以下の5種類の重篤な合併症は.腸管瘻の治療中にいつでも起こりうるものであり.積極的に向き合い解決していく必要があるのです。南京総合病院腸瘻センターの任建安教授の言葉を借りれば.「五つのハードルを乗り越え.六人の将軍を倒す」ことです。これらの合併症には.重度の感染症.消化管出血.重度の水・電解質・酸塩基平衡障害.重度の栄養失調.多臓器・組織機能障害などが含まれます。中でも重症感染症は.私たち腸管瘻の医師にとってしばしば難題となります。今日は腸管瘻患者の治療中によくある発熱の原因.つまり感染源についてお話します。
「患者の発熱を単に風邪のせいと決めつけず.積極的に感染源を探すこと」.私が南京軍区南京総合病院の一般外科の博士後期課程にいた頃.任建安教授はよくこの訓示を引用していたそうです。患者が急に発熱したとき.まず考えるのは腹部の感染症ではないか.ということだ。腸管瘻そのものが腹部感染から始まるからです。ダブルトロッカーによる積極的な持続洗浄とドレナージを行うと.感染源が十分にコントロールされるため.患者さんの体温は大きく改善されます。しかし.再び高熱が出たときには.ドレナージ不良が発熱の原因になっていないかを考え.ダブルカニューレが装着されているか.フラッシング・ドレナージが特許になっているかを確認することが重要である。また.ヘドロや胆嚢炎の有無も考慮する必要がある。腸管皮膚瘻の患者は長期間非経口栄養で維持されることが多いため.しばしば胆嚢の肥大.著しい胆道スラッジ.急性胆嚢炎を引き起こす。
よくある腹部感染症に加えて.肺感染症の可能性も見ておく必要がある。腸管瘻の患者は.ほとんどが寝たきりで免疫力が低下した状態が長く続き.肺感染症が高熱の原因となることが多い。肺の聴診を行い.胸部X線写真やCT肺検査を行い.喀痰培養検査を行うことで肺の状況が明らかになることが多い。
カテーテル関連血流感染症。長期の非経口栄養補給が必要な患者には.鎖骨下深部静脈留置.内頸静脈留置.PICCなど.深部静脈カテーテルが留置されていることが多い。長期非経口栄養の患者さんでは.腸管粘膜のバリア破壊や細菌のトランスロケーションが起こりやすいと言われています。また.深部静脈カテーテルの留置期間が長くなると.カテーテル関連血流感染症の可能性が高くなります。
尿路感染症。カテーテルを長期留置している患者では.尿路感染症による発熱を考える必要がある。膀胱炎は.しばしば頻尿.尿意切迫.排尿痛を伴う。また.急性腎盂腎炎は腰痛を伴うことが多い。定期的な尿検査と尿培養が診断に役立つ。
上記の要因がすべて除外された場合.患者は末梢静脈炎の可能性を除外するために末梢静脈留置針も検査する必要がある。末梢静脈炎が起こった場合.留置針部位の局所的な発赤.腫脹.温感.静脈に沿って伸びる赤い線が見られる。
あまり一般的ではない原因は.おたふく風邪.副鼻腔炎.副睾丸炎など。
腸管瘻は経過も長く.複雑で多くの合併症を持ち.多くの難題に遭遇することが多い。発熱の症状は感染症の存在を示しており.感染源と感染部位を特定できることは.感染症のコントロールに不可欠です。腸管瘻の患者さんによくみられる発熱の原因には.このようなものがあります。これらの要因を除外した上で.発熱の原因を風邪で説明しても遅くはありません。