海綿状血管腫は肝臓の良性腫瘍の中で最も多く.肝動脈塞栓術.特に硬化性塞栓術は.その確実な効果と治療合併症の少なさから.今のところ肝海綿状血管腫の重要な治療法になっています。 無水エタノールは.有効な永久塞栓剤として臨床で広く使用されています。 筆者は，無水エタノールと超液化ヨード油を2：1の割合で塗布して乳化し，経カテーテル血管内塞栓術を行った肝血管腫25例に満足のいく結果を得た。 1.材料と方法 (1) 一般データ：2001年8月から2009年12月まで.当院で経カテーテル的動脈塞栓術を行った肝海綿状血管腫は計25例で.そのうち男性10例.女性15例.年齢28-66歳（平均46.4歳）であった。 主な症状は.右上腹部の漠然とした痛み5例.急性上腹部痛とショック1例.右上腹部の腫瘤2例.腹部膨満8例.病変の進行拡大9例であった。 臨床検査では.軽度の貧血が2例.軽度の血小板減少が3例で見られた。 発症から治療までの期間は.1日から12年でした。 全例が超音波検査.ダイナミックCTスキャン.MRIで明確に診断され.1例は自然破裂と出血が示唆された。 最大腫瘍径は6.5cmから15.3cm（8.15±2.03cm）で.単腫型が12例.多結節型が13例であった。 最大の病変は.肝右葉の15個.肝左葉の10個にあった。 (2) 方法と手順：a. 術前のルーチンの血液検査.肝機能.腎機能.凝固機能.心電図をルーチンに実施した。 (2) 方法と手順： a. 術前にルーチンで血液.肝機能.腎機能.凝固機能及び心電図.ルーチンで腹部超音波.CT又はMRI検査を行い.腫瘍のサイズ.分布及び範囲を明らかにする b. 塞栓前にルーチンで腹部動脈.上腸間膜動脈及び肝動脈画像を行い腫瘍数.血液供給及び動静脈瘻を明らかにする c. 無水エタノール（医療用アルコール99．9%）と超液化ヨードオイルを2：1の容量比で使用して無水エタノール-ヨードオイル乳液とし.この乳液は.無水アルコールが使用できる。 無水エタノール-ヨウ化物オイルエマルジョンは.X線監視下で3Fマイクロカテーテルから腫瘍のできるだけ近くにカテーテルを超選択してゆっくりと注入されます。 使用する塞栓剤の量は8～25ml（平均l2.5m1）である。 注入速度は0.5～1.0ml/sで.病変部のステインが消失するまで造影剤を見直す。 病変部に肝動静脈瘻がある場合は.瘻孔にマイクロカテーテルを留置し.無水エタノールまたは直径500～700μmのPVAペレット＋無水エタノールで塞栓する。 エタノール注入前に痛みを和らげるために1％リドカインを2～3ml動脈内にプッシュした。 全例に術後.肝臓保護.抗炎症.対症療法を行い.治療後1週間と2週間後に肝機能を再確認した。 2.結果 （1）血管造影と塞栓術 Zeng Qingleらのタイピングによると.25例中20例がblood-rich.2例がblood-depletious.3例がarteriovenous fistulasであった。 2回治療を行った3例を含む計27例の塞栓治療が行われ.全例で塞栓に成功しました。 使用した塞栓剤の量は8～25ml（平均l2.5m1）であった。 塞栓後の画像では.病巣部でのヨードオイルの凝集と.病巣部の血栓染色の消失が確認された。 (2) 有効性と副作用 塞栓後6ヶ月および12ヶ月の超音波検査およびCT検査により.それぞれ有意な腫瘍の縮小（5.3 ± 1.6 cm, t=5.513, P<0.01））.（2.8 ± 1.2 cm, t=25.412, P<0.01））が見られ.腹痛.腹部膨張.腹部腫大.貧血や血小板減少などの臨床症状は緩和されました。 術後は軽度の肝膨張.発熱.悪心・嘔吐を除き.ほとんどが3～7日で自然治癒.または対症療法で治癒した。術後のトランスアミナーゼは2週間後に回復し.肝膿瘍.黄疸.胆嚢腫瘍.胆嚢穿孔.肝不全などの重篤な合併症はなかった。 3.考察 海綿状血管腫は肝臓の良性腫瘍の中で最も多く.剖検による発生率は0.4％～7.0％とされています。 画像診断技術の進歩に伴い.肝海綿状血管腫の症例数は日々増加しており.どの年齢でも発症しますが.多くは30～50歳代で.男性より女性に多くみられます。 肝海綿状血管腫は一般に3段階に分類され.（1）最大径4cm未満の小海綿状血管腫.（2）最大径5～10cmの大海綿状血管腫.（3）最大径10cm以上のものは巨大海綿状血管腫と呼ばれます。 大きくなると.腹部腫瘤.心窩部膨満.肝臓付近の漠然とした痛み.時に吐き気.嘔吐.閉塞性黄疸.胃幽門様閉塞などの症状が現れるようになります。 巨大肝海綿状血管腫は.時に様々な程度の貧血.血小板減少および低フィブリノーゲン血症を呈することがある。 当グループでは.2名が軽度の貧血.3名が軽度の血小板減少症を発症しました。 肝海綿状血管腫は通常自然破裂しないが.大きな肝海綿状血管腫では腫瘍内出血または過去の腫瘍内出血がよく見られ.腫瘍内血腫は慢性期に血管腫内の嚢胞性病変として現れることがある。 このグループの血管腫の1例は.内出血によるショックを呈していた。 肝海綿状血管腫の大部分は無症状で.治療を行わずに通常の検査のみで発見される。 現在認められている適応は.症候性血管腫.病変が拡大した直径5cm以上の血管腫.出血の危険性がある血管腫などである。 肝臓の巨大海綿状血管腫は.その大きさから外科手術による切除が困難であり.手術に伴う死亡率や制御不能な出血が問題となり.ほとんどの患者さんが手術を受けたがらないのが現状ですが.肝動脈塞栓術は侵襲が少なく.反応性が低く.効果が高いのが特徴です。 治療のメカニズムは.血管腫は主に肝動脈から供給されており.病的な供給動脈を塞栓することで病変が縮小し.症状が緩和されるというものである。 海綿状血管腫の根治療法である塞栓療法では.腫瘍の血管床を完全に塞ぐとともに.側副血行路の確立を効果的に防ぐため.一般に永久的な塞栓効果が要求されます。 理論的には無水エタノールが最も有効であるが.透視下では見えないため.臨床では注入時の状態を細かく確認できるようにヨード油などの造影剤を一定量混ぜることが多い。 また.注入時の逆流による誤塞栓を防ぐために.バルーンカテーテル注入やマイクロカテーテルの超選択カニューレなどを用いて正常組織をできる限り保護することも可能である。 筆者は16例の腎血管平滑筋脂肪腫を塞栓し.そのうち8例は無水エタノール・ヨウ素油（無水エタノール：ヨウ素油＝2～3：1）.8例はピニャマイシン超液化ヨウ素油乳剤で.4カ月～5年.平均36.5カ月追跡し.再介入が必要となった5例.そのうち3例がピニャマイシン超液化ヨウ素油乳剤による塞栓で.そのうち再出血2例である 塞栓術の後.外科的切除を行う。 そこで本研究では.無水エタノール-ヨード油エマルジョン塞栓術（無水エタノール：ヨード油＝2：1）を行い.25名の患者において最大腫瘍径6.5 cm～15.3 cm（8.15 ± 2.03 cm）となり.塞栓後6ヶ月および12ヶ月で有意な腫瘍縮小（それぞれ 5.3 ± 1.6 cm, 2.8 ± 1.2 cm）と.確実に治療効果が得られることを確認しました。 標的臓器における無水エタノールによる塞栓のメカニズム：（1）エタノールと血管内皮細胞の接触による内皮障害.（2）血液の有機画分の損傷.タンパク質の変性と沈殿.（3）局所血液レオロジー変化.すなわちエタノールによる刺激後の血管壁の痙攣性収縮とその後の拡張.軸流から限界流への血液拡大.白血球や分解タンパク質のエタノール損傷内皮への付着などである。 (4) エタノールが直接あるいは内皮の裂け目から組織に浸透して組織細胞を変性させ，酵素系やタンパク質の生理活性を失わせること； (5) 血管内の微小血栓症。 ヨード油と無水エタノールの併用は.前者は後者の作用を延長し.後者は病巣内の前者のクリアランスを遅延させるという相互補強効果がある。 両者の併用により.X線による経過観察.ケイレン経過のモニタリング.経過観察が容易となる。 肝海綿状血管腫に対する塞栓剤として.無水エタノール・ヨウ素油エマルジョンの効果は.塞栓速度および塞栓量に依存し.塞栓速度が速すぎると近位血管が先に塞栓され遠位血管や腫瘍本体に影響が出る場合があり.遅すぎるとエタンが血液で薄まって不完全な塞栓が形成される場合があります。 塞栓剤の投与量は.腫瘍体の大きさや豊富な血液供給量などの要因によって決定されるべきである。 筆者の経験では.塞栓速度はカテーテルの深さ.カテーテル前部の標的血管の大きさ.ハンドプッシュ造影により決定すべきであり.0.2～0.5ml/sが適当であると考える。 可能であれば.一度に完全に塞栓することが望ましいが.腫瘍が大きすぎて直径が20cmを超える場合は.段階的に塞栓して可能な限り腫瘍を完全に塞栓する。一回の塞栓量は5～25mlが適当で.海綿状血管腫に血液を送っている動脈は原発性肝癌よりもねじれや肥厚が多く.特に血液不足が多いので可能ならマイクロカテーテルの使用が推奨されています。 胆嚢動脈.右胃動脈など.時には担当動脈の痙攣や巻き込みを起こすことがありますが.より効果的に腫瘍を塞ぎ.正常組織を保護し.術後の副作用を軽減し.入院期間を短縮することができます。 このグループの症例はすべてマイクロカテーテルによる治療で.術後の副作用は軽度であった。 最大径15cmを超える巨大病変と病変部に肝動脈門脈瘻が存在する3例を除き.全例1回で治療に成功し.2回の塞栓術が行われた。 したがって.無水エタノールとヨード油の体積比が2：1のエマルジョンによる肝血管腫の塞栓術は.有効かつ簡便で安全な方法であると思います。 A 強調CT検査で肝右葉に8.6 x 6.4 x 14.2 cm3の大きな血管腫を認めた。 B 腹部動脈像で肝右葉に大きな「ポップコーン様」腫瘍の染色領域と左外葉に小さな病変を認めた。 C 超選択的経肝動脈無水エタノール・ヨウ素油化療法 C 無水エタノール-ヨード油乳剤（無水エタノール：ヨード油＝1：1.計25ml）による超選択的経カテーテル肝動脈塞栓術では.ヨード油乳剤が病巣全体に沈着していることがわかる。