I. 原因は明らかではありません。 本疾患は先天性で.多くの場合家族性であり.常染色体優性遺伝をする。 多くは明らかな自覚症状がない。 一般的な症状：1.上気道感染症にかかりやすく.運動が制限される 2.活動時にパニック.息切れ.呼吸困難が起こる。 特殊徴候：胸郭変形.軽度の猫背.凸状腹部。 武漢連合病院小児外科 毛永中空軍総医院胸部外科 朱燕軍 従来の漏斗胸矯正法では.1949年にRavitchが創設した胸骨挙上法とその修正法を適用している。 デメリットは.大きな切開.外傷.出血.回復の遅さです。 胸膜.肺.心膜を損傷しやすく.術後の合併症も多い。 術後のケアが煩雑で.再発率も高い。 1987年.米国Nuss
1987年.Nuss博士は.前胸壁を貫通して胸骨の真後ろに特殊なプレートを設置し.胸骨を支えて挙上することで.肋軟骨の切除や胸骨の骨切りを行わない低侵襲な手術方法を実現しました。 美容のための施術と考えられています。
2006年.当院は漏斗胸矯正のために輸入・国産鋼板を用いたNuss手術の初期成績と中期成績を報告し.98%の優れた成績を収めました。非対称の漏斗胸に対しては.Nuss手術でも個人に合わせたプレート曲げ技術でより良い整形外科的成績を得ることができます。 中国では.Nuss手術はより多くの親や外科医に受け入れられています。 Nuss手術の適応。
漏斗胸は.手術の時点ではまだ明らかな臨床症状がない子どもがほとんどで.手術の目的は胸壁の陥没を修正することだと従来から考えられています。 最近の研究では.漏斗胸は従来考えられていた肺換気ではなく.主に心肺機能に影響を与えることが分かってきました。 左右対称の漏斗胸の早期手術による矯正は.胸壁の見た目を改善し.子供の低い自尊心を矯正するだけでなく.呼吸循環機能への影響を早期に取り除き.成人後の心肺機能障害の症状悪化を回避することができます。 12歳以上の小児では.胸壁の伸展性や柔軟性が低下するため.手術時間が長くなり.出血量が増加し.合併症が著しく多くなる。一方.若年者では.胸部の成長が損なわれ.重度の肺機能障害や窒息性胸郭異形成などの合併症を引き起こすことがあり.発生率は低いものの.不可逆的な結果になる可能性がある。
Nuss手術は子供にとってまだトラウマがあることを考えると.現在では3～12歳の間に行うのが適切とされており.6～12歳がベストとされています。 ほとんどの学者は.Nuss手術の適応は次のとおりと考えています：1.年齢>3歳.最高の年齢6-12歳。2.中等度から重度の対称的な漏斗胸変形.CT
3.肺機能検査により.拘束性または閉塞性の気道病変.上気道感染症への感受性.激しい運動に対する耐性の低下などが示唆されていること。
4.心臓が圧迫されて変位し.心電図に心筋の損傷が見られる。
6.精神的負担が大きく.美容矯正を必要とする思春期の子ども。
3. 重症非対称漏斗胸.限定的な陥没を伴う超重症漏斗胸。 Nuss手術は.胸膜アプローチと胸膜外アプローチに分けられる。 (i) Nuss手術における胸膜アプローチの基本ステップ：1.術前の準備
胸部X線検査やCT検査で変形の程度を把握し.肺機能.心電図.心エコー検査で心肺機能を把握し.気道感染をコントロールすることが必要です。 手術中.患者は仰臥位で胸にパッドを入れ.両上肢を90°に外転させ.日常の消毒とタオル敷きのために使用する。
適切な長さのプレートを選択する：胸部陥没の最下点をマークし.漏斗稜で適切な肋骨の隙間位置を選択するために水平線を作成します。 代替ブレースの長さは.胸部陥没の最下点の左右にある腋窩中央線から1～2cmです。 プレートの曲率が.設定したリフトアップ高さと一致するように調整します。 固定器の位置は.胸部へのプレートの位置にできるだけ近づけること。 非対称の漏斗胸では.プレートを斜めに配置したり.不規則なプレートで支持することもある。 3.切開：前腋窩線と中腋窩線の間の両側横切開または縦切開.長さ2～2.5cm。皮下を切り.筋フラップを同側のくぼみの端（事前に選択したプレートの出入り口）までフリーにして.右側の5mm 肋間切開となる。
トロカールを胸腔内に刺し.人工気胸（5～6mmHg）を作り.胸腔鏡を留置する。 手術では.0°または30°のランペクトミーが使用されます。 一般に右側の胸腔の方が広いので.トロッカーは右側に入れますが.トロッカーで横隔膜や肝臓を傷つけないように注意します。 4.胸骨後方トンネル術：胸腔鏡監視下で.ローレンツペネトレータをあらかじめ選択した肋骨間から胸壁に通し.胸骨後方縦隔を慎重に越えて対側の胸壁貫通点まで行き.対側の切開部に到達させる。 ペネトレータを引き抜き.太いバンドを導入する。 心膜を傷つけないように注意してください。 5.プレートの導入：太いバンドを支持プレートにしっかりと固定し.太いバンドを引き.胸腔鏡下で支持プレートをトンネル後方に弓なりに通します。 6.プレートの調整：胸壁の曲率に完全に一致するようプレートを調整します。 7.プレートの固定：麻酔科医の補助により肺を膨らませ（PEEP 4～6cmH2O）.胸部ガスを抜き.直視下で肺が完全に膨らんでいることを確認する。 その後.プレートと固定具の端部をカプセル化した縫合糸で固定します。 ズレを防ぐために.ステンレスワイヤーでプレートを肋骨に縛り付けたり.3点固定法を用いる人もいます。 8.切開部の閉鎖：皮下組織を縫合し.皮膚を皮内縫合で閉鎖します。 (ii) 胸壁外アプローチ Nuss法。
近年では.胸骨外アプローチによる手術が提案されています。 基本的な原理は胸腔内アプローチと同じである。 その違いは.右切開から錐体外路を経てガイドを導入する点にある。まず.直視下で右切開の筋肉下トンネルを通して.ガイドの先端を胸郭の最高点の肋間に入れ.肋間筋からガイドを静かに離す。胸腔鏡下に半透明の胸膜を通して.pleural extra guideの先端が見える。胸骨最低点に向かってpleural extra spaceから鈍く離し.胸膜に刺さらないようガイドの作用点が胸郭近くにあるように.ガイドが ガイドの作用点は胸膜に刺さらないように胸郭に近いところにあり.ガイドが胸膜に対して胸膜の外側でフリーになって胸骨の最下部に到達し.そのまま胸骨に対して対側の肋間まで離開する。 あとは胸腔内アプローチと同じです。 そのため.Nussプレートは胸腔の外に設置されます。 この方法の利点は.1.心膜損傷の可能性が減る.2.胸腔が無傷なので.プレートによる胸膜や肺への刺激を避け.プレートによる壁胸膜の圧迫を避け.痛みの刺激を減らす.3.胸腔の完全性が維持され.より生理的で外傷が少なく.胸膜感染の可能性を減らす.4.プレートが胸膜外トンネル組織で支持されていてずれ.滑り.回転が少ない.などがあります。 Nuss手術の合併症と予防：Nuss手術後の合併症は文献上21～67％と高く報告されており.より深刻な合併症としては.心臓貫通損傷.血気胸.心嚢液または心膜炎.感染.金属アレルギー.固定具やプレートの変位などが挙げられます。 報告された合併症は，気胸が2.9％～59.6％，胸水が1.7％～56.7％，支持板の変位が2.8％～29.9％と，文献により大きなばらつきがあった。 術後の気胸.胸水.肺無気肺.疼痛は予後にほとんど影響を与えず.入院期間が延長する程度であった。 心嚢液の発生は.手術中の心膜損傷と関連しており.高い警戒心と早期診断.効果的なホルモン療法が必要である。 まれに.心臓や肝臓の障害.サポートプレートに対するアレルギー.二次的な脊柱側弯症などの合併症があります。 二次脊柱管狭窄症は.ほとんどが術後の疼痛が原因です。 創感染率は1～6.8％で.黄色ブドウ球菌が主な病原菌である。 ほとんどの症例はドレナージと抗生物質治療でコントロールでき.プレートの早期除去を必要としない。
プレートの変位は再手術の最も多い原因であり.左右の移動.上下の回転.後方への突っ込みなどがあり.その発生率は初期の外国文献では15.7％と報告されており.固定具の使用により5.4％に減少している。 胸壁に固定するプレートや固定具の長さ.固定方法を適切に選択することが重要です。 プレートの長さは.プレートを置く経路が実際の測定距離よりも短いため.一般に左右の腋窩正中線の距離よりも1～2cm短くします。プレートの中心は胸骨凹部の最下点に.入口と出口はプレートが最も安定する肋骨突起の高さの中央部に位置させます。 胸腔の出口や入り口が外側にありすぎると.プレートを回したときに肋間筋が剥がれ.不安定になり.術後の慢性的な痛みを引き起こします。 プレートの形状は.中央が2～4cmの平らな部分.側面がわずかにカーブしていることが望ましく.中央の平らな部分が長すぎると安定性が悪くなります。 12歳以上または成人サイズに近い小児では.胸壁の硬さにより1枚のプレートの支持力が低下し.プレート変位の発生率が低下するため.2枚のプレートを設置する必要があります。 海外の研究者の中には.Hebraのプレート固定法「3点法」や.Uemuraのプレートと肋骨をステンレスワイヤーで直接結び.支持プレートのズレを防ぐなど.プレートズレの発生を抑えるための改良を行ったものもあります。 Nussの術後管理：1．
疼痛管理：術後の疼痛は最も一般的であり.積極的に管理しなければ後天性側弯症の危険性がある。 一般的に使用される方法としては.鎮痛剤の静脈内投与ポンプ.鎮痛剤の経口錠.鎮痛剤の座薬などがあります。 持続硬膜外鎮痛を提唱する学者が増えているが.術中肋間神経ブロック麻酔も可能である。
呼吸器管理の強化：ネブライザーによる吸入.排痰などの治療が可能であり.肺炎や肺無気肺を防ぐために風船を膨らませることを子どもに奨励する 3．
抗感染症治療 4.患者によっては.プレートによる肋間神経の圧迫や鎮痛剤の使用に関連して.腹部膨満感.腹痛.便秘などの症状を示すことがある。
術後は胸を張り.肩を水平に保つように心がけ.2ヶ月間は屈伸や重いものを持ち上げることを避け.3ヶ月間は激しい運動や対立する運動を避けること.低年齢児はプレートのズレや骨折につながるような不慮の事故を防ぐために様子を見ること等 6…。
国内外の大規模な症例報告によると.左右対称の漏斗胸に対するNuss手術後の短期満足度は従来の開腹手術に近く.近い将来.子供と両親の満足度はそれぞれ93％と96％の良好な結果が得られています。 Nuss法ではmodified Ravitch法よりも合併症が高いが.その差は統計的に有意ではなく.主に初期の経験不足に起因する。 この研究によると.合併症の70％は手術を行ってから最初の9ヶ月間に発生し.90％は最初の25例で発生した。全体の合併症率は最初に行った50例で29.4％.その後12％に減少し.プレートのずれは1.2％のみであった。 このことから.Nuss手術の矯正成績と合併症発生率は.術者の経験と密接に関係していることが示唆されます。