経皮経肝静脈瘤塞栓術（PTVE）は.長い臨床使用の歴史があり.簡単で安価.かつ信頼性の高い即時止血法である。 1974年にスウェーデンの学者であるLunderquistとVangによって初めて報告され.1980年代には破裂した食道胃静脈瘤の治療における主な介入方法となった。 内視鏡技術やTIPSSの発達に伴い.PTVEの使用は減少する傾向にあるが.有効かつ実用的な技術であることに変わりはない。 近年.臨床現場ではマイクロ穿刺針（21～23G）が普及し.PTVEの安全性が向上しています。 鄭州大学第一附属病院 放射線介入科 丁鵬旭
I. 適応症と禁忌症
(I) 効能
1.内科的治療を受けていない患者さんで.出血が1回以上ある方。
2.急性出血の制御.患者の状態の改善.待機的バイパス手術の準備。
3.出血は一時的に止まったが.手術を拒否する.または手術に耐えられない患者。
4. バイパス手術後.または内視鏡的硬化療法注入後に再出血した方
5.その他.バイパス手術を指示するために門脈血行動態の変化を知る必要がある人。
(ii) 禁忌
1.凝固障害.積極的な治療（止血剤.凝固因子の投与.輸血等を含む）を行っても改善しない出血傾向など.血管造影の禁忌があること。
2.門脈の閉塞または海綿体変性症。
3. 予想生存指数が2週間未満である重篤な悪液質
4.検査に協力できない方.特に覚醒が混乱している方.精神症状が強い方。
これらの症例で PTVE が本当に必要な場合は.腹水のドレナージ.止血剤の投与.緊急時のバックアップ（輸血.選択的肝 動脈塞栓術など）を適切に行う。
6. 発熱.全身感染症
7.肝臓や腎臓の機能障害
8.冠動脈疾患.高血圧症.不整脈.心不全等の重篤な心疾患を有する患者さん。
II.操作手順
1.肝部の消毒と穿刺部位の局所麻酔 2.門脈分枝の経皮的肝穿刺。
3.カテーテルに交換し.門脈の撮影と圧力測定を行う。4.カテーテルに交換し.胃静脈管へのスーパーセレクションを行い.撮影を行う。
5.胃静脈管の塞栓術.6.画像診断と圧力測定のための門脈の検討。
7.穿刺路を閉じる。
III.手術の手順を図式化したもの
図1：穿刺針を用いた経皮的肝門脈穿刺 図2：穿刺成功後.門脈造影を行った場合
図3：胃冠状動脈へのカテーテルハイパーセレクション後 図4：スプリングリング使用後の画像化
造影剤で食道胃底静脈瘤と胃冠状静脈の完全塞栓が確認できる
図5：スプリングリングとゼラチンスポンジによる穿刺路の閉鎖
IV.合併症とその予防・管理
1.腹腔内出血は.そのほとんどが穿刺経路の閉鎖不全によるものである。 肝硬変の患者さんでは.肝臓自体がコンプライアンスに優れているため.凝固機能が低下し.血小板の数が減少しているため.出血しやすく.自己止血が容易ではありません。 また.穿刺手術の際に激しい咳や大きな呼吸運動があると.肝臓の腹膜が破れてしまうことがあります。 少量の出血であれば.一般的に保存的な治療が可能です。 大量出血の場合は.輸血や輸液とともに外科的治療を行う必要があります。
2. 肝臓の腹膜下血腫は.通常自己吸収型であり.特別な治療を必要としません。
3. 瘻孔形成には.肝動脈-門脈.動脈胆管.肝動脈-静脈間の瘻孔が含まれる。小さな瘻孔は特別な管理を必要としないが.肝動脈による大きな瘻孔は肝動脈塞栓術で治療することができる
4. 穿刺経路から肝内胆管から胆汁が流出することで起こる胆汁性腹膜炎で.穿刺経路を閉鎖することが予防のポイントです。
5.門脈血栓症は.門脈血流の低下により自然に形成される場合と.塞栓物質の門脈への注入・逆流やカテーテルによる門脈壁の損傷により形成される場合があります。 先端が柔らかいカテーテルとガイドワイヤーを使用し.透視下で手術を終了し.必要に応じて術後の抗凝固療法や血小板の予防を行うべきである。
6.気胸の穿刺部位の過選択によるもの。 これを回避する方法は.透視下で穿刺の位置を決めることです。 少量の気胸は治療する必要がなく.多量の気胸は陰圧ドレナージを行う必要があります。
7.胸腔内出血は通常.穿刺時に肋間動脈と肺動脈を損傷することによって起こる。 肋骨の下縁から離して穿刺すること。
8.腹腔内の他臓器の誤穿孔は.胆嚢.大腸に多く.主に穿刺位置.方向が不適切であることが原因である。 画像誘導下での穿刺は.このような合併症の発生を抑えることができます。
V. 術後のフォローアップ
1.定期的に血液検査.肝機能検査.腎機能検査.メトヘモグロビン検査などを行い.状態の変化を把握します。
2.術後6～12ヶ月に光ファイバー胃カメラで上部消化管内視鏡検査またはバリウム食を行い.食道・胃底静脈瘤の改善を中心に検討する。
3.CT/MRI：肝病変のさらなる解明.特に占拠性病変の有無について.必要に応じてCT/MRIを実施する必要がある。
VI.有効性評価
PTVEの利点は.技術的難易度が低い.手術時間が短い.低コスト.肝機能への影響が少ない.緊急止血の成功率が高い（75％～95％）.内視鏡治療ができない.あるいは内視鏡治療の結果が悪く.バイパス術（TIPS含む）や解離の適応がない緊急出血患者に対する緊急手段である.などです。 PTVEは.破裂の危険性が高い重症の眼底静脈瘤で.救急医療に制限があり.他の治療法（シャント.剥離.TIPSS.BORTOなど）が考えられない場合に検討されることがあります。
PTVEの欠点は.門脈圧を下げられないことであり.ほとんどの患者さんでは静脈瘤の塞栓後に程度の差こそあれ（5-10cmH2O）上昇し.後者は術後の腹水.側枝の再形成.新しい静脈瘤の形成につながる可能性があることである。 また.PTVE後の出血の再発率は高く.術後6ヶ月.1年.2年.3年での再出血率は55％.66％.80％.90％と文献に報告されています。 PTVEと脾動脈部分塞栓術を組み合わせることで.門脈圧を下げ.術後の再発出血の発生率を下げ.患者の脾機能低下症を改善することができる。PTVEと静脈瘤の内視鏡治療を組み合わせることで止血も改善することができる。