ACLは膝関節を安定させる最も重要な構造の一つであり.また最も脆弱な部分でもあります。 ACL損傷の発生率は.1万人あたり約60人／年と推定されています。 米国では.年間約3,000人に1人の割合でACL損傷があり.約10万件のACL損傷と約5万件の外科的再建術が行われています。 中国では詳細な統計はありませんが.マススポーツの普及・発展に伴い.手術症例は年々増加しており.ACLの診断・管理の向上は整形外科・スポーツ医学界にとって重要な課題となっています。
ACLの実質は.弾性と剛性を併せ持つ高密度の結合組織で.関節内に位置するが.滑膜に囲まれているため.関節外の関節内構造物となっている。 血液供給は中膝動脈の分枝に由来する。 靭帯は大腿骨外側顆の後内側面の半円形の部分から始まり.前下方に走り.顆間窩を横切って前脛骨と顆間棘の間で終わります。 縦約30～38mm.横約10～12mm。実質層は最も薄く.面積は男性で44mm2.女性で36mm2（円直径で約7.5mm.約6.8mm）.停止部は実質層の約3.5倍である。 アライメントでは.約90°の外旋があります。
ACLの最も重要な機能は.脛骨の前方移動を防ぐことであり.脛骨の内旋制限.過伸展防止.内旋・外旋制限の役割も持っています。 これらの効果は.屈曲・伸展のプロセス全体を通じて現れます。 ACLはこのニーズに対応し.構造的にいくつかの機能ユニットに分割されています。 大腿骨停止部の近位部から始まり脛骨停止部の前内側部に終わる前内側束は屈曲に大きな役割を果たし.大腿骨停止部の遠位部から始まり脛骨停止部の後外側部に終わる後外側束は伸展に大きな役割を果たします。
ACLは約1700～2400Nの大きな引張強度と約242N/mmの剛性を持ち.10mmの膝蓋腱（1784N.210N/mm）や4本線のNコード腱（2422N.238N/mm）と同様です（Woo). 日常生活では.ACLには400～700ニュートンの負荷がかかりますが.激しい運動時にはそれ以上の張力がかかり.破断することがあります。 特に.急旋回.急停止.斜め切りなどが多いスポーツは.その危険性が高く.主にサッカー.バスケットボール.アルペンスキー.ラグビー.ハンドボールなどが該当します。 また.女性であることや.関節内に他の傷害があることなども危険因子として挙げられます。
損傷部位は.実質骨折.脛骨顆間剥離.大腿骨顆間剥離（後者は非常に稀）などがあり.実質骨折が最も多くみられます。 完全断裂と部分断裂に分類される。 単純な靭帯損傷であったり.他の靭帯損傷や構造的な損傷が複合している場合もあります。
顆間棘剥離骨折の治療では.変位を伴う骨折（Ⅱ型以上）は原則として手術で固定し.侵襲が少なく合併症の少ない関節鏡視下手術で固定します。 具体的な方法については.ここでは割愛させていただきます。
部分実質裂傷の場合.予後は裂傷の程度に関係しますが.一般に50％以上の裂傷は将来全断裂になる確率が80％以上と言われており.全断裂として扱われます。 50％以下の裂傷は保存的な治療が可能です。
実質的な完全断裂の場合.損傷の大部分が有効な凝血塊を形成できず治癒しないため.半月板や関節軟骨の損傷のリスクがさらに高まり.時間の経過とともに関節の不安定性が生じます。
そのため.早期かつ正確な診断が非常に重要です。 病歴と身体検査が最も重要である。 急性期の損傷では.はっきりとした「ポキッ」という音と激しい痛みがあり.数時間以内に腫れることが多く.通常の歩行や継続した運動ができなくなり.腫れが回復するまで少なくとも2週間かかることが多いです。 回復後の慢性期の症状は.動作のレベルや複合的な傷害によって異なります。 関節が使えない感じ.動作中.特に方向転換や加速の準備の際に捻挫しやすい.不安定感がある.捻挫を繰り返すことが多い.半月板損傷や軟骨損傷の症状が進行している.などがよく見られます。 検査では.筋萎縮が見られることが多く.十分にリラックスさせて.Lachmanテストで硬端抵抗がないことを確認し.診断を確定することが重要で.軸移動テスト（Pivot
MRIは.断裂部位.複合損傷や骨挫傷の状態をよりよく可視化することができ.一般的に大腿骨上顆の外側面と脛骨高原の後外側面に限局しています。
十字靭帯断裂後.いつ.何を手術するか.複合損傷の管理.軽症患者の管理.術後のリハビリテーションは.賛否両論あるものの.依然として重要であり.いくつかの共通見解がある。
単純なACL断裂の場合.活動レベル.期待値.スケジュールが手術するかどうかの重要な要素になります。 高いレベルの動作復帰が期待できる患者さんは手術という選択肢を.リスクや必要性が低い患者さんは保存療法を検討するのがよいでしょう。 慢性的で不安定な症状を伴う場合や.複合的な損傷（半月板損傷など）に対処する場合は.手術を検討する必要があります。 競技のスケジュール上.手術ができないアスリートも.まずは保存的な治療を行うことができます。 保存的治療の鍵は.腫れの軽減.筋力強化.生活習慣やトレーニングプログラムの変更の3つです。
手術のタイミングですが.現在は急性期ではなく.腫れが消えて関節の可動性が元に戻り.特に完全に伸ばせるようになり.筋肉のコントロールがうまくできるようになってから手術をすすめる人が多いようです。 腫れを抑える主な方法は.氷嚢.患肢の挙上.大腿四頭筋を緊張させる運動.適切な理学療法です。 これは通常.関節のこわばりを軽減するために.受傷後2～6週間です。
内側側副靭帯.半月板.外側側副靭帯.後外側関節包の複合構造.N腱.後十字靭帯.さらには神経血管損傷などの複合的な損傷を含む。
内側側副靭帯損傷の複合型が最も多く.60～80％を占めます。 管理については賛否両論ありますが.治療のゴールは安定した機能を持つ関節を得ることです。 第一：第一度.第二度の内側側副靭帯損傷の複合は.単純十字靭帯損傷として扱われる。 次に.3度の内側側副靭帯損傷を併発しても.保存療法だけでは効果がなく.早期にACLを再建し.再建後も内側側副靭帯を保存的に治療することで満足な安定性を得ることができることです。 ただし.3度の下止部断裂の場合は.外科的に再建するか.より長い期間（2～4週間）固定する必要があるとも考えられています。 第三に.切断端の著しい分離と半月板剥離を伴う重度の内側側副靭帯と後嚢の複合断裂に対しては.内側の構造を同時に修復する手術を行う必要があることです。 第四に.後十字靭帯が無傷で外側側副靭帯と後外側構造の複合断裂の場合.外側構造はしばしば満足に治癒せず.十字靭帯の再建とともに.通常7～14日で外科的修復が必要となります。 第5に.後十字靭帯損傷の合併ですが.次の4つのケースがあります。1）内側側副靭帯と2度以下の後十字靭帯弛緩を合併したACLの場合.まず保存的治療を行って内側と後十字靭帯の安定性を回復し.症状に応じて将来ACLを再建すべき。2）内側側副靭帯と3度以上の後十字靭帯弛緩を合併したACLの場合.上停止付近で内側側副靭帯が断裂した場合はまず.後十字靭帯の再建を行うべき。 約2～4週間後に内側側副靭帯が安定し.腫れが引いて可動性が0/0/120になり.亜急性期には後十字靭帯が再建されることになります。 3) 後十字靭帯損傷と後側部構造の複合で2度以下のACL損傷では.後十字靭帯の手術は必要なく.まず可動域を回復するために通常7～14日で腫れを抑え.後十字靭帯を再建しつつ後側部構造を解剖学的に修復します。 4) 後十字靭帯損傷と後側部構造の複合で3度以上のACL損傷では.ほとんどの場合後十字靱帯再建をします。 上記の後十字靭帯損傷の場合.最も重要なことは.後十字靭帯と後外側の構造を安定させ.短期間の術前リハビリテーションの後.後十字靭帯を再建し.同時に後外側.前十字靭帯を直接修復してから手術するかどうかを決定することである。 このような患者さんは.時に総腓骨神経引き抜き損傷を併発していることがあり.分離後の急性期治療を必要としません。 結論として.内側側副靭帯複合損傷の場合.大半の症例で内側構造は自然治癒し.亜急性期にACLの再建が可能.外側構造と後外側角複合損傷の場合.外側構造の急性期解剖学的修復とACLの同時再建.後十字靭帯複合損傷の場合.後十字は2度緩み以下で保存療法.亜急性期にACL手術.後十字の場合.後十字靱帯は 後十字靭帯が3度以上の弛緩の場合.後十字靭帯の再建を先に行い.前十字靭帯の再建は遅らせる。 それ以外は硬くなりやすい。
関節内構造物では.複合型半月板損傷が最も多い。 急性期は約30〜80％で.進行とともに発症率は年々増加しています。 一方.半月板による軟骨の保護は.ますます重要視されています。 実際.半月板の切除量と関節の変性度には正の相関があり.半月板を最大限に温存すること.つまり縫合することが重要で.80％以上という高い成功率を誇る十字靭帯再建術と同時に行うことが重要です。 ただし.時間が経つと半月板を縫合できる可能性が低くなるので.なるべく早い段階で縫合することが望ましいです。 縫合が不可能な場合は部分切除を検討し.温存が不可能な場合は全切除を行います。 一方.完全または不完全な安定した縦断裂.幅の1/3までの短い橈骨裂など.無症状の半月板損傷もあり.これらは放置しておいても大丈夫です。 十字靭帯再建術を行わずに半月板を縫合した場合.失敗率が50％と高く.手術の成功には安定した膝が非常に重要です。 リフティングバスケット損傷であっても.縫合の位置を変えるようにする。 新鮮な縫合は.周囲の滑膜組織を含め.縫合前に徹底して行うこと。 非吸収性縫合糸による内側からの縦型赤テープ縫合はゴールドスタンダードです。 半月板の一部または全部を切除した後に.人工または同種類の半月板を移植することが.今後の研究の方向性である。
複合軟骨損傷は.急性期の複合率は約15～40％で.外側が主体で.骨挫傷のMRI症状と密接に相関しています。 しかし.予後への影響は.半月板損傷ほど顕著ではありません。 管理の原則は.一般的な軟骨損傷と同様に.損傷の範囲と大きさに基づいて行われます。
ACL再建術では.現在.関節鏡下単切開法が主流となっています。 手術のタイミングは.先に述べたように.なるべく急性期にはしない。 現在.自家骨-膝蓋腱-骨（BPTB）.自家4本Nコード腱（G/ST）.同種移植腱の3種類に大別される。 それぞれ長所と短所があり.いずれも十分な初期強度を持ち.満足のいく臨床結果が得られるが.病気が広がらないように自家材料を使用するように心がけよう。 また.骨道の位置も手術の成功に重要な要素である。 脛骨路が前方にありすぎると.伸展が制限され.顆間窩の屋根とインピンジして故障につながり.後方にありすぎると「吊り靭帯」となって機能しなくなるのです。 後方偏位は正常値から2mm.中心点は外側半月板自由端延長線上.後十字靭帯から約7mm.やや内側に位置することを提唱しているものもあります。 大腿骨骨切り術が前方であれば.屈曲は制限され.受動的屈曲は靭帯断裂や不全につながる。 そのため.大腿骨路はできるだけ後方.好ましくは大腿骨後端から1～2mm.2点（左）または10点（右）程度とする。 また.手術の成功には.初期固定の強度が必要不可欠です。 大腿骨端：BPTPは通常インターフェーススクリューで固定し.4本のNコード腱はボタンやスルーピンで固定することがほとんどです。 脛骨端部：腱骨にはまだ界面ネジが多く使われていますが.Nコード腱4本は界面ネジ＋門型釘やキャプティブステーク.イントラフィックスで十分に固定されています。 固定角度はストレートポジションや30度になりがちで.固定時の靭帯の張力はそれほど良くないが.一般的には80N前後とされている。
近年.ACLの4つの骨路の二重束再建に関心が集まっています。 理論的には.二重束再建の方が膝の回転機能をよりよく制御できます。 臨床の現場では.最近の結果では.有意差なしという報告もあれば.回転制御が改善されたという報告もあり.ややばらつきがあるようです。 長期的な結果については.今後の検討が必要です。
人工靭帯の長期成績は改善される必要がある。 慎重に選択する必要があります。
思春期前の患者には.活動レベルを変えるよう説得し.装具を使用し.筋肉を強化する保守主義が提唱されています。 ACLの再建は.骨が成熟しているか.成熟に近い状態で行う必要があります。 しかし.活動レベルを変えたがらず.関節の不安定性があり.軸移動試験が陽性の非常に若い患者さんでは.保存的治療は有効ではなく.再建手術を検討する必要があります。 しかし.骨端部損傷をどのように回避するかは.非常に議論のあるところです。 骨端部をまたぐ骨ブロックや金属固定は.骨端部閉鎖を引き起こす可能性があることが分かっています。 そのため.外科的アプローチは非常に困難です。 直接縫合はうまくいかない。 関節外への再建はうまくいかない。 骨端部を小さくしたり.傷つけないようにすることで.良い結果を出そうとしているのです。 膝蓋腱またはNコード腱の下端を保持し.半月板前角と冠状靭帯の下.または骨溝を通って関節内に入り.オーバー・ザ・トップの位置.または骨端を避けた溝で固定される。 また.腱の部分は骨端からドリルで穴を開け.骨端上部に固定していますが.大きな成長効果はありません。 骨穴の大きさは賛否両論あり.なるべく小さい6mm前後が適切です。 しかし.これらの移植片が成長に伴って肥大化するかどうかは不明である。
腱の再建と固定後.治癒には時間がかかり.一般に骨性骨癒合は少なくとも6週間.腱性骨癒合は少なくとも8週間とされ.同種移植腱の場合はさらに2週間遅れると言われています。 膝蓋腱移植では.3週間後の移植片と移植片の交点が最も弱く.6週間後の骨量の近位に位置する。N cord tendonでは.3週間後の移植片と移植片の交点と6週間後の管内の腱質の部分が最も弱い点であるとされている。 関節内腱の変形は表面から始まり.約3ヶ月で.約5ヶ月で固定がすべて完了し.約6ヶ月で完全治癒します。 しかし.同種移植腱の場合.3年程度は不完全なままであることが確認されています。 これらの結果は.リハビリの手順に直接影響します。
現在では.積極的なリハビリテーションが行われ.満足のいく臨床結果が得られ.関節の癒着が起こる可能性も低くなっています。 術後は伸展位での固定.患肢の挙上.氷嚢の使用により.出血や腫れを抑えることができます。 過伸展のディストラクション.大腿四頭筋のエクササイズをできるだけ早い時期に行う必要があります。 関節可動域訓練は2日後から開始し.1週間は90度まで.半月板縫合術を併用する場合は4週間までとします。 体重負荷はできるだけ早く開始する必要がありますが.出血や腫れを抑えるために1週間は活動を控える必要があります。 複合型半月板縫合は.4週間後に部分的な体重負荷.8週間後に完全な体重負荷が必要です。 微小骨折で治療した体重負荷領域の軟骨損傷との組み合わせで.4週目に部分的な体重負荷.8週目に完全な体重負荷。8～12週目に完全な関節可動性が回復する。 低速.低外力.制御された活動から高速.高外力.制御不能な活動へ.徐々に活動を戻す。 半年から1年後に競技スポーツの活動が必要になります。
スポーツ活動は.スポーツ医学や整形外科医に常に新しい課題を提示しています。 科学者.医師.患者さんの三者が力を合わせれば.ACL治療の未来はより良いものになると信じています。