頭蓋・大脳損傷は.四肢の損傷に次いで全身の損傷発生率が高い外傷である。 傷害は複雑かつ重篤で.死亡率も高い。 救援処置の後.ほとんどの患者さんは生き延びることができますが.多くの場合.程度の差こそあれ.神経障害が残ります。 意識.動作.感覚.言語.認知機能.排便・排尿の障害などが含まれます。 これらの障害は.患者さんの生活や仕事に影響を与え.患者さんやそのご家族に苦痛や困難をもたらすだけでなく.国にも大きな負担を強いることになります。 そのため.脳損傷の患者様には.早期に積極的なリハビリテーション治療を行い.損なわれた機能を最大限に回復・補償することが重要である。
まず.頭蓋脳損傷の病的変化。
1.一次損傷：直接的な暴力による局所的な頭蓋内損傷.または打撃の反対側のヘッジ損傷である。 せん断応力によるびまん性軸索損傷もある。
2.二次障害：二次障害とは.脳低酸素.代謝障害.頭蓋内血腫.頭蓋内圧の上昇などによる脳損傷のことです。
3.頭蓋外連絡の有無により.頭蓋大脳損傷に分けることができる。
(1) 閉鎖性頭蓋大脳損傷は.損傷後の頭蓋腔と外界がつながっていないことが特徴で.頭蓋底骨折と骨折線が空気洞や岩石骨を通り.硬膜裂を伴う場合.脳脊髄鼻腔漏れや耳漏が起こることがあります。 このタイプの頭蓋損傷は内部開放性に属するが.治療法と閉鎖性頭蓋損傷は同じであるため.やはり閉鎖性頭蓋損傷として記載した。
(2）オープン頭蓋大脳損傷は.頭皮が裂傷.頭蓋骨骨折.硬膜破裂.脳と外部通信を持っているときに.頭蓋大脳損傷によって引き起こされる鈍いまたは鋭いオブジェクトによって引き起こされます。
(銃創性脳損傷とは.戦時中の銃砲や榴散弾による開頭性脳損傷のことである。 銃器による傷害は.次のようなタイプに分けられます。
頭皮軟部組織損傷 頭皮のみの損傷で.頭蓋骨は無傷.時に局所脳挫傷。
非貫通型の場合.頭皮の損傷や頭蓋骨の骨折があり.硬膜は無傷ですが.局所的な脳挫傷がある場合があります。
貫通損傷には.頭皮.頭蓋骨.硬膜の破裂.脳組織の重大な損傷などがあります。 貫通損傷は.外傷の形態により.盲管損傷.貫通損傷.接線損傷に分けられる。
昏睡の深さと傷害の重症度の評価
脳梗塞後の昏睡状態の患者を評価する場合.患者の気道を確保し.十分な酸素供給を受けると同時に.血圧と良好な末梢循環を維持することが重要である。 これを怠ると.評価の信頼性が低くなるだけでなく.患者の蘇生が遅れてしまう。 神経学的検査はできるだけ早く行い.さらに客観的に評価する必要があります。 傷害後の昏睡の深さと傷害の重症度は.一般的にグラス・コーマ・スケールによって測定されます。
1.昏睡の度合いによる分類。
ライトタイプ：13～15点.30分以内に受傷後昏倒。
中等度：9～12点.受傷後30分～6時間の昏睡状態。
重度：3～8点.受傷後6時間の昏睡状態。
2.重症度による分類：昏睡時間.陽性徴候.生命徴候により.軽.中.重.超重に分類される。
軽度：受傷後0～30分の昏睡状態で.軽度の頭痛.めまいなどの意識症状があり.神経系や髄液検査に明らかな変化がないもの。
中等度：受傷後12時間までの昏睡状態で.軽度の陽性神経徴候と体温.呼吸.血圧.脈拍にわずかな変化がある。
重度：受傷後12時間以上の昏睡状態.意識の漸増または昏睡の再出現.神経学的徴候の著しい陽性.体温.呼吸.血圧.脈拍の著しい変動がある場合。
Extra heavy：重度の原発性脳損傷.損傷後の深い昏睡.除脳強直を伴う.または他の臓器の損傷を伴う.ショックなど。
臨床症状
(i) 急性期。
脳挫傷.びまん性軸索損傷.原発性脳幹損傷.脳浮腫.頭蓋内血腫などの頭蓋内病変や他臓器の損傷を含む。
1.中枢神経系：意識障害.高頭蓋圧.運動・感覚障害.失語症.認知障害.脳神経損傷などの中枢神経系症状。また.外傷後脳梗塞.外傷後てんかん.水頭症などの合併症を引き起こす可能性があります。
2.神経・骨格筋系：頭蓋骨.顔面.四肢の骨折.脱臼骨化.筋拘縮.末梢神経損傷。
内分泌代謝系：尿路系障害.ADH分泌異常.カルシウム・リン代謝異常など。
4.血液系：貧血。
5.泌尿器系：尿路感染症.カテーテル留置.神経因性膀胱。
6.消化器系：嚥下障害.体重増加・減少.上部消化管出血.下痢.便秘。
7.呼吸器系：気管切開.人工呼吸.肺炎.外傷性肺損傷。
8.循環器系：高血圧症.深部静脈血栓症.頸動脈瘻。
9.皮膚：褥瘡（じょくそう）。
10.植物神経系：発汗.中枢性高熱など。
(ii) 回復期間。
複雑で変化に富んでいる。 精神障害.認知障害.言語障害.嚥下障害.脳神経障害.錐体路障害.水頭症.骨格筋系.その他：例：内分泌系.血液系.循環器系.植物神経系に関する問題等。 つまり.脳梗塞の症状は.受傷原因の違い.受傷部位の違い.事業の重症度の違いなどにより.複雑かつ多様であり.脳梗塞患者はより複雑な臨床症状を呈し.リハビリテーションにも多くの悩みをもたらすのである。
第四に.頭蓋・大脳損傷の診断
外傷の病歴や身体検査.またCTやMRIの応用は現在では極めて一般的であり.診断は一般に困難ではないが.初期の画像診断では必ずしも病変が明確でない場合もあり.臨床医は臨床症状や客観的身体検査の結果に基づいて状態を判断し診断を下さなければならないことに注意しなければならない。
V. 合併症
1.心的外傷後てんかん。
早期てんかんとは受傷後24時間以内に発症するてんかんを指し.約30％.中期てんかんとは受傷後24時間から4週間までに発症するてんかんを指し.約13％.後期てんかんとは受傷後4週間から数年.10年以内に発症する外傷性てんかんを指し.約84％を占めています。 病態のメカニズムや臨床的特徴は不明であり.外傷と直接関係している可能性がある。 治療：抗てんかん薬の予防的使用は推奨されません。 薬は副作用なく発作を完全にコントロールするために.可能な限り少量から投与を開始し.徐々に増量していく必要があります。 薬物療法を完全に中止しても発作が起きない場合は.臨床的に治癒したとみなすことができます。少数の進行した難治性てんかんでは.系統的な薬物療法が有効でない場合は.手術が必要となります。
2.外傷後水頭症（Post-traumatic hydrocephalus）。
素因：くも膜下出血.外傷後24時間以内の頭蓋内圧上昇.頭蓋内感染など。
発症率：約19％。
診断基準
(1) 明らかな外傷の既往があること。
(2)認知症.歩行不安定.尿失禁のいずれかの症状が臨床的に存在すること。
(3) CTでは.脳室の拡大.側脳室前頭角周辺の低密度を認めるが.脳回の萎縮や脳溝の拡大は認められない。
治療： 動的な観察を必ず行い.必要であれば早期の手術で治療する。
3.外傷後脳梗塞。
外傷性脳梗塞は.外傷による局所脳血流障害により.脳組織の虚血性障害と神経機能障害を引き起こす病態で.脳梗塞の特殊型であり.頭蓋脳損傷の合併症の1つである。 年齢.低血圧やショック.くも膜下出血.脳挫傷.硬膜下血腫.脳ヘルニアの併発.糖尿病の合併は.脳梗塞に続く外傷後のリスクファクターとなる。 単純な局所梗塞は総合内科で確実に治療できる。単純な大脳梗塞や頭蓋脳損傷に合併した局所梗塞は.積極的に外科的に減圧し.微小循環を適時に改善することで良好な治療成績が得られる。頭蓋脳損傷の重傷化に伴う大きな脳梗塞や高齢者の場合は.予後が悪い。小児の外傷性脳梗塞は軽症頭部外傷が明確で.ほとんどが片方の底核領域に発生し.主に保存的治療が行われる。 診断は主に臨床症状と画像検査に基づき.保存的治療が中心となります。 早期発見.早期治療が重要なポイントです。
4.外傷性低頭蓋圧症候群（Traumatic hypocranial pressure syndrome）。
外傷性低頭圧症候群は.腰椎穿刺圧が7.84kPa以下で横向きに寝ている患者さんに生じる症候群です。 受傷後の脳血管攣縮により脈絡叢からの脳脊髄液の分泌が阻害されることによるものと.脳脊髄液の漏出.ショックによる重度の脱水.低ナトリウム血症.過呼吸.手術や腰椎穿刺による脳脊髄液の過剰放出などによる二次性のものがあります。 主な症状は.受傷後1～2時間から2～3日後に起こる.額から後頭部にかけての頭痛で.頭の位置を高くすると増強し.全身に放散することもあり.頭を寝かせた状態や低い位置にすると緩和.消失します。 もう一つは.頭の位置が変わるたびに.あるいは激しい頭痛の後にめまいや嘔吐が起こることです。外傷性頭蓋内圧症候群の診断は.主に臨床的特徴と腰椎穿刺マノメトリーによる確認に頼っています。
5.脳損傷後症候群。
脳梗塞後遺症とは.脳梗塞患者の回復期以降に長期にわたって存在する自律神経失調症や精神症状群である。 頭痛.過敏症.神経過敏.集中力障害.記憶障害.めまい.不眠.疲労感などを含む。 神経学的検査に異常はなく.神経放射線学的検査でも陽性所見はない。
VI.予後に関するいくつかの要因
脳外傷後の予後を決定する最も重要な要因は.脳損傷の程度であり.それは昏睡の深さと期間によって示される。 文献によると.1週間以上続く昏睡状態は.しばしば永久的な知的障害または身体障害.あるいはその両方を伴うと報告されています。 頭蓋大脳損傷の直接の結果として.多くの場合.損傷後2-3日以内に死亡する。 脳梗塞の回復には多くの要因があり.外傷後6カ月以内にほとんどの回復が見られ.それ以降は回復が遅くなります。 したがって.患者の評価時期も予後予測に影響する。 また.予後は外傷後のリハビリテーションの開始時期にも関係し.開始時期が早いほど予後が良く.身体合併症の予防にもなります。 Jennettらによって修正されたGlasgow Prognostic Scaleは.初期の臨床症状と予後との間に統計的に有意な相関を示すものです。
グラスゴー予後判定スケール
1.植物状態：反応や覚醒が低下し.開眼.吸引.あくび.部分的な運動反応などを特徴とする持続的な状態。
2.重度障害：構音障害.失語症などの認知行動障害や身体障害により.意識障害を特徴とする予後で.24時間の介護が必要な場合。
3.中等度障害：日常生活動作.家族・社会生活動作が自立しているが.障害が残っていることを特徴とする予後です。 記憶や性格の変化.軽度の片麻痺.嚥下障害.運動失調.二次性てんかん.重大な脳神経麻痺がある場合があります。
4.良好な回復：軽度の後遺症が残る可能性はあるが.通常の社会生活への復帰や仕事への復帰が可能であること。
VII.頭蓋脳損傷のリハビリテーションの評価
1.一般状態の評価
心肺機能.皮膚状態.食事状態.下痢などの全身状態の評価.過去の病歴.高血圧.冠動脈疾患.糖尿病などの有無.現在の投薬状況の把握.骨折などの外傷の有無.骨折の治癒などの把握に注意を払うことです。
2.減損に関する評価
認知障害.言語障害.嚥下障害.運動障害.平衡障害などの評価については.該当する章を参照してください。 昏睡の程度は.グラスゴー昏睡尺度を用いて評価することができます。
3.ADL評価
国際的に認められているBarthel Indexが一般的に使用されています。
5.障がいの評価
脳損傷における障害の程度を評価する方法として，DRS（Disability Rating Scale）が一般に用いられており，簡便かつ有効な予後評価方法として広く普及している． 覚醒.自覚.反応性：セルフケア活動への自覚.他者への依存.心理社会的適応の4カテゴリー8項目で構成されています。
DRSは重症外傷性脳損傷後の患者の臨床的変化の検出と評価においてGOSよりも感度が高く.リハビリテーションの恩恵を受ける可能性が最も高い患者のスクリーニングにも使用できる。DRSは受傷後最初の3日間は1日1回.その後3週間は週1回.その後受傷後16週間までは2週間ごとに測定する。20点以下のDRSは改善と向上を期待される。
第8回 脳梗塞後のリハビリテーション
頭蓋顔面指紋法による機能障害は多様であり.患者によって大きく異なるため.すべての患者に対する単一のリハビリテーションのモデルは存在せず.治療計画は個別に行う必要があります。 頭蓋顔面外傷のリハビリは長期に渡ることが多い。 そのため.短期的な計画と並行して.長期的な計画を立てることが重要です。 前者は.命を救い.状態を安定させることにある。 後者は.患者さんが自立した生活を送り.家庭や社会に復帰できるよう.問題解決に向けた計画を立てることです。 受傷後の身体的障害の多くは1年以内に安定化しますが.認知.行動.心理社会的な問題は長期に渡って続くことが多いのです。 そのため.急性期を過ぎ.状態が安定した時点で神経心理学的な検査を十分に行い.長期的なリハビリテーションの目標を設定することが望ましいとされています。 行動障害.情緒障害.認知障害もある場合は.まずそれらに対処しないと.リハビリテーションに抵抗.抵抗.否定的になったり.集中力や記憶力が低下して多くの再訓練法が有効でない場合があります。 認知機能のリハビリは長期にわたることが多いので.患者さんのご家族に.長期にわたって自宅でできる実践的なトレーニング方法を教えてあげることが大切です。
(i) 早期リハビリテーション：状態の安定化.覚醒度の向上.健忘症からの回復促進.合併症の予防.機能回復の促進。
1.褥瘡の予防.関節拘縮の予防.感染症の予防.体位の合理化。
2.栄養の維持.水分・電解質バランスの維持.そして
3.覚醒療法。
4.膀胱の管理
5.併存疾患の治療
6.病状が許すなら.高気圧酸素療法を早期に開始できる。
(b)回復期のリハビリテーション治療：総合的・全体的な治療を重視する。 脳損傷患者の障害の特徴は.以下のとおりである。
1.行動.感情.認知障害は.最初に対処する必要があります.それ以外の患者は.抵抗.抵抗.リハビリの負の治療.または注意.メモリ.多くの再教育の方法のために効果的ではないかもしれない。 音楽による刺激 – 患者さんが慣れ親しみ.楽しんでいる音楽を選び.適切な音量に調節して音楽を聴かせ.表情や脈拍.呼吸.目の開きなどの変化を通して.音楽に対する患者さんの反応を観察します。 言葉による刺激 – 身近な人が言葉で呼びかけ.声をかけ.介助する。 光電刺激-色の変わった光で網膜と大脳皮質を刺激.1日2回.1時間。 皮膚刺激 – 患者の皮膚をさまざまな感覚刺激や受動的な活動で刺激し.さまざまな感覚・運動性求心性を与える。
2.運動失調だけでなく.錐体束障害や錐体外路障害など複数の全身病変を伴う複雑な病態であることが多いので.訓練時に正確に見極める必要があります。
患者さんは.早期にリハビリテーションを行わないために.関節拘縮変形.異常姿勢.異常歩行などの廃用症候群を発症することが多く.速やかに改善する必要があり.必要に応じて外科的治療を行ってリハビリテーションを促進させることが必要です。 バイタルサインが安定し.患者の意識が戻ったら.できるだけ早く深呼吸.手足の積極的な運動.ベッドでの運動.座る・立つ運動ができるように.少しずつ段階的に支援する必要があります。 チルトテーブルの上で.徐々にベッドの角度を大きくしていくことで.患者さんが徐々に慣れていき.姿勢低下の予防.骨粗鬆症や尿路感染症の予防などの訓練ができます。
4.気管チューブの抜去：徐々にチューブを閉塞し.48時間連続閉塞しても血中酸素濃度が正常範囲に入るまで検査する。
5.胃ろう：嚥下機能が改善した場合は.嚥下機能訓練を積極的に行い.できるだけ早くチューブを抜去し.短期間で抜去できない場合は.できるだけ早く胃瘻造設を行う。
6.尿道カテーテルの問題：膀胱の管理の良い仕事を行う必要があります.定期的かつ定量的な水の摂取.クランプ尿道カテーテル定期的に開いて.膀胱機能を維持するためにする必要があります。
外傷後てんかんの管理：抗てんかん薬の予防的投与は推奨されないが.外傷後てんかんが確認された場合には.発作の種類に応じて抗てんかん薬を合理的に使用することができる。
8.水頭症の管理：水頭症のリスクが高い患者については.CTやMRI.臨床症状の変化などを定期的に観察し.適切な場合には脳室腹腔シャント術を実施する。
9.頭蓋修復：外傷や手術による頭蓋欠損については.患者の全身状態.欠損の部位.大きさ.頭蓋内圧や感染.疾患の期間などによって修復手術を行うかどうかを考慮する必要があります。 頭蓋骨の欠損は.状態が許す限り.すぐに修復する必要があります。
10.高気圧酸素治療の応用は.損傷した組織や臓器に血液循環によってより多くの酸素を運び.組織の低酸素状態を是正して組織の修復と機能回復を促進することである。 高気圧酸素室では.1気圧以上の純酸素を投与し.人間の血液循環を通じて損傷した組織や臓器に多くの酸素を運び.損傷組織の修復と機能回復を促進します。