最近導入された内視鏡的経鼻中隔アプローチにより.嗅覚性髄膜腫の一部の患者さんに新しい選択肢が提供されるかもしれません。 嗅覚性髄膜腫は頭蓋底の腹側から発生するため.経鼻アプローチの利点は.1.腫瘍への血液供給（中隔動脈）の直接制御.2.頭蓋底からの副腫瘍骨の切除である。 慎重に選択された一部の患者さんでは.内視鏡的経鼻手術によって腫瘍を完全に除去できるだけでなく.脳組織に負担をかける開頭手術の必要性を回避することも可能です。
ニュージャージー州ラトガース大学医学部のLiu先生らが.これまでの経験と文献を合わせて.嗅溝髄膜腫の内視鏡的経鼻的切除のポイントを.Neurosurg Clin N Am, July 2015に発表されました。
図1 A-C：内視鏡的経鼻アプローチに適した嗅溝内髄膜腫の症例を示すMRI。 患部である硬膜は手術用チャンネルに閉じ込められ.前大脳動脈を隔てる「皮質スリーブ」が確認できる。 腫瘍の基部には過形成骨が認められ.これは手術中に切除される。D-F：術後MRIでは.腫瘍はSimpson grade Iにより切除され.前頭蓋底には鼻中隔粘膜フラップの増強が認められる。
図2 図1の腫瘍切除の術中写真 A：内視鏡的ふるい板（CP）を腹側頭蓋底に向けて30度挙上.B：修正Lothrop法による内視鏡的前頭洞開口.冠状面では右側（RLP）から左ふるい紙板（LLP）に向けて.矢状面では前頭洞後壁（FS）から翼状突起（PS）向けて頭蓋骨底骨を研磨しています。 前頭蓋底（ASB）硬膜を電気凝固して腫瘍への血液供給を遮断.（C）硬膜を開き.鎌状部を前後方向に鋭く分離（黒矢印）.（D-F）腫瘍（T）を両手マイクロダイセクション法を用いて包囲の外側から前頭葉（FL）から分離する。
術前評価
経鼻道の解剖学的境界は.それぞれ前壁（前頭洞後壁）.側壁（眼窩内壁または中隔紙状板）.後壁（翼状突起および鞍部結節）である。 30度の高さにある内視鏡で.眼球の腹側にある頭蓋底を縦断的に観察することができます。 前・後篩骨動脈は副鼻腔に隣接しているため.腫瘍の血管を容易に剥離することができる。 適切な外科的アプローチの選択は.術前の画像的特徴.特に腫瘍の大きさと位置.硬膜浸潤の部位と範囲.末梢血管浸潤の範囲.T2強調画像変化（軟膜浸潤を示唆）の程度.および術者の好みによる。
経鼻アプローチの相対的禁忌は以下の通りである。
1. 腫瘍と付着硬膜の眼窩尖端への側方進展。
2. 前上方に成長する腫瘍（前頭洞の後壁など）
3. 腫瘍が血管をより大きく包み込むこと
4.嗅覚の障害が軽度である.または嗅覚の保持を強く希望している場合。
頭蓋底の硬膜の病変が眼窩内両壁の間に限局している場合.trans-EEAがよい適応となる。 臨床では.嗅覚溝の髄膜腫を篩板を切除せずに摘出することも少なくない。 したがって.副鼻腔への浸潤を伴うふるい板の髄膜腫の再発も経鼻的アプローチのよい適応となります（図3）。
図3 A-C：CTおよびMRIで.下副鼻腔への浸潤を伴う篩板からの再発嗅溝髄膜腫を示す。 この患者は両頭開頭術を受けたが.篩板が除去されなかったため腫瘍が再発した。 ふるい板上の骨の成長に注意（A.白矢印）.D-F：内視鏡的経鼻アプローチによる腫瘍の全切除を示す術後のCTおよびMRI
経鼻的アプローチは.副鼻腔に侵入した腫瘍組織の除去が容易であること.過形成篩板の除去.先端鼻中隔フラップによる頭蓋底の修復などの利点があります。 腫瘍が外側副鼻腔と副鼻腔の両方に浸潤している場合は.経鼻的アプローチによる開頭術を併用することが考えられる（図4）。
図4 A-C：前頭洞と前中隔洞に浸潤した再発性嗅溝型髄膜腫の術前MRI。 患部硬膜は眼窩尖端まで達し（白矢印）.前頭骨や前頭洞後壁の骨棘を伴うため.両前頭開頭術と内視鏡的経鼻アプローチを併用して腫瘍を完全に摘出します。 頭蓋骨骨膜がなくなったため.鼻中隔粘膜フラップを傾けて頭蓋骨底を修復.D-F：術後MRIで腫瘍の完全切除を確認。
手術手技
1.術前の準備と体位
患者さんは全身麻酔で仰臥位になり.3点式ヘッドフレームを装着してください。 術者が患者の右側にいるときは.術中操作がしやすいように.患者の頭を少し右に傾けてください。 中隔の露出を容易にするため.頭部はわずかに過伸展させる。 手術開始時に発作予防のための抗菌薬とデキサメタゾン10mgを静脈内投与する。 術中のMRIやCTAによるナビゲーションは.冠状面や矢状面における頭蓋の露出範囲や隣接血管との関係を明らかにするために行われる。
ボルテイックヨードで鼻腔を消毒し.ヒドロキシメタゾリンを染み込ませたガーゼで鼻腔を満たし.鼻粘膜血管を収縮させます。 大腿部に自家筋膜ドナーとなる皮膚を準備した。 脳神経外科医と耳鼻咽喉科医の2人によるバイラテラルチームを採用した。 術中には体性感覚誘発電位と運動誘発電位のモニタリングを行った．
2.内視鏡的鼻腔内経皮的アプローチ
内視鏡の先端を回転させることで術中に容易に多視点を得ることができるため.30度内視鏡が望ましい。 これは.30度の内視鏡は0度や70度の内視鏡に比べて.前頭洞から翼状突起までの腹側頭蓋底が見えやすいというBatraらの解剖学的知見と一致している。
1%リドカインとエピネフリンの混合液（1:100,000）を中隔と上前中隔に注射した。 ゴールドマンリフトで下鼻甲介を後退させ.両側の中鼻甲介を切除し.中隔アクセスを作成しました。 解剖学的ランドマークとなる眼窩底を露出させるため.両側上顎洞を開口させた。 鼻弓後部の鼻中隔の血管先端を保護するように注意しながら両側翼状片洞切開を行った。
鼻中隔フラップを血管の先端で切り離し.後鼻咽頭に向けて反転させ.頭蓋底修復を行います。 中隔フラップの設計の原則は.頭蓋底の欠損を十分にカバーできるよう.できるだけ大きくすることです。 前縁は鼻柱と中隔の接合部で切開し.側方に延長する。 中隔フラップへの血液供給が損なわれないよう.分離の際には血管の先端を保護するように注意します。
翼状片洞を切開して拡大し.篩骨をマイクロドリルで削り.口蓋垂縫合を露出させる。 前頭洞を拡大し（modified Lothrop法）.trans septal passageの前縁を明らかにする。 中隔の上部は.両鼻孔から中隔板を完全に腹側で見ることができるように除去され.中隔の後部は.両鼻孔からの器具の角度を容易にするために除去されることがあります。 前頭洞腔を高架式スクレーパーと高速ドリルで拡大し.鼻前頭孔を薄くして前頭洞の後壁を露出させます。
Lothropアプローチの内視鏡的修正は.前頭洞後壁（経穴道前縁の重要な解剖学的ランドマーク）を明らかにするため.経穴道を露出する重要なステップである。
その後.高速ドリルで頭蓋底を開く（図5～6）。 頭蓋底の開口範囲は.腫瘍の大きさと硬膜への付着の程度による。 一般に.矢状面の頭蓋骨切除は.矢状面では前頭洞後壁から翼状突起まで.冠状面では両側の篩の紙状板の間の骨までとされています。 口蓋翼状縫合とふるい板を薄くした後.冠状突起を削り取り.硬膜反転から分離します。 前シーブ動脈と後シーブ動脈を電気凝固させて両側から分離し.腫瘍への血液供給を断ちます。 この2本の動脈の眼窩内近位部は.眼窩内血腫形成と眼球突出を防ぐために.電気凝固が完了する前に引っ込めます。 また.視野に露出している硬膜を電気凝固させ.硬膜からの腫瘍の血液供給を遮断する必要があります。
図5 術前MRI（A.D）は単純な経鼻アプローチで摘出した大きな嗅溝型髄膜腫.術後CT（B.E）と術後1年MRI（C.F）は腫瘍の完全切除と頭蓋底の完全修復を示す。
図6 硬膜下腫瘍切除術の術中写真 A：中隔を右側（RLP）から左側中隔紙版（LLP）まで冠状面で切断し.前頭蓋底（ASB）硬膜を露出させる。 腫瘍が後方に浸潤すると.矢状面では翼突板の硬膜が見えてくる。 翼状副鼻腔（SS）も見える.B.C：硬膜を切開した後.吸引器とマイクロサクションドリルを用いて腫瘍内の腫瘍を縮小する（T）.D.E：腫瘍を前頭葉から包絡線の外側から丁寧に分離し鼻孔から取り出す.F：腫瘍除去後の前頭葉を示すパターン
3.腫瘍の硬膜下切除術
硬膜は矢状位で篩の紙状板を内側に切開する。 前壁切開は横方向に行い.角度のついた手術用ハサミで大脳鎌を前方から後方へ鋭く切り離す。 後硬膜切開は翼状片を横切るように行う。 大きな腫瘍の場合は.吸引.超音波吸引.腫瘍側方吸引で腫瘍を処分し.縮小することができます。 上記の方法が有効でない硬い線維性腫瘍には.角回転式マイクロ吸引ドリルを使用して腫瘍を縮小することができます。 デバルキングプロセスでは.隣接する神経血管構造を損傷しないよう.デバルキング器具は腫瘍の周囲で操作することに注意を払う必要がある。
十分に縮小した後.腫瘍の外側から剥離する必要があります。 周囲の脳組織を保護するため.クモ膜面からの剥離が必要です。 しかし.大きな腫瘍は軟膜浸潤を伴うことが多いため.全摘出には腹膜下切除が必要となることもあります。 腫瘍が術野より大きい場合もあるが.側方から中央への分離術により.腫瘍を崩壊させ術野に露出させることが可能である。
周囲の血管や神経構造から完全に分離する前に腫瘍の外被を無理に引っ込めることは.致命的な血管損傷を避けるために禁忌とされています。 腫瘍を取り囲む重要な血管（特に前大脳動脈）を鋭く切り離す。 腫瘍が周囲の血管に強く癒着している場合は.出血や永続的な神経障害を避けるために.腫瘍組織をある程度残した方が安全です。 腫瘍組織が除去されたら.残存腔に吸収性止血ガーゼを1枚敷き.完全な止血を行う。
4.頭蓋底の復元
術後の脳脊髄液漏出を防ぐには.頭蓋底の多層修復が不可欠である。 私たちは.3層修復法（図7～9）を推奨しています。
第一層は.自家製の筋膜を裏打ちとして硬膜の下に入れ.吸収性の止血ガーゼで覆い.筋膜の自由端が硬膜の下にぴったりと収まることを重視します。
2層目は脱細胞化した同種移植片の真皮で.頭蓋骨と硬膜の間に置かれ.その間にゲンタマイシンを染み込ませたゼラチンスポンジが挿入されています。 移植真皮の自由端を折り返し.欠損部の頭側縁の外側を外張りとして覆います（硬膜と頭蓋骨の間の部分は内張りとして使用します）。 これによりガスケット効果が生まれるため.確実に漏れのない修理ができるのです。 頭蓋底の欠損が小さい場合.第一層は自家筋膜または同種移植真皮.第二層はやはり同種移植真皮となることがあります。
第3層は中隔欠損を覆う血管性中隔粘膜フラップであり.前頭洞後壁を覆う際には緩く.緊張のない状態を維持する必要があります。 ゲンタマイシンを染み込ませたゼラチンスポンジと吸水速度の速いガーゼで3層を補強して支えています。 鼻腔内は止血綿で満たされ.術後10～12日目に摘出されます。
図7 前頭蓋底腫瘍経鼻的切除術後の中隔欠損の3層修復パターン（A：矢状面.B：冠状面） 図8 頭蓋底腫瘍経鼻的切除術後の中隔欠損の3層修復パターン（A：矢状面.B：冠状面
図8 図5患者の3層式頭蓋底修復の術中像 A：嗅溝型髄膜腫切除後の頭蓋底の硬膜欠損部に露出した前頭葉組織（点線） B：裏打ちとしての自家筋膜（FL） C：自由端を頭蓋骨と硬膜の間に埋め込み.ゼラチンスポンジで補強した脱細胞化同種移植真皮（ADA）の第2層。 移植真皮の自由端を折り返し.欠損部の頭蓋骨縁の外側を外張りとして覆い（硬膜と頭蓋骨の間の部分は内張りとして使用）.ガスケット効果を生み出すことにより.修復に良好な密閉性をもたらしている；D：鼻中隔粘膜フラップ（PNSF）（点線）は.頭蓋骨底修復物の第3層を形成し.ADA外部に貼り付けている；E.F：術後3ヶ月の鼻内視鏡で.3層頭蓋骨底修復後の前額粘膜化が良好なことを確認することができた。 注）LFS：左前頭洞.LLP：左中隔紙版.LMS：左上顎洞.RFS：右前頭洞.RLP：右中隔紙版.RMS：右上顎洞.SS：翼状片洞.VP：血管先端部。
図9 患者の3層修復の術中像 A：前頭蓋底硬膜下に第1層として配置した脱細胞化同種移植真皮（ADA1）.B：第2層の脱細胞化同種移植真皮（ADA2）.C：ADA2外に敷いた止血ガーゼ.D：第3層として頭蓋骨底欠損上に裏返し覆ったティップ鼻中隔粘膜フラップ（PNSF）。 3つの層は.止血ガーゼとゲンタマイシンを染み込ませたゼラチンスポンジで補強され.支持されています。
5.術後管理
(i) 術後の広域抗生物質の静脈内投与は.48～72時間後に鼻腔パッキングが除去されるまで（術後10～12日）経口投与すること。
術中・術後の深部静脈血栓症予防に注意し.術後1日目からベッドで体を動かすことを勧める。
(iii) 手術直後の頭部のCT検査.手術後1日目の頭部のMRI検査。
デキサメタゾンは.術前術後の脳組織の浮腫がひどい場合に投与し.5～7日後に中止すること。 発作予防のための定期的な投与.6週間後に発作がなければ中止する。
6.合併症の管理
合併症として.脳脊髄液漏出症.血管損傷.副鼻腔炎.脳膿瘍.けいれん.水頭症.低血糖.呼吸不全.深部静脈血栓症.肺塞栓症などがあります。
脳脊髄液鼻漏は.内視鏡的経鼻嗅溝髄膜腫切除術の最も一般的な合併症である。 同定されたら.内視鏡的な探査と再修復をお勧めします。
手術中に損傷する可能性のある動脈は.前頭葉眼窩動脈.前頭葉極動脈.前大脳動脈.前交通動脈.ホイーブナー再交流動脈などです。 これらの動脈を損傷すると.術中の出血や梗塞.それに伴う機能障害につながる可能性があります。 術中の厳重な止血が必要である。 術後早期および遅発性の偽動脈瘤形成を除外するために.術後早期および遅発性の血管造影を行うべきである。