臍部尿管がんは.その発生率の低さから泌尿器科医に理解されていない稀な悪性腫瘍であり.本稿では.このテーマに関する国内外の文献をレビューする。 I. 発生学.解剖学.組織学
臍尿管は膀胱の上部と臍の間に位置する胚性構造で.臍尿管の発生.正常および異常解剖に関する現在の知識の大部分は.BeggとCullenの研究によるものです。
胎生5週目には肛門が分離し始め.最終的に背側に直腸.腹側に尿道洞と膀胱が形成される。 膀胱は膨らんで上皮嚢となり.上部が細くなり.臍の高さで膀胱に合流する。 臍部尿管の発生を説明する仮説は2つある。 一つは.臍尿管は膀胱の上部から発生し.下部が膀胱を形成しているという仮説です。 しかし.広く受け入れられている仮説は.臍尿管は膀胱から発生し.膀胱の上部は臍の高さで膀胱と合流し.膀胱の下部が恥骨の後ろに降りてくると.その上部が狭くなって臍尿管となる.というものです。
成人では.臍尿管はRetzius intervalで腹横筋と腹膜の間を通り.膀胱の前上部から臍に向かって伸びています。 臍尿管の長さは約5～5.5cmで.その3cmの部分が膀胱の上部に頭側で埋まっています。 臍尿管は.粘膜内.筋肉内.膀胱上部に分かれています。
臍尿管が管状である場合.3つの微妙な組織の層が見られます：(1)立方体上皮.またはより典型的な移動上皮；(2)粘膜下結合組織層；(3)平滑筋の外層です。 内腔は不規則で.ビーズ状で.剥離した上皮の破片や上皮の島で満たされています。 臍帯尿管の上部が変成して繊維索になると.その内部構造成分は認識できなくなる。
臍部尿管癌の病因は不明である。 臍尿管を覆っている形質転換上皮が変成して腺癌になるという説や.Culpは.膀胱と直腸は回腸で共通の胚盤を持つため.臍尿管の休眠腸球が未分化状態に戻って粘液分泌性のアデノイド上皮を形成することがあるという仮説を立てています。
II.発生率
臍部尿管がんはまれな腫瘍で.1863年にHueとJacquinが臍部尿管がんの最初の症例を報告して以来.英文文献で組織学および臨床情報が完全に記載されている症例数は150を超えない。 欧米諸国では.臍部尿管癌の年間発生率は一般人口で500万分の1と推定され.成人の全悪性腫瘍の0，01％.全膀胱癌の0，17-0，34％.原発性膀胱腺癌の20-39％を占める[6]。 発症時.患者の2/3（68％）は41～70歳（4～84歳）で.その65％が男性であった。 日本の学者がこの国で収集した157人の患者を分析したところ.日本では臍部尿管の発生率は全膀胱がんの0,55-1,2%を占め.欧米諸国よりも高く.72%が男性.50-60歳で最も発生率が高いことがわかりました[7]。
III.病理組織学
臍部尿管癌の大部分は粘液性または非粘液性の腺癌である。 sheldonら[1]は117例の臍部尿管がんを数え.そのうち69％が粘液性腺がん.15％が非粘液性腺がん.8％が肉腫.3％が扁平上皮がん.3％が転移細胞がん.2％がタイプ不明であったという。Ghazizadeh M[7]らは.日本の文献に報告された157例の臍道がんを検討し.そのうち138例（88％）が腺がん.5例（5％）が転移細胞がん.3例（3％）が扁平上皮がん.6例（4％）が未分化がん.5例（3％）が混合がんとなっています。
非粘液性腺がんには.小細胞がんや膀胱の非上皮由来の未分化がんが含まれます。 粘液性腺がんは.さらに結腸細胞型（最も多い）.グリア型.無定型細胞型に分類されます。 扁平上皮癌は.時に臍部尿管結石や嚢胞と併存することがある [9] 。 臍部尿管肉腫の顕著な特徴は発症年齢が若いことで.20歳未満の患者の67%.20歳未満の患者の75%が肉腫を有している。
組織学的に普遍的な分類法はなく.Mostofiらは臍部尿管肉腫の診断の病理学的基準として.1）腫瘍が膀胱上部に限局している.2）膀胱粘膜にアデノイドや膀胱炎の変化がない.3）腫瘍の本体が筋層または深部組織にあり.表層の膀胱上皮との境界が明確.表層上皮にはアデノイドや Johnsonらは.Mostofiらが提案した基準は制限的すぎると考え.腫瘍が膀胱壁にあり.膀胱粘膜との境界が明確である限り.臍部尿管がんの診断は可能であり.膀胱に浸潤した他の臓器の腺がんが除外されていればよいと結論した。 Henlyは臍尿管癌の38例を分析し.腫瘍が膀胱の上部または前壁に限局し.膀胱粘膜に腺嚢炎または嚢胞性膀胱炎の変化がなく.腫瘍が残存する臍尿管に見える場合.臍尿管癌の診断基準を満たしたと示唆しました。
IV. 自然経過
臍部尿管癌の予後は.原発性膀胱腺癌の予後より著しく悪い[12]。第一に.解剖学的位置が陰湿であるため.患者はしばしば進行し.受診時にはすでに大部分が転移していることが決定される。第二に.誤診により臍部尿管癌がしばしば不完全に切除されるので.手術後に局所再発を起こす。 初期の報告では.本疾患の5年生存率はわずか6.5％であり.最近の報告では43％であるとされています。
臍部尿管がんは.局所的に浸潤する傾向があり.多くの場合.レツィウス腔.腹膜.腹壁.膀胱に浸潤します。 浸潤の範囲と位置は腫瘍の組織型に関連しており.扁平上皮癌と腺癌は最も頻繁に膀胱に浸潤するのに対し.肉腫は腹膜.腹壁.臍に主に浸潤し.膀胱に浸潤する肉腫は半分以下である。
臍部尿管がんの手術後は.局所再発が特に多くみられます。 再発部位は.骨盤（21％）.膀胱（16％）.手術切開部および腹壁（6％）が最も一般的です。 局所再発は術後2年以内に起こることが多く（81％）.術後4年以上経過することは稀である。 Davidら［15］は.臍部尿管がん患者38名のうち.15名（39％）が術後平均1，8年（0，2～5，3年）に局所再発を起こし.中央値は6ヶ月であったと報告している。 しかし.臍部尿管肉腫に対する膀胱部分切除術後の膀胱内での局所再発の報告は公表されていません。
臍部尿管肉腫からの遠隔転移は.通常.晩期症状である。 転移部位は.肺.卵巣.肝臓.骨.腸骨鼠径リンパ節が多い。
中西らは.臍部尿管癌の予後因子について多変量解析を適用し.腫瘍期と組織分化が臍部尿管癌の予後と強い相関があり.予後因子として使用できることを示した。
V. 症状・徴候・付帯検査
臍尿管癌の最も多い症状は血尿（64％）であるが.組織型によって発生率が異なり.臍尿管肉腫では0.腺癌では71％である。 もう一つの一般的な臨床症状は恥骨上部の腫瘤で.特に肉腫では（64％）.これが唯一の特徴である場合もある。 臍道癌の他の症状としては.腹痛.排尿時の刺激.臍からの血性または膿性の分泌物がありますが.いずれも頻度は低いです。 肉眼または顕微鏡によるムチン尿は.血尿よりも早く現れる貴重な臨床症状ですが.患者の25%にしか見られず.非特異的です。
VI.診断
臍部尿管癌は特異的な臨床症状がないため診断が難しく.現在は膀胱鏡.超音波.CTによる診断に頼っている。
血尿を伴う臍部尿管がんでは膀胱鏡検査で病変が認められないこともありますが.88％の患者では膀胱鏡検査で腫瘍が認められ.通常は限局性の膨隆.平坦化した上皮性腫瘍.乳頭状または多毛状の塊.時には臍部尿管開口部から溢れる筋状または血性の液体の形で見られます。 したがって.膀胱の前壁や上壁に現れる病変は.膀胱鏡医にとって大きな関心事である。 麻酔下でのデュプレックス検査は.病変の大きさと活動性を推定するのに有用である。 経尿道的生検で確認するのが一般的ですが.それが不可能な場合は.術中急速凍結切開による開腹生検で診断を確定することが推奨されます。
尿路上皮癌の代表的な画像所見として.膀胱上部に見える充填欠損と点状石灰化があります。 CTは.臍部尿管癌の大きさ.膀胱外浸潤の程度.臨床病期診断に有用であり.腫瘍の再発の把握も可能で.膀胱鏡検査の不足を補うことができる。 これは.がんがまだ膀胱粘膜に浸潤していない場合.膀胱鏡検査で異常が見つからないことがあり.次に.膀胱鏡検査で膀胱の上部に見える腫瘍は.超音波検査やCT検査での腫瘍の大きさに比べて小さいことが多いからです。 CTでは.腫瘍は膀胱内部分と膀胱上部分の2つの部分から構成されています。 膀胱上部の部分は嚢胞状に見え.レツィウス腔に見える小胞が腫瘍を包んでいる。膀胱上部に浸潤する膀胱内部分はヒル状に見え.小胞で包まれていない。 また.臍部尿管癌の早期診断や腫瘍の病期分類には.多面的な撮影が可能で腫瘍部の軟部組織を明確に描出できるMRIがCTより優れているとされている。超音波検査はCTやMRIより精度が低いが.臍部尿管癌の病変特性や浸潤範囲を正確に判断でき.方法も簡単で経済的.安全で推奨できる。
原発性膀胱腺癌の約15％が膀胱上部に発生するため.膀胱鏡検査や臨床症状だけでは難しい臍部尿管癌との鑑別が重要である。 超音波やCTなどの画像診断や組織生検の助けを借りて同定する必要があります。
また.直腸.胃.子宮内膜.子宮頸部.前立腺.卵巣の腺がんは.局所浸潤や転移を起こすと膀胱上部に腫瘤として現れることがあります。 しかし.これは原疾患の進行期に起こることが多く.原疾患の明らかな症状があるか.直腸骨盤検査.S状結腸鏡検査.バリウム浣腸などで確定診断されている場合が多い。
VII.病期分類：
臍部尿管癌には様々な臨床病期分類があり.現在認められている最も標準的な病期分類は.1984年にSheldonらによって提案された分類です。 最も標準的な病期分類は.1984年にSheldonらによって提案されたものです。
VIII.治療：
臍部尿管癌の治療には.手術.放射線治療.化学療法があります。 その中でも.手術が主な治療法です。
(i) 手術：
臍部尿管がんは局所再発しやすく.手術治療の焦点は局所病変をコントロールすることです。 しかし.手術方法の選択については.現在.議論がある。 多くの著者は.臍部尿管癌の全例に対して.膀胱全摘＋臍部尿管腫瘍.前直筋膜.腹膜・臍部部分切除＋骨盤内リンパ節郭清を含む根治的膀胱全摘を提唱し.他の著者は.一部の例のみで根治手術が必要と考え.最近では.膀胱を含む全例の拡大部分切除を推奨する著者が大半であり.膀胱は 最近の著者は.すべての症例において.腫瘍全体とともに膀胱上部.腹横筋膜.臍部尿管.腹膜の一部を含む拡大膀胱部分切除術を推奨しています。 以前は根治的な膀胱全摘術が選択されていましたが.近年は根治的な手術は患者の生存率を向上させないという文献があるため.拡大した膀胱部分切除術が好まれるようになっています。
垣添らは.臍部尿管癌の全患者に根治的膀胱全摘術を行うべきであると結論付けている。 彼らは.臍部尿管腺癌に対する膀胱部分切除術後の局所再発率が高く.臍部尿管腺癌72例中37例が術後に再発し.再発率は51％であることを明らかにしました。 しかし.このグループでは.膀胱全摘術を受けた患者と膀胱部分切除術を受けた患者の間で生存率に大きな差はなかった。
Sheldonらは.臍部尿管がん患者の大半は根治的な膀胱全摘術を必要とし.膀胱部分切除術＋臍部尿管切除術に適したのはI期腫瘍と臍部尿管肉腫のみであると結論付けた。 その根拠は.(1)臍部尿管癌の全再発率は38％で.そのうち膀胱部分切除術を受けた患者の18％に膀胱内再発があり.その再発は再手術や放射線治療では効果がないため.最初の手術は完全でなければならない. (2)umbilical urteral sarcomaに対する膀胱部分切除術の膀胱内再発は報告がない。 しかし.彼らが報告した5人の患者のうち.根治的な膀胱全摘術を受けた2人は術後に死亡したが.膀胱部分切除術を受けた3人はすべて生存している。
最近の文献では.拡大膀胱部分切除術を提唱しており.やはり良い結果が得られています。 例えば.Herrは臍部尿管癌の全患者に対して膀胱部分切除術を提唱しています。 拡張膀胱部分切除術を受けた臍部尿管腺癌患者12人のグループでは.8人が2年以上.最長13年まで無腫瘍で生存している。 膀胱部分切除術を受けた患者は.根治的膀胱全摘出術を受けた患者よりも無腫瘍生存期間が長く.5年生存率も高いことがわかった。 Ma Jianhuiらは.臍部尿管癌12例を報告し.うち7例は拡大膀胱部分切除術を受け.術後に局所再発を起こしたものはいなかった。 臍部尿管腺癌に対しては.生存率に影響を与えずに患者のQOLを向上させる拡大膀胱部分切除術が望ましいと考えられるが.特に最初の外科治療の徹底を強調し.膀胱腔内の腫瘍を膀胱部分切除の基準にしてはいけない.そうしないと腫瘍の切除が不十分で術後再発を起こす恐れが非常に高い。
(ii) 放射線治療：
術後補助放射線治療の役割はまだ不明確です。 Henlyら [15] は12人の患者に骨盤への補助放射線治療を行いましたが.生存期間に有意な改善は見られませんでした。sheldon [1] らは文献で放射線治療を受けた8人の患者をレビューし.全員が癌で死亡したことを明らかにしました。 例えば.未分化のステージIVBの患者1人は放射線治療後8年間生存し.別の1人は再発臍部尿管腺癌に対する放射線治療後6年間無腫瘍で生存しているなど.放射線治療は進行した疾患の患者に一定の効果がある可能性があると結論付けた。 1/3の症例では.膀胱部分切除術＋補助放射線治療後3年以内に再発し.放射線治療を継続することでさらに2～5年生存が可能であった。 それでもなお.臍部尿管がん患者の大半は放射線療法に感受性がないと考えている。
(iii) 化学療法：
化学療法は転移性臍部尿管癌に対して一定の効果がある。 5-フルオロウラシル.マイトマイシン.シスプラチン.アドリアマイシンによる化学療法の併用は.臍部尿管腺癌に有効であると考えられています。 しかし.Henlyらが報告した7例では.5-フルオロウラシルベースの化学療法レジメンを受けても有意な効果が見られなかった。 現在までのところ.化学療法の正確な価値は不明であり.さらなる情報の蓄積が必要である。
IX.まとめ：
臍部尿管がんはまれな悪性腫瘍である。 腫瘍の位置が陰湿であること.潜伏期間が長いこと.膀胱外に浸潤しやすいこと.局所再発しやすいことなどから.予後は不良である。 組織型は腺癌が最も多く.その多くは粘液を分泌し.診断に有用である。 一般的な症状としては.血尿.腹痛.尿意刺激.腹部腫瘤などがありますが.特異的なものではありません。 診断は主に膀胱鏡検査と画像診断に依存する。 最も典型的な画像上の特徴は.膀胱の上部に見られる充填欠損と点状石灰化である。 膀胱鏡検査では.腫瘍が膀胱の上部または前壁に認められることが多く.生検で診断を確定することができます。 腫瘍が膀胱の上部または前壁に限局し.膀胱粘膜にアデノイド膀胱炎や嚢胞性膀胱炎の変化がなく.残存する臍管が確認できれば.臍部尿管癌の診断基準を満たしたことになります。 原発性膀胱癌と臍部尿管癌の鑑別は難しく.膀胱鏡検査と臨床症状のみで鑑別することは困難である。 臍部尿管癌の臨床病期分類は様々なものがあるが.現在受け入れられている病期分類は1984年にSheldonらによって提案されたものである。 臍部尿管癌の治療は.病変の局所制御が主体で.外科的治療が主軸となる。 術式の選択には議論があり.文献的には根治的な膀胱全摘術は患者の生存率を向上させないことが示されているため.拡大膀胱部分切除術が支持されるようになっている。 放射線治療と化学療法については.ほとんど経験が蓄積されていないため.これらの治療法の正確な価値は不明である。 多変量解析の結果.腫瘍の病期と組織分化の程度は臍部尿管癌の予後と強い相関があり.予後因子として利用できることがわかった。