためにDBSの施行が検討される。
DBS手術は.患者のQOLを改善するために行われる手術の一種です。
DBS手術は.脳ペースメーカー手術とも呼ばれる神経調節療法の一つで.定位的機能脳外科手術の分野で20年以上前から徐々に発展してきた新しい技術で.微小な電極を埋め込み.神経刺激装置と接続することで.脳の特定の核を電気的に刺激し.脳の機能障害を治療する新しい治療法です。 従来の定位脳核破壊手術に比べ.DBSは可逆的.調節可能.非破壊的.副作用や合併症が少ないなどの利点があるため.PDの外科的治療法として好まれるようになり.徐々に破壊手術に取って代わりつつある。
この治療法は1998年に中国で初めて行われ.10年以上使われています。 現在.中国のDBS治療センターは主に北京.上海.西安.広州に集中している。 統計によると.2012年上半期の時点で.3,800人以上の患者がDBS外科治療を受けており.実施病院の数は徐々に増加し.70を超えました。
現在.PDの診断は主に臨床症状に依存しており.特異的な画像検査や臨床検査の指標はまだありません。 英国での研究によると.PDの診断のうち病理学的診断と一致するのは76%に過ぎず.最も経験豊富な医師でさえ.患者が生きている間に完全に正確な診断を下すことはできない。 現在.原発性PDに対するDBSの治療効果は証明されているが.PD症候群に対する役割は不明である。
したがって.治療目的でDBSを受けた患者では.まず診断を明確にする必要がある。 英国PD協会ブレインバンク臨床診断基準は.国際的に使用されているPDの診断基準である。
PDと確定診断された患者に対しては.適切な治療方針を選択するために重症度を評価する必要があり.これは一般的に改訂Hoehn-Yahr分類によって評価される。
DBS療法の評価と選択
PDの早期（Hoehn-Yahrグレード1～2）では.患者は薬物療法によく反応し.症状をコントロールするためにレボドパ配合剤やドパミン作動薬が投与されることがある。 また.早期PDと多系統萎縮症や進行性核上性麻痺などのパーキンソン病重積症候群との鑑別は困難であるため.早期にDBS治療を行うことは勧められない。 末期PD（Hoehn-Yahrグレード5）の患者は.認知障害と精神障害を併発していることが多く.この時期にDBS治療を受けても.もはやQOLを包括的に改善することはできないので.DBS治療を受けることも勧められません。 従来の見解では.PDは黒質のドパミン作動性ニューロンの変性変化によって引き起こされるとされてきた。 しかし.最近の研究では.PDは中枢神経系の複数の領域が関与する神経変性疾患であることがわかってきた。 Braakの仮説によれば.PDの病変は嗅球.延髄.大脳皮質から始まり.次に黒質や中脳・前脳の他の深部核へと進行し.振戦.硬直.運動低下などの典型的な運動障害症状を引き起こし.最後に大脳辺縁系や大脳新皮質へと至る。
これらの症状は.非ドパミン作動性ニューロン（例えば.コリン作動性.アドレナリン作動性.5-ヒドロキシトリプタミン作動性.グルタミン酸作動性）の疾患関与によって引き起こされ.以下を含む：
（1）精神障害：抑うつ.不安.認知障害.幻覚.無気力.睡眠障害.
（2）自律神経機能障害：便秘.低血圧.多汗.性機能障害.排尿障害.唾液分泌.
（3）感覚障害：便秘.低血圧.多汗.機能障害.排尿障害.
（4）運動障害：運動活動の低下.運動量の低下。 br /＞ （3）感覚障害：しびれ.痛み.痙縮.レストレスレッグ症候群.嗅覚障害。 現在.パーキンソン病に対するDBSの一般的な標的は.視床底核（subthalamic nucleus, STN）.内側淡蒼球（globus pallidus internus, GPi）.視床腹側中間核（ventrointermediate nucleus, Vim）である。
これらの核を電気刺激することで.患者のジスキネジア症状を効果的に改善できることが多くの研究で確認されており.STNとGPiを刺激することで.PDの3大症状である安静時振戦.筋硬直.運動低下を総合的に改善できる。 レボドパ誘発性ジスキネジア.LID）であるが.その作用機序は同じではない。
STN-DBS後.患者は抗PD薬の投与量を減らすことができ.それによってLIDを軽減することができた。一方.GPi-DBS後には投与量の軽減は見られず.その効果は直接的であった。姿勢不安定性歩行障害（PIGD）は正中線症状としても知られ.PD後期に発生する可能性があり.STN-DBS後に短期的に軽減することができる。 STN-DBS後.短期的には改善するが.長期的な転帰は満足できるものではない。
DBS後に非運動障害症状の一部が軽減することは注目に値するが.これは運動障害症状の改善または抗PD薬の減量によるものであり.非運動障害症状に対するDBSの改善を支持するエビデンスはまだ不足している。 PDの個々の症状に対する異なるターゲットの有効性を表3に示すが.最適なターゲットは結論が出ておらず.患者固有の状況や各外科センターの経験に基づいて選択する必要がある。
さらに.コンセンサスは患者選択の重要性を強調している。 DBSを施行する前に.PDの診断と適応を再確認し.DBSの外科的治療の最適な時期を決定すべきである。 PDは進行性の疾患であり.DBS手術は対症療法にすぎないため.早すぎる手術は望ましくないが.やみくもに手術時期を遅らせることも同様に賢明ではない。
年齢と罹病期間はDBS手術の患者選択における重要な要素である。 若い患者ほどQOLやジスキネジア症状が改善する可能性が高く.認知合併症も少なく.中心軸症状の悪化も緩やかである。罹病期間が5年以上の患者.特に薬物療法の効果が著しく低下している患者.重度の運動変動や異方性が生じている患者は.DBS植え込みを検討するのに最適な時期である。
レボドパショックテストはDBSの有効性を予測する重要な因子であり.術前に行うべきであり.30％以上の改善はより良好な手術成績を予測する可能性がある。 脳の磁気共鳴画像（MRI）またはCT検査により.重度の脳萎縮や脳梗塞などの有無を確認することができ.手術禁忌の有無や手術の難易度.標的部位の選択の評価に用いることができる。
DBS手術は安全ではあるがリスクがないわけではなく.重篤で永続的な合併症が起こる可能性もあるが.その確率は非常に低いことに注意することが重要である。
術前術後管理の重視
DBS治療を成功させるためには.神経内科医.神経外科医.精神科医.心理学者の緊密な連携と協力が非常に重要である。 患者の状態の術前診断.手術に適しているかどうかの判断.認知障害と精神障害の合併の有無.手術のリスクと短期・長期の有効性の評価.最適な手術対象の決定（手術を受け入れて実施できる人）.プログラム制御の術後DBS刺激パラメータ.抗PD薬の調整.心理療法.機能的リハビリ訓練.経過観察など.すべて機能的脳神経外科.精神科.心理学.脳神経外科の医師の参加が必要である. 機能的脳神経外科.神経内科.精神科.心理学の参加と協力が.この仕事を一緒にやり遂げるために必要なのである。
通常.DBS治療を受ける外国人PD患者は神経科医に勧められるが.現在中国でDBS治療を受けるPD患者のほとんどは.神経科医に勧められるのではなく.DBS手術が可能な病院に直接行く。
そのため.DBS療法を実施する病院では.機能神経外科医.神経内科医.精神科医.心理学者.リハビリテーション医で構成されるDBSチームを設立し.DBS療法による治療が満足のいく結果を得られるよう.患者の術前・術後管理を実施することが非常に必要であることを強調しておきます。 抗PD薬を完全に中止することはほとんど不可能ですが）ほとんどの患者は.程度の差こそあれ.術後に抗PD薬を減量できることが研究で示されています。
また.DBSの刺激パラメータは.術後数回の経過観察（約3～6ヶ月かかる）を通じて.刺激パラメータが最適になるまで調整する必要がある。DBSの刺激パラメータは適切に設定され.一般的に約5年間使用することができる（具体的な使用期間は患者の治療パターンと密接な関係がある）。
神経刺激装置の電池が切れそうになると交換する必要があるが.電極やリードは交換する必要はない。 しかし.最良の施設で治療を受けても.DBS電極が満足のいかない位置に植え込まれることがあり.より満足のいく位置に再手術で電極を植え込む必要がある場合があることに留意すべきである。
まとめ
PDは中枢神経系の慢性変性疾患であり.徐々に進行し.脳全体を侵す。患者の利益を最大化するためには.薬物療法.手術.精神医学的・心理学的治療.運動機能リハビリ訓練を組み合わせる必要がある。 DBS手術後も.薬物はPD治療の強力な武器であり.軽視されるべきではない。 臨床医はDBS治療の詳細に習熟するだけでなく.DBS手術を受けたいと考えているすべてのPD患者に情報を提供すべきである。