骨髄炎は.思春期に発症するまれな疾患で.ほとんどの患者さんは.明らかな自覚症状はなくとも病的骨折を初発症状として入院され.正確な原因は今のところ不明といわれています。 この病気は侵襲性が高く.骨に深刻な損傷を与え.再発しやすいため.治療成績が悪くなります。 国内外を問わず.画一的な治療法はありません。
本論文では，国内外の本疾患の研究・治療経過のレビューに基づき，本疾患の起源，病因，病態，臨床的特徴，治療，基礎理論について体系的にまとめ，臨床に比較的適した研究データを提供することを期待している．
1.線維異形成症の成り立ち
Frangenheimは1921年にこの疾患を初めて特定し.記述し.遺伝性線維性骨炎の特殊なタイプであるとみなした。 その後.Kempsonは小児の脛骨に発生した2例を報告し.これを骨原性線維腫と命名した。 その後.折に触れて病名が確認され.1981年になって.CampanacciとLausが35例の研究をもとに.統一して正式にfibrodysplasiaと命名したのである。この命名法は.現在では幅広い医療関係者に受け入れられています。
2.オンセット
線維芽細胞増殖の初発は.ほとんどが10歳前後の小児で.1〜5歳がピークとなります。 また.新生児の罹患も報告されています。 現在までに報告されている最高齢者は39歳で.発症年齢は文献によって異なり.Sweetや石田らは平均10歳以上.小宮.井上.Ozak.Campanacci.Lausはいずれも10歳未満と報告されています。
一部の文献では女性より男性の方が若干発症率が高いと報告されているが.全体として大きな傾向はない。Sweetの報告した30人の子供のうち16人が男性.Parkの報告した80人の患者のうち38人が男性.最も性差が大きかったのはCampanacciとLausの報告した35人でそのうち21人が男性であった。 この差は.統計的に有意ではありませんでした。
3.病因
本疾患の病因や病変細胞の起源はまだ解明されていない。 ジョンソン氏は.この病気はエナメル上皮腫と同じ.線維血管障害と呼ばれる病態を持つと考えている。 この説によると.線維異形成はハバース管の異常に由来し.エナメル上皮腫はこの髄管系の欠損に二次的に発生するという。
小宮と井上は同様の所見を報告し.この骨膜内血流の欠乏を線維異形成症の原因の一つとして挙げている。線維異形成症の細胞発生に関する研究として.Bridgeらは2人の男子児童から組織標本を採取し.11歳の子供の1人に12番染色体のトリプレット.もう1人に7.8.22番染色体を見いだした。 11歳の子供の検体では.12番染色体の3倍体.他の検体では7.8.22番染色体の3倍体が検出されました。 今回のエナメル上皮腫の研究では.7番染色体および12番染色体のハプログループとの関連性が示唆された。 したがって.この2つの病気には何らかの関係があると考えるのは難しいことではありません。 同様に.本疾患の組織標本には他の染色体異常も存在するが.さらなる研究の結果.これらの染色体異常は病原性を持たないことが判明している。 この染色体3倍体異常が病気の発症に関与しているかどうかは.まだ解明されていない。
4.クリニカル・プレゼンテーション
骨軟骨異形成症の多くは脛骨皮質であり.脛骨中央部や腓骨が最も頻度の高い部位です。
Sweetの報告した30人の子供のうち.全員が脛骨に病変があり.5例では同側の腓骨病変を併発していた（17％）。 同様にCampanacciとLausが報告した35例では.各例で脛骨病変があり.4例（11％）で同側の腓骨病変が見られた。 この35例のうち22例は脛骨中央部に病変があり.石田らの12例のうち11例は脛骨が侵されており.そのほとんどが結節近位部であった。 これらのデータは.過去10年間の当院の統計データと概ね一致しています。
尾崎らが報告した5例のうち1例は脛骨と尺骨の両側病変で，他の4例は脛骨病変，1例は同側の腓骨病変であり，まれであった。 橈骨および上腕骨の病変も文献に報告されています。
典型的な症状は脛骨の無痛性の硬い腫れで.脛骨の前屈や側屈を生じる関与が多く.中には病的骨折を初発症状として入院する患者さんもいます。
Parkらによる小児80人の研究では.25％が痛みを訴え.12.5％が病的骨折.8.8％が脛骨の腫脹を初発症状とし.6.2％が四肢の変形を初発症状とした。 Sweetが行った30例の研究では.18例（60％）に疼痛.13例（43％）に局所腫脹.4例（13％）に肢体不自由.1例に偶発所見があった。
石田らが報告した12人の子どものうち11人は生後2カ月から5歳で.平均年齢は14カ月であった。 そのうち1名は無症状で.脛骨骨軟骨異形成症の新生児3名のうち2名は初診時に局所の腫脹を.1名は病的骨折を呈していた。
一般に.本疾患の臨床症状は閑散としており.非病理学的骨折の患者の多くは診断が遅れるため.本疾患の適時診断と治療の妨げになっています。
この病気は通常3つのタイプに分けることができます。
(1) 単原性繊維性ヘテロプラズマ症
この病変は良性であり.ほとんどの場合.単一の骨に見られます。 骨破壊の程度により.限定型と拡大型に分けられる。 臨床症状は軽度で.局所の不快感や痛み.軽い痛みを伴うことが多く.局所の腫れや病的骨折のために受診されることが多いようです。
(2) 多発性線維性過形成
症状の発現は.病変の重症度や範囲に関係します。 病変は全身のほとんどの骨に浸潤し.多くの場合.片方の肢に好発し.両側の場合は非対称的に浸潤し.様々な奇形を生じます。 多発性病変はより広範囲に及び.85%の症例で病的骨折を生じています。 同一部位に複数の病的骨折が発生することもあり.皮膚の色素沈着が見られることもあります。
(3)オルブライト症候群
大半は女性で.希少価値が高い。 主な機能は3つあります。
(a) 皮膚色素斑：褐色または褐黄色で.不規則で境界がはっきりしない.主に背中にある。
(b) 思春期早発症：月経はないが膣からの不正出血.女性では第二次性徴の早期発現と性器の早期発達.男性では主に性器が肥大化する。
(c)多発性の線維性異形成を伴う骨変化。 この病気は骨格の発達に影響を及ぼし.小児期には内分泌の変化により骨格の発達が早く.そのため身長は通常よりやや高くなりますが.成人期には骨端が通常より早く閉じるため身長は低くなります。 時に精神遅滞を伴うが.他の内分泌症状を併発することは稀である。 成熟期以前は進行が速いが.成熟期には減速して安定し.妊娠期には活発になる。
5.鑑別診断
単包性線維角化症.非骨化性線維腫.エナメル上皮腫との鑑別が必要である。 一般に.これらの病気は10歳以上の子どもに多く.自然治癒しない線維性異形成よりも大腿骨や肋骨に浸潤しやすいと言われています。
画像上.線維異形成症の髄内病変は典型的な毛状ガラス質の外観を呈している。 長骨では.病変は通常髄腔と皮質にあり.骨端に向かって進行し.無傷の薄い皮質から骨膜内に扇状に形成されることもあります。 病変により骨の形状が変化し.大腿骨近位部の典型的な変形は「羊飼いの杖」変形として知られています。 T2ハイ信号です。
組織学的には.病変の周囲には活発に増殖する骨芽細胞はなく.サイトケラチン陰性である（図4）。
細胞遺伝学的に.この病気は3番と5番の染色体の異常に関連していることが分かっています。
非骨化性線維腫は.間葉系の欠損が主体である点で本疾患と異なる。 病変の大部分は紡錘形細胞と多核巨細胞からなり.これらも活発な骨芽細胞境界を持たず.サイトケラチン陰性である。
線維性異形成症とエナメル上皮腫の鑑別はより困難である。 この2つの疾患の診断と治療には.確定的な鑑別診断が特に重要である。 両者とも好発部位は類似しており.画像診断や組織学的検査に大きな違いはない。 両者の違いは.後者は軟部組織の腫脹と髄内病変を伴うことが多く.病的骨折がない場合は骨膜反応を伴うことが多く.組織検査で上皮細胞の濃染した島を認めることがあります。 多くの場合.エナメル上皮腫の患者さんの方が線維性異形成の患者さんよりも痛みは強くなります。
6.治療
再発率が高いため.骨格が成熟するまでは保存的に治療すべきと考える学者がほとんどである。 このとき.再発のリスクを高めることなく.削り取りや骨移植を行うことができます。 関連する奇形に対する矯正手術は.年齢に関係なく行うことができます。 病変が進行していると考えられる場合や.病的骨折が多発している場合は.積極的な外科的治療が必要です。
6.1 保存的治療
骨格が成熟するまでは保存的な治療を行うべきという考え方が主流である。 活動的な子供にとって.病的骨折の再発は深刻な問題である。 脛骨偽関節の患者に適用される脛骨装具は.この疾患の保存的管理において.病的骨折エピソードの可能性を減らすために使用することができます。 患者さんの膝と足首の間の部分を保護するために.ひも付きの革製ブーツを使用することができます。 本疾患に伴う症例骨折の大半は非置換型ですが.治癒過程は通常より遅く.ほとんどの患者は石膏固定のみで治ります。 本疾患の患者さんでは.放射線治療は悪化を誘発する傾向があるため禁忌とされています。
6.2 外科的治療
この病気の特徴は.削ったり切除したりしても再発率が高いことで.ほとんどの学者は骨が成熟した時点で手術をするのが理にかなっていると考えている。 これによって.再発の可能性が高くなることはありません。 CampanacciとLausは.このグループの子供には.たとえ骨格がまだ成熟していなくても.骨移植を伴う広範囲な切除を行うべきであると提案している。 また.骨形成不全の治療と同様に.病的骨折が頻発する小児には.予防的に髄内ピンを使用することも良い選択肢となります。 病巣の大切除は.病的骨折のリスクを高めるだけで.治療上の実用的意義はないため.通常は行わない方がよいとされています。
病変の位置や範囲によって.現在の施術は以下のように大別されます。
(4) 自家腸骨移植による大量掻爬術
(5) 骨セメントまたは同種骨移植を用いた大量デブリードメント
(6) 腓骨または肋骨移植を伴う腫瘤摘出術
特に.最近導入された大量削り取り.海綿骨移植＋BMP移植が注目されています。 病変が小さい症例に適しています。 病変部を徹底的に削り取った後.同種骨を移植することで.体内から骨を採取した場合に生じるであろう関連変形を回避し.充填する骨の量も比較的多くでき.骨を採取した部位の病変組織の下にあることによる再発を防止することができます。 インプラントに含まれるBMPタンパクは.病巣周辺の正常な骨組織を再生させる効果があります。 従来の骨セメントや自家腸骨移植に比べ.簡便で施行しやすく.成績も良好で再発率も高くありません。
7.合併症
7.1 再現性
本疾患の特徴は.掻爬や切除後の再発率が高いことである。 再発率は64％から100％と報告されており.Goergenらは切除後の3歳児と6ヶ月児に複数の再発を報告し.Wangらは手術後に同様の再発を報告し.CampanacciとLausは10歳以上の小児ではほぼ再発が確実と指摘しています。
7.2 悪性腫瘍
悪性化は稀ですが.文献的には報告されており.現在までの数少ない悪性化例として.Ben Arushらが報告しています。 この子は14歳の男性で.4歳ごろに線維異形成症が見つかりました。 その後.14歳の時に同側の腓腹筋滑膜肉腫が発見され.発見時のCT検査で多発性肺転移が確認された。
8.予後
線維芽細胞増殖性疾患の経過は予測が難しく.病変の成長速度も様々で.病変が自然に消失することもあり.CampanacciとLausは予後を3つに大別している。
(1)進行速度が緩やかで.発見から5～10年以内にほとんどの病変が次々と現れる。
(2)進行速度が速く.四肢の変形や機能障害が急速に進行する。
(3)自己陶酔と失踪。
多くの場合.骨格が未熟な段階で病変が成長を続け.10歳未満の子供では成長の速度が速い。 本疾患の予後は.1例目では骨格成熟までが多いようです。
9.アウトルック
病理.臨床症状.画像診断の点で.線維性異形成症はエナメル上皮腫と非常によく似ています。 後者は時に低分化型骨肉腫として現れるが.線維異形成では組織学的な悪化は見られない。
研究により.エナメル上皮腫との関連性が多少示されています。 CzerniakやSpringfieldらは.線維性増殖様エナメル上皮腫がエナメル上皮腫に進行することを示し.この線維性増殖様エナメル上皮腫は.線維性増殖とエナメル上皮腫の中間段階と考える人が多いようである。 この仮説は.Hazelbagらの同様の調査結果によってさらに支持される。
まず.エナメル上皮腫のような線維芽細胞性増殖性疾患の上皮細胞は.次第に原始的な腫瘍様上皮に変化する可能性があることを見いだした。 第二に.線維性異形成と線維性異形成様エナメル上皮腫の患者さんは.いずれもエナメル上皮腫よりも若い年齢で診断されたことです。 3つ目は.両者の画像表現が非常に似ていたことです。 第四に.彼らが研究した2人の患者は.いずれも手術後の局所再発時に.線維性異形成からエナメル上皮腫への進行を示したことである。 このプロセスが可逆的であるかどうかについては.統一された答えはなく.確認するためにはさらなる試行が必要です。 どのような結果であれ.臨床医が仕事をする上で重要な指針となることでしょう。