目的
大型聴神経腫に対するマイクロサージャリー治療法を検討する。
方法
マイクロサージャリー技術を用い.下後頭S状静脈洞への後方経穴的アプローチで38例の大型聴神経腫を外科的に切除し.術後の経過を綿密に観察した。
結果：35例（93％）が腫瘍の完全切除.2例（6％）が亜全切除.1例が死亡であった。
顔面神経は33例（90％）で解剖学的に温存され，3例で再建され，2例で温存に失敗した。
結論
大きな聴神経腫に対するマイクロサージャリー治療は選択すべき治療法である。 臨床データ
1.一般データ
本グループの症例数は38例で.男性18例.女性20例でした。
最少年齢19歳.最長年齢60歳.平均年齢44歳.罹患期間は最短6ヶ月.最長5年.平均1.5年であった。
腫瘍の位置は左側が18例.右側が20例であった。
腫瘍の直径は4～6cmが28例.6cm以上が10例であった。 2.術前の症状・徴候：難聴5例（13%）.聴力低下33例（87%）.めまい4例（10%）.顔面麻痺3例（8%）.四肢運動失調9例（23%）であった。
視力は20例（52％）で低下した。
脳神経病変の徴候：VIII神経（聴覚障害38例）.VII神経3例.V神経5例.視神経乳頭腫31例。
小脳の徴候は19例にみられた。 3.診断：全例でMRIプレーン＋エンハンスメントが行われた。
本稿で報告した大聴神経はMRIによる計測を標準（4.0cm以上）以上とした。 方法
本グループの全例に後頭下開頭術とS状結節後方の内耳道アプローチによる腫瘍のマイクロサージェリー切除を施行した。
後頭下（耳介後）逆鉤型切開をすべて行い，31例では骨弁を開き[1,2
]，術後は骨弁をリセットした。
腫瘍の切除は，被殻内切除，腫瘍壁の上下極切除を順次行い，最後に内耳道後壁を削開して行った。
手術は全身麻酔の挿管下.側臥位で頭を固定し.胸を20°前に.頭を30°下に.そして外後頭隆起を最高点として10°横向きに行います。
(この体位の利点は.頭蓋骨が露出しやすく.フラップをミリングナイフで容易に加工できること.さらに脳脊髄液が排出されにくく.頭蓋内空気がないことである）。
(open
flapの38例中31例はフラップの位置を変え.チタン釘で固定した)。
横静脈洞と篩骨洞の露出が必要である。
乳様突起の空隙が開いている場合は.骨蝋で閉鎖する。
硬膜を切る前に.硬膜に「1」の切開を加え.脳圧板を入れ.小脳を軽く押し.脳脊髄液を放出させて小脳を引っ込め.硬膜を切るときに頭蓋内圧が高くなり小脳が損傷しないようにする。
自動プルフックで腫瘍の上極を優しく出し.腫瘍の包皮を電気焼灼して切り開き.まず被膜内切除を行う。
超音波腹腔鏡吸引は優しく.低出力を選択する。
出血が大きい場合はバイポーラ電気凝固法を用いる。
腫瘍の嚢内切除後.次に嚢壁をバラバラに切除する。
腫瘍嚢壁は慎重に優しく持ち上げ.小脳側または脳幹側を綿シートやスポンジで保護する。
腫瘍包は難しい方法の前に.簡単な方法で剥がす必要があります。
剥離が困難な場合や出血がある場合は.ゼラチンスポンジやコットンシートで止血する。
手術中.嚢胞壁は剥離しながら除去する。
腫瘍の下極は前下小脳動脈や後下小脳動脈の枝に囲まれていることが多い。
嚢胞壁の太い迂回動脈をやみくもに処理すると脳幹の部分的な虚血の原因となるため.腫瘍を貫通していると確認された小動脈枝を除き.電気凝固が可能な動脈は保護する必要があります。 結果
腫瘍切除の範囲：腫瘍全摘[3]35例（腫瘍4～6cm28例.6cm以上7例）.ほぼ全摘（99％以上腫瘍切除）3例.いずれも6cm以上であった。
術後死亡は1例であった。
顔面神経は33例（90％）[4]（腫瘍径4～6cm28例.6cm以上5例を含む）で解剖学的に保存され.顔面神経は3例で再建され2例で保存されず.後の5例はいずれも6cm以上の大きさであった。
後者5例はいずれも6cm以上であり，経過観察期間は6ヶ月から3年であった。
38例すべてにおいて.術後の聴力の回復は認められなかった。
顔面神経麻痺は術後1年で85％の症例で回復し（目を閉じ.口は少し力が入って歪む）.視力は90％の症例で回復し.術前と比較して0.2～1.0の改善であった。 考察
聴神経腫の手術では，顔面神経の温存が最も重要である。
下S状結節への後方アプローチはあらゆる大きさの腫瘍に適しており，手術成績は腫瘍の大きさ，組織，嚢胞性変化，成長方向，神経への癒着度，術者の経験によって左右される．
神経と腫瘍の関係は一定のパターンがあり.腫瘍の20％～40％が前方に位置し.31％～80％が前方に位置し.20％が前方.5％が前側方に位置すると言われています。
また.内耳道から腫瘍を摘出する際には.顔面神経を保護することが重要です。
腫瘍の被膜壁を脳幹から完全に分離した後.内耳道の上縁に沿って腫瘍の被膜壁から硬膜を分離して摘出する内耳道後壁の幅を決め.内耳道後壁の硬膜を「ん」字状に切断して内耳道側に向けます。
内耳道後壁を削った後.内耳道の硬膜を縦に切断し.内耳道内の腫瘍の一部を摘出する。
特に腫瘍が軟らかい場合は.その界面を容易に確認することはできません。
顔面神経を解剖学的に温存することは，顔面神経の望ましい機能を得るための基本であり，神経と腫瘍の病的関係を明らかにすることが肝要です。
顔面神経根（脳幹端）は.まず正常な解剖学的構造に従って同定することができます。
腫瘍の下極とカプセル内壁を切除する際.四室外側孔からクモ膜下腔に突出する脈絡叢を探し.そこに顔面神経根が下方と側方に存在することを確認します。
顔面神経であることを確認した後.腫瘍壁を側方に回して分離しますが.顔面神経の初期セグメントは固定されていて腫瘍壁に付着することはありませんが.内耳孔で顔面神経がさまざまな方向に圧縮.伸長.圧迫されて.腫瘍壁との区別が極めて困難な場合があります。
このグループの大半の症例では.顔面神経は腫瘍の中央で腹側に位置し.次いで顔面神経が脳幹を走っており.癒着は腫瘍の上極に位置しています。
もう1つの症例では.顔面神経は脳幹を走り.腫瘍の内側下極に癒着しています。
著者らは.内耳道の腫瘍を最後に摘出することを好んでいるが.これは内耳孔で硬膜が腫瘍から剥離し.腫瘍の重力が顔面神経に作用するのを防ぐためである。
結論として，顔面神経の解剖学的保存は顔面神経の機能保存の基本であり，著者らは，まず腫瘍に付着している脳幹端，内耳道端，顔面神経の遠位端および近位端を確認し，顔面神経のコースに沿って遠位端および近位端から腫瘍壁への付着に向かって分離し，徐々に裏返して腫瘍壁をシャープに分離し，顔面神経付着腫瘍壁が完全に除去されるまでの方法を要約している。
しかし.顔面神経が解剖学的に温存されることと.顔面神経の機能が完全に発揮されることは同じではありません。 解剖学的温存後の顔面神経麻痺の原因は，1.顔面神経に対する直接的な外傷性牽引，2.顔面神経への血液供給の影響，3.腫瘍の圧迫と腫瘍の特大化による牽引による顔面神経の変性，にあるとされています。
顔面神経を損傷しないための対策は.1.顔面神経を腫瘍の癒着から切り離す際.顔面神経ではなく腫瘍を引っ張る.2.シャープな切り離しを心がける.3.顔面神経を間接的に引っ張らないために小脳を過度に引っ張らない.4.顔面神経への血液供給をできるだけ残す.5.電気凝固装置の熱損傷を避けることであると.筆者は考えています。