パーキンソン病は.振戦.運動機能低下.強直.姿勢平衡障害などの運動症状を主症状とする中枢神経系の変性疾患です。 運動機能障害に加え.程度の差こそあれ.抑うつ.不安.精神障害などの非運動症状も多く.患者のQOLや日常生活機能.予後に影響を与えることから.近年徐々に注目されるようになってきました。 パーキンソン病患者におけるうつ病性障害の発症率は40％～50％.不安障害の発症率は3.6％～40.0％と報告されており.パーキンソン病ではうつ病や不安障害が運動症状に先行し.併発することが多いと言われています。 ドパミン作動性薬で治療を受けているパーキンソン病患者における精神病症状の発生率は10％から40％であった。 これは.パーキンソン病ではうつ病.不安神経症状.精神病症状が多く見られ.患者さんのQOLや社会的機能に影響を与え.介護者の負担を増加させることを示しています。 しかし.中国の臨床医はこの問題に十分な関心を寄せておらず.研究もほとんど行われていません。 中国における臨床診療のより良い指針となり.関連研究の進展を促進するためには.中国におけるパーキンソン病のうつ病.不安障害.精神病性障害の適切な診断基準と治療ガイドラインを作成することが必要です。
I. 臨床症状
1.パーキンソン病のうつ病：うつ病は.パーキンソン病の経過のあらゆる段階で.運動症状が出る前にも現れる可能性があります。 パーキンソン病におけるうつ病の程度は様々で.大うつ病.軽うつ病.気分不良などがあります。 持続的な抑うつ気分.集中力の低下.仕事や生活への興味の喪失.睡眠障害.無気力.悲観的.ユーモアの欠如.自殺願望.不安.過敏症などが現れます。 自責の念や自責の念.自殺行為などは比較的まれである。 うつ病は.重度の認知障害.女性.早期発症のパーキンソン病.パーキンソン病と診断される前にうつ病の既往がある人などで起こりやすいとされています。 うつ病は「オフ」うつ病として現れることもあれば.運動症状との相関が明確でないこともあります。
2.パーキンソン病不安症：主な症状は.全般性不安症.パニック障害.社会恐怖です。 全般性不安障害やパニック障害の方が多い。 全般性不安は主に過度の心配.死や他人の負担になることへの恐怖.人前で恥ずかしい思いをすること.パニック障害は主にパニック発作.心房部の不快感.呼吸困難.臨死感.過呼吸.手足の痙動などが表れます。 スペーシングを行う。 不安症状は姿勢バランス障害と関連し.早期発症のパーキンソン病.オクロノシスや「オン／オフ」現象のある人に起こりやすいと言われています。 不安とレボドパの用量や発症側との間に明確な相関はない。 不安は.振戦が優位な人には稀なことです。
3.精神病性障害：統合失調症や薬物による精神病性症状と異なり.パーキンソン病の精神病性症状は主に幻覚.妄想.存在の誤認として現れる。 パーキンソン病の人が一度精神病症状を発症すると.後に慢性精神病になる可能性を示唆することが多く.より多くの在宅介護が必要になります。 パーキンソン病の治療薬は精神病症状の発現に寄与していると考えられるが.より明確にパーキンソン病の精神病症状と相関しているのは.脳内のレビー小胞の沈着.モノアミン神経伝達物質のアンバランス.視空間処理の障害などである。
幻覚とは.何の刺激もない時に起こる誤った知覚のことで.単純な幻覚や複雑な幻覚として現れます。 パーキンソン病の幻覚はあらゆる感覚を伴いますが.視覚による幻覚が最も多く.パーキンソン病における幻覚の種類の90%以上を占めると報告されています。 パーキンソン病の幻視は.鮮明な人や動物が多く.無生物が見えることは稀です。 幻聴はささやき声.音楽.脅迫音などで.通常は幻視を伴うが.まれに単独で起こることもあり.統合失調症の幻聴と区別することができる。 その他.触覚幻覚.嗅覚幻覚.胃腸幻覚などの幻覚は非常に稀であり.発生した場合は幻視を伴うことが多い。 パーキンソン病の幻覚は.1回につき数秒から数分程度.断続的に起こり.再発することも少なくありません。 幻覚は夜間や静かな環境で一人でいるときに起こる傾向があります。
プレゼンスの誤認とは.実際にはその人や物がその場にいないのに.その人が近くにいると感じたり.その人の知覚様式（聴覚.視覚など）がはっきりしない体験のことである。 知覚過敏とは.現実の刺激（主に視覚）に対して誤った認識をすることである。 妄想とは.現実に反しているにもかかわらず.誤った.強固な.特徴的な信念のことである。
患者は.現実に反しているにもかかわらず.その存在を確信している。 多くは被害妄想的で持続的な信念であり.夫婦間の不倫や育児放棄の妄想が比較的頻繁に見られる。 誇大妄想.身体的妄想.被害者妄想.宗教的妄想はあまり報告されません。
典型的なパーキンソン病の精神病症状は.進行性パーキンソン病の患者さんで.多くの場合.診断から10年以上経ってから発生する傾向があります。 ある研究では.70人の患者を5年間追跡調査し.そのうち58人は典型的なパーキンソン病で.レボドパを1年以上服用した後に精神病症状を発症し.さらに12人はレボドパ治療を受けてから3カ月以内に精神病症状を発症していました。 本試験のエンドポイントまでに.早期に精神病症状を呈した12名の患者さん全員が.他の疾患（レビー小体型認知症.アルツハイマー病.その他の基礎的な精神疾患）と診断されました。 パーキンソン病の典型的な晩発性幻覚とは対照的に.早期発症の幻覚は脅迫的な内容のものが多く.主に日中に持続し.他の種類の幻覚も伴っていた。 本研究は.幻視の早期発症には他の疾患の可能性を喚起し.鑑別診断を行う必要があることを示唆しています。
ほとんどの患者は.自分の幻覚に自覚的である。 幻覚は.自意識があるかないかで.自意識のある「良性幻覚」と自意識のない「悪性幻覚」に分類される。 良性の幻覚が悪性の幻覚に変化することがある。 薬物曝露.認知機能の低下.年齢の上昇.罹病期間の長期化.視覚障害.それに伴う不安.抑うつ.睡眠障害などがある人は.精神病症状を起こしやすいと言われています。 パーキンソン病患者の精神病性障害は.（1）良性精神病症状：通常は軽度で.患者の生活に深刻な影響を与えることはない.（2）複雑精神病症状：幻覚に妄想や錯乱状態を伴い.患者を苦しめ.生活に深刻な影響を与える.の2つに分けられます。 譫妄状態は.主にパーキンソン病における認知症の患者さんに見られます。 病気が進行すると.良性の精神病症状が複雑な精神病症状へと変化することがあります。
II.推奨するスクリーニング尺度
(一）うつ病
パーキンソン病におけるうつ病は比較的多くみられますが.（1）うつ症状（無表情.不眠.食欲不振.倦怠感など）がパーキンソン病の症状と重なる.（2）認知障害（考えが遅い.記憶障害.注意力低下.遂行機能障害）があり.スクリーニングに協力しにくい患者さんがいる.という2点から評価が困難とされています。
1件の前向き二重盲検コホート研究により.ハミルトンうつ病目録（17項目）は.13点以上でうつ病とみなされ.感度83％.特異度95％と.パーキンソン病におけるうつ病のスクリーニングと重症度の評価に有効であることが示されました。 の感度67％.特異度88％であった。
Beck Depression Inventory（証拠レベル1）および17項目からなるHamilton Depression Inventory（証拠レベル2）は.パーキンソン病におけるうつ病の有効なスクリーニング尺度となりうる（レベルBの推奨）。
(ii)不安
パーキンソン病の不安を調べるには.Hamilton Anxiety Inventory.Beck Anxiety Inventory.Zung Anxiety Self-Assessment Inventoryがよく使われますが.質の高い二重盲検比較試験が不足しています。 Beck Anxiety InventoryとZung Anxiety Inventoryは白評価尺度であり.採点に約10分かかるのに対し.Hamilton Anxiety Inventoryはその他評価尺度であり.採点者に適切な訓練を必要とし.15～25分で採点が完了する。
(iii) 精神症状
Neuropsychiatric Inventory（NPI）は.精神病症状の有無について患者をスクリーニングするのに適した尺度である。 各質問に自由形式の質問を用いた構造化面接を採用しており.評価者の経験に頼る部分が比較的少なく.特に認知障害のあるパーキンソン病患者に適しています。 パーキンソン病における精神病症状の評価には.陽性症状評価表.陽性・陰性症状評価表.統一パーキンソン病評価尺度（UPDRS）パート1が使用できます。 UPDRS Part 1は.パーキンソン病における精神病症状の評価に使用することができます。 また.パーキンソン病関連精神病症状質問票（過去1ヶ月間。past month）も報告されているが.その感度を検討した質の高い二重盲検比較試験がないため.パーキンソン病関連精神病症状質問票に関する具体的な推奨はされていない。
診断基準
(i)パーキンソン病性うつ病
Starksteinらは.パーキンソン病患者をDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition（DSM-IV）診断基準で評価したところ.DSM-IV診断基準のうつ病の9項目すべてが統計解析により有意であり.DSM.IV診断基準によるうつ病が示唆されました。 診断基準は.パーキンソン病におけるうつ病の診断に用いることができ.改訂の必要はない。 したがって.抑うつ症状を呈し.DSM-IVのうつ病の診断基準を満たすパーキンソン病患者は.パーキンソン病うつ病と診断することができます。
1.英国パーキンソン病協会ブレインバンク診断基準または中国パーキンソン病診断基準を満たし.原発性パーキンソン病と診断された方。
2.DSM-IVのうつ病エピソードの診断基準を満たすこと。
A.連続する2週間以内に次の症状のうち5つ（以上）.かつ既存の機能の変化があり.そのうちの少なくとも1つが（1）または（2）であり.明らかに身体的状態による症状.または心の状態にそぐわない妄想や幻覚は除くこと。 (1)ほとんど一日中.気分が落ち込んでいる状態。主観的に経験したり（悲しい.空虚な気分）.他人から観察されたり（涙もろい）する。 子供や青年はイライラすることがあります。 (2)一日の大半の時間において.すべての.またはほとんどすべての活動に対する興味や楽しみが著しく少ない（主観的に経験または他者から観察されたもの）。 (3)ダイエットをしないのに著しく体重が減る.または著しく体重が増える（1ヶ月で5％以上の体重変化）.またはほとんど毎日食欲がなくなる.または食欲が増す。 子どもは.体重が思うように増えないと考えること。 (4)ほぼ毎日.不眠または過度の睡眠をとっている。 (5) ほとんど毎日.精神運動性の動揺やだるさ（そわそわする.だるいという主観的な感覚だけでなく.他者から観察できるもの）があること。 (6)ほとんど毎日.疲れや元気のなさを感じている。 (7) ほとんど毎日.役立たずだと感じたり.不適切または過度の罪悪感を抱いたりする（罪悪感の妄想のレベルに達することもある；自責や病気に対する罪悪感だけではない）。 (8)ほとんど毎日.思考力や注意力が低下したり.優柔不断になったりする（主観的経験または他者による観察）。 (9)反復的な死の念（死の恐怖だけではない）.具体的な計画を伴わない反復的な自殺念慮.または自殺未遂.または具体的な自殺の計画がある。
B, 症状が双極性エピソードの基準を満たさない。
C. 症状が.臨床的に重大な苦痛.または社会的.職業的もしくはその他の重要な機能の障害を引き起こしていること。
D. その症状は.物質（例：中毒性薬物.処方薬）や体質（例：甲状腺機能低下症）の直接的な生理的作用によるものではありません。
E. 症状が喪中反応（愛する人を失ったことに対する反応）で説明できない.症状が2ヶ月以上持続する.または症状が著しい機能障害.病的な自己有用感への没入.自殺念慮.精神病症状または精神運動遅滞によって特徴づけられる。
条件lと2を満たす場合.パーキンソン病うつ病と診断される。
(ii) パーキンソン病の不安
パーキンソン病不安の明確な診断基準はありません。 パーキンソン病不安症は.中国の精神疾患分類・診断基準（第3版.CCMD-3）の不安障害の診断基準を満たす不安症状を伴うパーキンソン病患者において診断することができます。
1.英国パーキンソン病協会ブレインバンク診断基準または中国パーキンソン病診断基準に基づき診断された原発性パーキンソン病。
2.全般性不安障害.パニック障害.社会恐怖症.強迫性障害のCCMD-3診断基準を満たすこと（4つのうち1つで十分です）。
(iii) パーキンソン病性精神障害
パーキンソン病性精神病性障害は.以下の基準のうち1～5を満たす場合に検討することができます。
1.英国パーキンソン病協会ブレインバンク診断基準または中国パーキンソン病診断基準に基づき診断された原発性パーキンソン病。
2.幻覚.妄想.頓珍漢のうち.少なくとも1つの症状があること。
3.パーキンソン病発症後.少なくともパーキンソン病と診断されてから1年.多くは10年後に精神病症状が出現する。
4.持続期間：幻覚・妄想・錯誤が繰り返し起こる.または1ヶ月間続く。
レビー小体型認知症.統合失調症.統合失調症性障害.精神病症状を伴う感情障害.薬物誘発性精神病障害や譫妄状態など.他の疾患による精神病症状を除外する必要がある。
6.併発症：自意識過剰の有無.認知症の有無.抗パーキンソン病治療中の有無などを表示する。
IV.治療
このプロトコルは.2006年に米国神経学会（AAN）が発表したうつ病.精神病症状.認知症症状を伴うパーキンソン病の評価と治療に関する実施プロトコルと.2010年にAAN.2011年に国際運動障害学会が発表した非運動症状の治療に関する実施プロトコルを基に.近年のエビデンスに基づいた医学を融合して作成されたものです。
(i) 治療の原理
1.パーキンソン病のうつ病や不安神経症の患者さんには.抗うつ薬や不安神経症の治療を行い.QOL（生活の質）を向上させる必要があります。
2.パーキンソン病患者において.幻覚・妄想等の精神症状が発現した場合には.ベンゼキソール.アマンタジン.ドパミンアゴニスト又はモノアミン酸化酵素B阻害剤の減量又は中止を順に検討し.それでも症状が改善しない場合はレボドパを徐々に減量し.上記の措置にもかかわらず症状又は錐体外路症状が悪化した場合には.効果が明確で錐体外路副作用が少ない非古典的抗精神病薬を選択すること。 これらの対応にもかかわらず症状や錐体外路症状が悪化した場合には.有効性が確認され錐体外路系副作用の少ない非定型抗精神病薬を選択し.最低用量で最高の効果が得られるように努力することが望ましいです。
3.ドパミン補充療法と抗精神病薬は.一方の症状の改善が他方の症状の悪化を招くという矛盾をはらんでいます。 治療にあたっては.できるだけ少ないドパミン薬で運動症状を.できるだけ少ない量の抗精神病薬で精神症状をコントロールすることが原則となります。