指尖部欠損に対するV-Yフラップ修復術
[概要】 目的 指尖部欠損の修復にV-Yフラップを用いた場合の手術方法と臨床的有効性を検討する。方法 2002年から2009年までに当科でV-Yフラップを用いて修復した46例（計58指）.男性29例.女性17例.年齢は16歳から52歳.平均36歳.左手15例.右手31例.親指のみの端部欠損8例.人差し指のみの端部欠損10例.中指のみの端部欠損11例.薬指のみの端部欠損8例.人差し指・中指・薬指複合端部欠損6例.人差し指・中指・薬指複合型欠損6例。 すべての患者は受傷後6時間以内に受診し.受診前に特別な治療は受けていない。5名（8指）はフラップの感覚がやや鈍く.異常な痛みもなかったが.残りは指先の形状が満足に回復し.感覚も良好で指関節の屈曲・伸展もほぼ正常であった。結語 指尖部欠損の修復にV-Y flapを使用することは，指尖部修復の近接性の原則に沿った簡便な方法であり，術後の患指の感覚，機能，形状の回復も十分で，臨床における指尖部欠損外傷の修復には適している． 殷商県人民病院整形外科 羅雲滄氏
Key words】 V-Y flap.指尖部欠損修復術
指の軟部組織の欠損は.外傷性手指の損傷によく見られ.骨や腱の露出と関連することが多い。傷を修復する方法はいろいろありますが.多くの場合.フラップ修復が行われます。 フラップを用いて関節端の欠損や骨の出っ張りを修復することは.外傷性指の治療において非常に重要な方法であり.損傷した指の機能回復に不可欠である[2]。 2002年から2009年にかけて.当科では46例（58指）のV-Y flapを使用して関節端部欠損を修復し.以下のように満足のいく手術結果を得ている。
1.臨床データおよび方法
1.1 ケースデータ
58指46例.男性29例.女性17例.年齢は16歳から52歳.平均36歳.左利き15例.右利き31例.親指のみの端部欠損8例.人差し指のみの端部欠損10例.中指のみの端部欠損11例.薬指のみの端部欠損8例.人差し・中指複合6例.人差し・中指・薬指複合3例.そのうち潰れた25例があります。 すべての患者は受傷後6時間以内に受診し.受診前に特別な治療は受けていない。
1.2 手術の方法
腕神経叢麻酔を選択し.日常的な消毒.湿式デブリードマン.正しい止血を行い.汚染された組織はほとんど皮膚を切開することなく切除された。 傷はきれいに整え.傷の縁だけを切り.指の骨の切り株を切り.傷の大きさに合わせて指の腹の「V-Y」フラップを設計し.フラップの大きさは切り株を包み込めるようにし.きつすぎないようにします。指の欠損部の端は修復し.三角フラップは皮下組織に達するまでしか切らず.フラップを負傷した指の切り株に向かって押し.血管と神経は手術中に保護されます。 縫合は.血液循環に影響を与えないよう.あまり強い力で行わないでください。縫合後は.日常的に傷口を覆うようにしてください。
1.3 術後のケア
患部の指を拘束し.患肢を心臓より上に保ち.患肢を10°～15°挙上し.機能的な体位を維持する。 術後の局所加温は.ルーチンに室温を保つ程度で十分である。 フラップの遠位血流を観察し.異常があれば速やかに処置する。 創感染を防ぐために抗生物質を塗布し.ドレッシングを清潔に保ち.皮膚フラップの排液を自由にし.排液の量と性質に応じて.手術後2～3日で皮膚フラップを除去します。 健常指関節の早期屈曲・伸展を行い.患指を制動して1週間後に機能訓練を実施した[3]。 手術から2週間後に抜糸を行いました。
2.実績
全例3～12ヶ月.平均7ヶ月の経過観察を行った結果.5例（8指）で皮弁の感覚がやや鈍く.異常な痛みはなく.残りは指先の形状が満足に回復し.感覚も良好.指関節の屈伸機能もほぼ正常であった。
3.ディスカッション
3.1 V-Yフラップの特徴
指先の損傷を修復するフラップには様々な種類があり.最もよく使われるのは.指掌側前進フラップ.指趾間隣接フラップ.V-Yフラップ.指背側フラップ.指側島フラップなどです[4]。 他のフラップに対する局所 “V-Y “フラップの主な利点は[5]：(1)フラップ修復後.皮膚移植をせずに直接V-Y法で傷を縫合するので.手術が簡単で二次手術の回避ができる. (2)フラップの血流がよく.フラップ内に指神経があるので術後の患指の感覚回復が比較的よく.形状回復も依然として満足できる. (3) フラップの最大範囲も依然として満足できることです。 (3)患指の長さを可能な限り温存し.他のフラップ修復術と比較して機能回復が良好であること。
(1)フラップの剥離が不十分な場合.爪の湾曲や鉤型の変形を引き起こすことがある。(2)フラップの修復範囲が狭く.過度に大きな欠損の修復は困難で.フラップが虚血壊死しやすい。(3)修復に用いる組織が患指そのものであり.手術後の患指は健指より細いことがある。(4)フラップ除去時に一部の神経が損傷を受け.患者によっては感覚が回復することがある。 患者さんによっては.指の異常な感覚や痛みを感じることがあります。
3.2 術中・術後の問題点
爪の存在は.傷ついた指の機能と見た目の回復に重要な役割を果たしますが.爪床の再生と修復は.軟部組織の状態が良好であることが前提です。 術後の瘢痕拘縮を防ぐため.V字切開は関節を垂直に横切らないこと [8] ⑤術後の患肢の厳重なケアとフラップ生存への配慮 [9] フラップ生存後は早期に機能訓練を行うこと。
近年.指の外傷症例が増加し.患者さんの手術結果に対する要求も高くなってきています。 臨床では.フラップの形状や指の機能回復だけでなく.ドナー部の機能的・美容的な変化も考慮する必要があります。 指尖部欠損の修復にV-Y flapを用いることは.術式が単純で容易であり.術後の患指の感覚.機能.形状の回復が期待できるため.臨床における指尖部欠損の修復に理想的である。
参考文献
[1] ホウ・チュンリン.グー・ユードン。 フラップサージェリー［M］. 第2版 上海：上海科技出版社, 2006, 557-558.
[2］ Zhu Qingsheng, Zhao Guangyue, Lu Yupu, et al. 親指の切断.折れた指の切断と植え替え。 プラクティカル・オーソペディックス 第3版, 2008. 509-525.
[3] 梁子才（リャン・ジカイ 指先の欠損を修復するための血管先端を持つV-Yフラップ。 海南医学，Vol.18，No.01，2007. 77-94.
[指先の修復における修正V-Y前進フラップの適用。 中国形成外科学会誌.1987年.3:92。
[5] Zhao Dongfeng, Sun Chengxin, Song Guangen, et al. 指尖部欠損修復のための修正掌側前進フラップ。 中国手外科学会誌.1994年.10:200。
[6】呉鼎煥。 指の外傷性関節端部欠損に対する局所的 “V-Y “前進フラップの治療法 中国医学, 2009. 346-347.
[7] Zeng Bo, Yan Mingzhong, Wang Peixin, et al. 外傷後の指組織欠損修復に対するマルチフラップの適用。 軍事臨床医学雑誌.第33巻.第2号.2005年4月.199-200。
[8] Han Jizhou, Liu Xiaotao, Xiang Xiangjing, et al. 爪床拡大を併用したmodified V-Y advancement flapによる指先損傷再建術53例。 臨床実験医学雑誌.第8巻.第9号.2009年9月.97-98頁。
[9] 鮑正英。 指の軟部組織欠損に対するフラップトランスファーの術後ケア 実用医学技術論文誌.第15巻.第33号.2008年11月.4869-4870。