大腿骨頭壊死は.一般的で頻度の高い臨床疾患である。 その病態の複雑さゆえに.異なる病因や病態の教義に従って.数多くの臨床治療法が存在します。 著者の臨床現場での経験をもとに.一般的に使われている治療法の簡単な分析が加えられました。
1.血管先端を持つ遊離腓骨移植片
この方法は.1981年に臨床に導入されました。 腓骨は皮質骨であるため.支持作用があり.大腿骨頭がつぶれるのを防ぐことができる。加えて.血管を持つ腓骨は大腿骨頭の血流を変化させることができるため.臨床関係者の注目を集めている。
1.1 合併症 この方法は.手術が複雑で.マイクロサージェリー技術を伴うため.合併症が多くなります。 著者らの臨床観察によると.主な合併症は以下の通りであることがわかった。
腓骨部からの滑り出し．
(ii) 血管吻合部の塞栓症。
(iii) 総腓骨神経の損傷。
(前脛骨血管及び深腓骨神経の損傷。
1.2 利点 本手順の主な利点は以下のとおりである。
(i) 腓骨動脈と静脈が解剖学的に安定していること.血管の口径が大きいこと.切除した腓骨部分に豊富な血液が供給されることです。
(2) 移植した腓骨動脈と外側回転大腿動脈下行枝を吻合し.上行枝を温存することにより.股関節への本来の血液供給を破壊しないだけでなく.血液循環を促進することができます。
(iii) 腓骨の絨毛膜動脈は.大腿骨頭に豊富な血液を供給できる。
(4）円弧状動脈を持つ骨膜は.むしろ周囲の滑膜のように大腿骨頭を覆っており.大腿骨頭に豊富な血液を供給することができます。
移植された腓骨は.移植先の骨芽細胞の増殖を促進する効果がある。
(6) 大腿骨頸部に腓骨を移植することで.大腿骨頭の支持力を高めるだけでなく.海綿骨の這い上がり置換を促進する効果もある。
(vii) 中上部腓骨の切除後.ドナーカーフの機能には大きな影響はない。
1.3 デメリット この手順のデメリットも明らかで.主に次のようなものがある。
(i)腓骨に付着している筋肉が多すぎるため.手術時にもっと広範囲に分離する必要がある。
(ii)近位血管の先端が短い。
(3）血管を吻合する必要があるため.手術が複雑で難しい。
大腿骨頭を覆うように腓骨の骨膜の一部が剥離し.腓骨への血液供給に影響を及ぼした。
皮質骨であるため.支持力が強いと同時に.骨化するのに時間がかかるため.移植した骨が治らない臨床例もあります。
2.ダブルサポートボーングラフト
海綿骨と皮質骨.筋繊維と血管のチップを組み合わせた骨フラップ移植術で.一定の臨床成果を上げています。
この方法には.次のような利点があります。
(i)手術の露出が容易であること.転位が容易であること.成功率が高いこと。
ドナー部に重大な機能障害が残存していないこと。
(iii) 壊死した骨を完全に除去することに重点を置いていること。
④二重骨柱は太く長く.大腿四頭筋の先端を持つ骨フラップはローター間隆起から採取され.支持力の強い皮質骨で.正常な生体力学的性質を回復することができます。
5 トロッカーとの骨フラップは血流が豊富である。 大腿四頭筋への血液供給の特性と.大腿四頭筋が大転子で筋肉的に終末を迎えることから.実際には大腿四頭筋と血管の先端を持つ骨フラップとなり.筋肉先端と血管先端の二役を持ち.その血液供給はより確実なものとなります。
(vi) 新しい骨の移植が豊富である。 骨髄塊と海綿骨片は良好な骨形成材料である。
(vii) 大転子下で抜骨と骨フラップを行うため.切開は1回で済みます。
(viii) 窓を開けて大腿骨頭を減圧し.大腿骨頭に新しい血液循環を導入し.大腿骨頭の内外の血行バランスを回復・確保することにより.速やかに痛みを和らげ.新しい骨の形成を促進し.患者の早期回復を可能にすることです。
大腿骨頸部への破壊が少なく.その後の人工股関節治療に支障をきたすことはありません。
3.縫合筋を用いた腸骨フラップ移植術
縫工筋の上部には.深大腿動脈.外側回転大腿動脈.大腿動脈近位枝があり.豊富な血液供給を受けている。
縫工筋は表面的で剥離が容易ですが.大きなデメリットもあります。
(1）縫工筋の腱は前上腸骨棘とその下の骨表面から発生しており.腱の構造は血管が少ないため.骨への血液供給が悪い。
(ii) 縫合筋が表層にあり.骨移植片との間に組織が多く.縫合筋への血液供給への影響が大きい。
(3)縫合筋の近位端は6cm程度フリーにする必要があり.血液供給への影響が大きくなる。 臨床観察の結果.摘出した生体骨ブロックの多くは血液の漏出が少ないことがわかった。
4.血管チップによる骨片移植術
これまで.股関節前外側アプローチにおける血管先端を用いた骨片移植は.外側大腿血管上行枝を用いた腸骨（膜）片移植.外側大腿血管横行枝を用いた大転子部骨片移植.深腸骨血管を用いた腸骨（膜）片移植の3種類に分類されています。
4.1 特長
(i）3つのフラップは.2種類の平らな骨と1種類の曲がった骨の塊で.大腿骨頭の形を整えるための土台を作るものです。
1回の切開で3つのアプローチを同時に行うことができる。
深部腸骨血管は，口径が太く，主幹が長く，ストロークが一定で，分岐が少なく，解剖が比較的容易で，腸骨前部と骨膜に豊富な血液を供給している。
腸骨海綿骨は骨・骨膜の血流が豊富であり.骨フラップは血液供給が豊富.治癒率が高い.治癒が早い.感染に強い.大腿骨頭虚血性壊死の再血行再建を促進できる.などの特徴があります。
深腸骨幹には2つの終末枝（腸骨枝と腹壁筋枝）があり.その腸骨フラップと血管束を利用して.腸骨フラップを大腿骨頭頚部の骨溝に埋め込み.血管束を大腿骨頭の別の骨洞に移植し.腸骨フラップと血管束の複合グラフトを形成することができる。 これにより.大腿骨頭の軟骨面を支え.それ以上の崩壊を防ぐとともに.大腿骨頭への血液供給を速やかに再確立し.修復を早めることで.より良い治療効果を得ることができるのです。 深腸骨血管の主幹とその腹筋枝で形成される血管束は長く.転位後も十分に大腿骨頭まで到達することができる。
(6) 腸骨の部位が隠されており.外観に影響を与えず.下肢の機能に影響を与えず.後遺症もなく.患者に容易に受け入れられる骨切りであること。
(vii)骨移植の位置が表層的であり.鼠径部の解剖学的構造はほとんどの整形外科医に馴染みがあるため.手術の普及が容易であること。
4.2 デメリット
3つの施術を同時に行う場合.切開部分を大きくする必要があり.ダメージが相対的に大きくなる。
2.腸骨フラップを深腸骨血管で取った後.腹筋を適切に修復しないと腹壁ヘルニアを形成することがある。
(iii）血管を切り離す際に.外側大腿皮神経.下腸骨腹神経.鼠径神経が損傷しやすい。
(4) 深腸骨血管を先端とする腸骨フラップと血管束の複合グラフトは複雑で難しい手術である。
(5）深腸骨血管は腹壁筋の深部に位置するため.筋出血があった場合.剥離が困難となり.手術に影響を及ぼす。
(6) 骨膜を剥がして回すと.骨量に入る絨毛膜動脈が損傷し.骨量への血液供給に影響が出る。
(7）骨移植時の回転や圧迫により.血管が閉塞し.骨ブロックの血液供給が奪われることがある。
5.バスキュラーバンドル移植
この方法は1978年に臨床応用されましたが.中国のYuan Hao教授はより早く多血管移植を行い.より良い結果を得ています。
5.1 作用機序
大腿骨頭部に最も豊富な血液を供給する。
変形性股関節症の予防や発症の遅延に効果があります。
5.2 分析
壊死した大腿骨頭の崩壊や変形が激しい場合は.頭蓋形成術を行う必要がある。
軟骨面が崩れてしわしわになっている場合は.海綿骨を骨トンネルで移植して軟骨を隆起させ.体重負荷面が欠損・断片化している場合は.可能な限り軟骨を修復するか歯根周囲軟骨移植から修復します。
体重を支える表面の軟骨が存在しない（アパタイトやアイボリー）IV期後半の大腿骨頭については.体重を支える部分を傷つけず.肩甲骨周囲のみを修復して整形します。
手術後の積極的な機能運動.適切な牽引.リハビリは.機能回復と変形性関節症の予防や発症の遅延に重要である。
血管を分離するために手術用拡大鏡下でマイクロサージェリー技術を適用する必要があり.動脈と静脈を一緒に分離し.小血管の損傷を減らすために血管束周囲の軟組織を適切に保存すること.分離した血管の長さを十分に確保すること.数を十分に確保すること.などの優しい手術が必要であること。
(血管束を留置する骨トンネルは十分に広く.留置した血管束は壊死した骨の中心を通り.大腿骨頭の軟骨面の下に到達する必要があること。
(vii）この手術は主に虚血に対して行われるため.大腿骨頚部の強度に影響を与えるので.骨移植と組み合わせて適用する。
(viii) インプラント後は.崩壊や二次崩壊を防ぐため.体重の負荷が遅くならないように注意すること。
この手術の最大の特徴は.大腿骨頭への血液供給量を大量に増やすことができることであり.デメリットは主に
(i)マイクロサージェリー技術の使用により.手術がより困難になること。
(2) 血管束の機械的強度は.移植だけでは解決できず.他の処置と組み合わせる必要がある場合が多く.手術が複雑になる。
6.髄肪織の減圧
髄膜減圧術はもともと変形性股関節症の治療に用いられており.診断時に予期せぬ所見として大腿骨頭壊死の治療に用いられたものである。
6.1 動作原理
骨盤内圧を下げ.血行を良くし.痛みを軽減します。
減圧時の外傷が血管新生の刺激として作用する。
6.2 解析上の利点
明らかな減圧効果により.痛みを緩和します。
関節包を切開しないため.大腿骨頭末梢血流に影響を与えない手術です。
(3)手術の侵襲性が比較的低く.将来的に他の手術に影響を与えないこと。
(2)デメリット 減圧後は大腿骨頭の機械的強度が低下するため.術後最低2ヶ月は体重の負荷がかからないようにしないと.倒れる可能性が高くなります。
7.インターベンション治療
近年.外科手術は低侵襲.つまり医学的な外傷を最小限に抑え.理想的な治療を行う傾向にあります。
7.1 セルディンガー法は.血栓溶解剤.抗凝固剤.血管拡張剤など様々な有効な薬剤を.Cアーム下の内・外棘大腿動脈に直接注入する方法である。
7.2 解析 インターベンション治療の外科的手法に対する最大の利点は.実施が比較的簡単で.侵襲性が低いことである。 したがって.ANFHの発生率が上昇するにつれて.インターベンション治療は勢いを増していくことでしょう。 しかし.ANFHの原因は複雑であるため.100種類以上の病型が存在すると言われています。 最終的な目標は.骨壊死の治療.病態の停止または反転.大腿骨頭の修復ですが.これは長期にわたります。 したがって.ANFHの治療に際しては.ボアホール減圧.骨成長促進薬の局所注入.内服薬.漢方と西洋医学を組み合わせたインターベンション治療がより良い結果をもたらします。 適応症の選択については.不適切な治療による大腿骨頭の崩壊や治療の難易度を上げることを避けるため.FicatのステージI～IIを選択し.ステージIII以上はまず実験的に検討し.大腿骨頭の原形修復に成功してから臨床的に適用することが望ましいとされています。
ANFHのインターベンション治療は.まだ模索の段階であり.今後さらに調査・研究を進めるべき課題も多くあります。
(1)子供の血管は細く.対応するカテーテルや放射線科の全身麻酔が解決できれば.治療範囲が大幅に広がり.治療適応が拡大する。
(ii) 薬剤の投与が1回限りのため.薬物の作用時間が比較的短く.術後も経口投与や静脈内投与を継続できる薬剤もあるが.長期的な効果はまだ確認されていないこと.インターベンション治療は一時的に大腿骨頭の血行を良くするだけで.長期間大腿骨頭の血行を良くできないこと.繰り返し穿刺して薬剤注入に介入しなければならない臨床ニーズがあること。 抗凝固剤や血液活性化剤を大量に注入し.何度も介入するため.出血を繰り返すことがあり.医師や患者にとっては心配の種となるはずです。
外傷性大腿骨頭壊死症も介入により一定の効果が得られたとする学者もいるが.大腿骨頚部骨折や血管の機械的剥離によるANFH介入の効果はさらに確認が必要である。
非外傷性骨壊死の病態として血管内凝固異常説があることから.ANFH介入時の薬物注入の治療メカニズムはまだあまり明確になっていないのが現状です。 インターベンションによって治療された骨壊死の病態はまだよく分かっておらず.インターベンションの長期的な効果についてはさらにまとめる必要がある。
現在.両側の大腿骨頭壊死症に対して.介入回数と費用を減らすために片側挿管で治療する研究を行い.同時に.大腿骨頭内の圧力をより低くするためにマンニトールを用いた動脈灌流で治療する研究も行っています。
8.概要
最初の6つの治療法はいずれも侵襲的であり.治療効果に共通する特徴は.治療中に髄内圧を下げることである。 これが上記の方法に共通する作用機序であり.結果として痛みの症状をより速やかに緩和することができると筆者は考えている。 すべての侵襲的処置は.できるだけ多くの死んだ骨を除去する必要があり.その結果.大腿骨頭の機械的強度が低下し.特に単純な血管移植と髄膜減圧の場合には.崩壊しやすい状態になります。 著者らは.多くの骨移植術において.死んだ骨を完全に除去することは困難であることを臨床の場で発見した。 そして.骨折が治る過程では.死んだ骨があると治りにくいのです。 骨ブロックを埋め込むと.死んだ骨があるため「クロール交換」を完了することが難しく.インプラント完了から数年後に不成立となるケースが多く見られます。
しかし.臨床の現場では.様々な制約から大腿骨頭頸部にかかる応力と同じ方向に骨移植が行われず.頭頸部にインプラントを埋入するケースが多く.大腿骨頭の機械的強度を高める効果に影響があることが判明しました。
インターベンション治療の最も直接的な効果は.大腿骨頭や人工関節周囲の構造を破壊することなく.大腿骨頭への血液供給を改善することであり.理想的な治療法であると言えます。 私たちは.臨床のマンニトールが頭蓋内圧や眼圧を下げることにヒントを得て.大腿骨頭壊死に対して経動脈的輸液を行い.良好な結果を得ています。 しかし.動物実験がまだ不足しているのが現状です。 したがって.今後.さらに研究を進める必要があります。
大腿骨頭壊死症の治療において.西洋医学の標的薬がない現状では.漢方治療はその総合的な治療効果や患者全体を調整する能力から.幅広い応用が期待できます。
治療の難しさは.倒れるのを防ぐことにある。 著者らによると.虚脱の発生は.大腿骨頭壊死の発生段階.壊死の程度.発生部位.治療方法と関連しているとのことです。 病変の段階が早ければ早いほど.壊死の範囲が小さければ小さいほど.壊死の部位が非加重であればあるほど.崩壊の可能性が低く.治療成績は良好となるのです。 そのため.即効性を重視しながらも.倒れないようにすることが治療の主目的となります。 治療時に元の組織へのダメージを最小限に抑え.医学的な誘導によるダメージも最小限に抑えることが重要です。
多くの臨床経験から.病態をターゲットにしたさまざまな治療法が有効であることが分かっていますが.早期（軟骨下で骨折が起こる前）や1回の治療で治る限定病変は別として.大腿骨頭壊死の治療の問題を最終的に解決する治療法は存在しません。 そのため.治療は複合的な治療計画とする必要があります。
著者らは次のように提唱している：治療の全過程で漢方治療を行うこと.早期（軟骨下で骨折が起こる前）には主に介入療法を行う。 硬化帯形成後は.介入のみでは血液供給量を増やすことはできますが.痛みの軽減には限界があります。 正常な骨組織と死んだ骨の間の経路を開く髄膜減圧術と併用して.修復を早める必要があります。 髄膜減圧術を行う場合.特に大きな壊死に対しては自家腓骨や再吸収性中空スクリューの移植を併用し.血液供給を増やして髄内圧を下げながら強度を高めて崩壊を防ぐことが必要である。 体重がかからない部分の壊死や.壊死の範囲が小さいものでは.血液供給への対処と髄内圧の低下さえ行えば.崩壊の可能性は低いため.機械的強度を上げる必要はない治療法です。
60歳以上の患者様で.大腿骨頭が倒れ.重度の変形性股関節症が進行した場合.より短期間で股関節の機能を回復し.患者様のQOLを向上させるためには.股関節全置換術が最適な選択肢となるはずです。