NCCN成人がん疼痛診療ガイドライン2010年版（以下.本ガイドライン）は.がん疼痛管理の基本原則を維持しつつ.過去のガイドラインと比較し.いくつかの項目を改訂しています。 主な変更点は以下の通りです。 i. 包括的な疼痛管理 包括的な疼痛管理には.痛みの包括的な評価と定量化.心理的介入.患者教育が含まれます。 本ガイドラインでは.患者の痛みを評価する際.腫瘍の緊急性による痛みかどうかを明確にし.がん性疼痛は.(i)腫瘍と治療に関連した痛みか.(ii)急性痛か慢性痛か.(iii)その後の腫瘍治療を容易にするための病態メカニズムによる分類の3つが必要であるとしています。 また.痛みの程度を評価する際には.予想される生存期間や身体状態を判断するために.患者さんの病歴や治療歴も伝えることが提案されています。 また.2010年版のガイドラインでは.患者さんと医師が効果的にコミュニケーションをとり.患者さんの痛みのレベルを正確に把握するために.痛みのレベルを点から面へと評価する必要性と.言語的・文化的な影響を考慮した痛みの評価の重要性が強調され.重度の痛みに対する要件が強化されました。 また.新ガイドラインでは.投与経路に関する要件がより厳しくなっています。 より即効性のある鎮痛剤が必要な場合や.経口投与の副作用に耐えられない場合.飲み込めない場合.経口吸収に問題がある場合には.静脈内または皮下に鎮痛剤を持続的に投与することになります。 しかし.患者が末梢投与の副作用に耐えられない場合.介入を行うことがある。 関連する介入としては.神経脱力法.経皮的椎体形成術.神経刺激療法.骨転移に対するラジオ波焼灼術などがあるが.これらは患者の状態を評価した後に使用されるべきである。 薬剤選択の問題 複雑な問題を単純化しないよう.複雑な疼痛管理に関する具体的なガイダンスが示されている。 薬物療法の選択.オピオイド応用の基本原則.用量調節.副作用の予防と制御.介入の適応とタイミングなどです。オピオイドを用いた疼痛管理は本ガイドラインの基本原則の一つですが.新版ではオピオイド耐性の概念をさらに明確にし.オピオイド薬剤使用の標準化を強調されています。 新版ガイドラインでは.米国FDAの定義を引用し.当初の「オピオイドを服用していない患者」を「オピオイドナイーブ患者」.「オピオイドを服用している患者」を「オピオイド服用患者」に置き換えています。 オピオイド服用患者」を「オピオイド耐性患者」に変更することで.オピオイド耐性の臨床的定義を明確にし.オピオイド不耐性の患者は疼痛緩和のためにモルヒネを優先し.オピオイド耐性の患者はオピオイドの有効性と副作用を評価した上で適宜選択すべきことを示唆しています。 これにより.ガイドラインをよりよく反映させ.不必要な論争を避けることができます。 また.新ガイドラインでは.オピオイド薬の使用を規制することの重要性が強調されています。 本ガイドラインでは.徐放性フェンタニル製剤は.基礎となる鎮痛薬の用量が不十分な急性激痛を除いて.オピオイド耐性のある患者にのみ使用すること.フェンタニルは発熱.局所熱療法.電気毛布の使用は禁忌であること.フェンタニル静脈内投与から経皮パッチに変換する際には1：1の用量比で行うこと.腎不全患者にはコデインやモルヒネが避けるべきこと.軽度から中程度の痛みには抗うつ作用を持つ弱オピオイドであるトラマドールなどが勧められると明記されています。 ペチジンおよびプロポキシフェンは.その代謝物の中枢神経系毒性があるため.使用は推奨されない。ペンタゾシン.ナルブフィン.ブプレノルフィンおよびジアゾキシドは混合型アゴニストであり.使用は推奨されない。 また.ブプレノルフィンは使用を推奨しないオピオイドから外されています。 また.ガイドラインでは.可能な限り1つのオピオイドで.基礎疾患と再燃性の痛みの両方を治療することを推奨しています。 III.NSAIDsの使用 第一順位の鎮痛薬である非ステロイド薬（NSAIDs）に関する研究の比較では.化学療法中の使用は危険であり.オピオイドは比較的安全であると結論付けられている；NSAIDsの使用にあたっては.肝機能を定期的に検査し.トランスアミナーゼが正常値の1.5倍になったら中止する必要がある。 このクラスの薬 米国FDAは.アセトアミノフェンの肝毒性を考慮し.最大投与量を再検討しており.臨床使用にあたっては.投与量を慎重に選択する必要があります。 また.新ガイドラインでは.ガバペンチンやプレガバリンを適用する場合.高齢者や虚弱者ではゆっくりと漸増し.腎不全では投与量を調整する必要があり.これも用量漸増プロセスを必要とするとしている。 また.治療中の副作用の原因を総合的に分析し.すべての合併症がオピオイドの適用に起因することがないようにする必要があります。 また.新版ガイドラインでは.メチルナルトレキソンの適応として.オピオイド療法に伴う便秘を発症した進行性腫瘍患者や従来の治療が有効でない場合を明確にし.新たに腸閉塞の治療例と基本方針を示し.臨床管理の重要性を提唱しています。