1.症例概要 北京市宣武区在住.男性.54歳.2008年8月12日に初診で来院されました。 2008年8月12日.原発性肝細胞癌の既往があり.主に4ヶ月以上の肝臓領域の痛み.2週間以上の発熱による増悪で入院となりました。 2年前から2型糖尿病の既往があり.血糖コントロールのために皮下インスリン（朝10 iu.夕8 iu）を投与していた。 30年以上の喫煙歴.20本/日.10年以上のアルコール依存症歴.最も多い飲酒量が1kg/日を超えていること。 冠動脈疾患や高血圧の既往.手術や外傷の既往.輸血の既往.肝炎や結核などの感染症やその曝露歴.薬剤や食物アレルギーの既往は否定されました。 2008年4月10日の大量飲酒後に肝臓付近の痛みと不快感.吐き気.脱力感.進行性の衰弱が発生したが.積極的な治療は行わなかった。 2008年7月17日.北京友誼病院の腹部超音波検査では.「肝臓の右葉は比例せず.左葉は肥大し.右肝臓の斜径は16.0cm.横隔膜近くの右肝臓に境界が不明瞭な9.6×8.7cmの低エコー占有が見られ.その中の血流は豊富で貫通しており.門脈の右枝は塞栓で完全に満たされ.肝門部に複数の拡大したリンパ節が見られる」とありました 2008年7月22日.中国医学科学院付属癌病院の腹部CTで.肝臓が大きく.肝臓の右葉と左葉にびまん性の低エコー結節があることが判明した。 結節は境界が不明瞭で.一部が融合して塊になっていた。 門脈右枝とその遠位枝.左外枝遠位は長い低輝度充填欠損として認められ.肝左外葉の胆管はわずかに拡張しています。 腹腔内.後腹膜に複数のリンパ節腫大があり.大きいものは約2.3×1.5cm。 左副腎は腫大.脾臓は大きく.異常密度は認めない。 両腎に明確な異常密度は認められませんでした。 腹水は認められませんでした。 スキャンフィールドでは.両下肺に斑点と索状が見られる。 診断：1 肝臓の左右の葉にびまん性の病変.肝細胞癌.複合胆管細胞癌を除外しない2 腹腔と後腹膜のリンパ節の多発性腫大.転移を考慮3 左副腎腫大.経過観察4 すい臓の多発性石灰化5 両下肺に斑点とコード。 同院では.病変が広範囲に及び.生存期間が短いため.経肝動脈カテーテルインターベンション化学療法（TACE）は不可能と判断し.免疫療法を推奨した。 漢方薬の内服とともに遺伝子組換えヒトインターロイキン2（200万IU.隔日1回）の皮下注射を3週間行ったが.症状は悪化の一途をたどった。 この2週間で36.8℃から37.9℃まで体温が変動する午後の発熱が続くようになった。 肝臓領域の痛みが持続的に悪化し.顔色が黄色く暗く.頬骨が紅潮しているなどの症状があり.当科に入院した。 肝臓領域の痛みと不快感。 両下肢の軽いむくみ。 気温は36.8℃から37.9℃の間で変動している。 両下肢の冷感・冷感恐怖.やせ細り.胃拡張.吐き気.食欲不振.脱力感。 イライラして.口が苦く乾き.飲めなくなる。 五臓六腑が熱くなり.睡眠が浅くなる。 黄色い色の少量の尿.時々ゆるい便が出る。 舌は淡黒色で液が少なく.塗膜は白色で脂が多く.脈は滑らかでわずかに数える。 身体検査：体温36.5○℃.脈拍80回/分.呼吸20回/分.血圧105/70mmHg.カードスコア70点。 精神状態は悪く.衰弱しており.皮膚と強膜は軽度黄色みを帯びており.全身の表在リンパ節に触知できる腫大はなかった。 咽頭は充血しておらず.扁桃腺も肥大していない。 両肺の呼吸音は明瞭で.乾性・湿性ラ音は聞こえない。 心拍数は80回/分でリズムがあり.弁の聴診部位に目立った病的雑音はなく.心窩部も大きくはない。 腹壁が張っている.右上腹部が膨らんでいる.腹壁に静脈瘤がある.全身にクモ状母斑がない.など。 肝領域の圧迫痛(++)と反跳痛(-)があります。 肝臓は肋骨の下.ラペの下指2本分くらいで.不規則で中程度の質の下肝縁があります。 肋骨の下に脾臓を触知することはできない。 Ascites sign (+)。 両腎部の打診痛はない。 両下肢に軽度の陥没性浮腫を認める。 入院時の心臓超音波検査では.左心室機能低下と少量の心嚢液貯留が示唆された。 腹部超音波検査では.複数の肝内固形病変.門脈の左右矢状分岐部の腫瘍血栓症.胆嚢壁の肥厚.膵臓の複数の石灰化病巣.脾腫.腹水.腹腔内の複数のリンパ節腫大を認めた。 両下肢の深部静脈の超音波検査：血栓はない。 心電図：洞性頻脈。 生化学検査：GLU：14.76mmol/L.ALB：28g/L.ALP：538U/L.γ-GT：217U/L.Dダイマー：334ug/L 腫瘍マーカー：AFP：2.14 IU/ml.CA199：41.92 U/ml.CA125：47.82 U/ml 免疫学検査：T-細胞 免疫学的検査：T細胞亜集団.NK細胞機能.肝炎ウイルス系列は正常範囲内である。 2.病気の分析 この病気は.漢方でいう「肝鬱」「陰陽」に属し.長期の大量飲酒に鬱や怒り.ダイエットや疲労.不適切な休養が重なり.内臓の機能不全が起こり.気滞・瘀血.毒滞・痰凝結が肝臓で滞り.時間の経過と共に蓄積されていくものである。 私たちの経験では.通常の肝臓がんの過程では.肝鬱気滞と脾虚が肝臓がんの全過程を貫く基本的な病理メカニズムであり.その病理要因には気滞.湿.熱（火）.うっ滞.毒が関与しています。 初期には.肝鬱と脾虚を基盤として.湿と気滞が優勢になります。 中段では.気滞.瘀血.湿熱.瘀毒が絡み合っています。 後期は毒邪が長く留まり.湿・毒・鬱が絡み合い.正虚・邪が実在し.肝・脾・腎が虚しているので予後が悪いです。 したがって.肝を瀉して脾を強め.湿を解し.毒素を解毒することがこの病気の根本的な治療となるのです。 微熱が続き.湿熱と毒素が気陰を消耗している。 精査すると.胃や上腹部に全身の冷えや寒さへの恐怖.上腹部の膨満感があるが温熱や圧力を好み.口が苦く乾くが冷たいものを飲みたくない.便が時々緩くなるなどの特徴がある。 舌は青黒く液が少なく.皮膜は白色で脂っぽく.脈は厳しく滑りがよい。 その証拠に.脾胃の冷えが不足し.いわゆる「孤独の中に裏切りを隠す」状態であることがわかります。 その原因は.冷えた食事で脾陽が傷ついたり.湿邪に長時間拘束されて陰陽が傷ついたりすることです。 湿や毒素が溶けにくく.長く蓄積されるのは.生体に陽のエネルギーが不足しているからです。 内経によれば.「腎は胃の門であり.門を閉じるとその範疇から水を集める」とあり.水液の代謝を促す核心は.腎の陽気の蒸散・気化にある。 したがって.脾を強め.肝を整え.湿を解すと同時に.効能改善の突破口となる脾腎の陽気を保護することに十分な注意を払う必要があります。 陰陽の不足.寒熱の混在.正負の不足は.薬の識別と使用に必要な条件が高くなります。 肝癌の腹水治療では.中西医学は古来よりの内経の教えである「多量に溜まった液は.その大部分を分解して止めればよい」に従い.診断と治療を指針にすることを忘れてはならない。 この患者は.腫瘍量が大きく.門脈に広範な腫瘍血栓があり.午後の低体温が続き.1ヶ月以内に急激な体重減少と衰弱が進行し.いずれも急速な悪化.短い生存期間.予後の悪さを示唆しています。 中国の薬物療法や標的治療が推奨されており.QOLの改善に有効であると考えられる。 亀甲煎じ薬と陰陳潔風湯をベースにした漢方薬は.加減が推奨されています。 肝細胞癌患者の多くは門脈圧が上昇し.凝固機構に異常があるため.消化管出血を誘発する潜在的なリスクを軽減するために.必要に応じて破血剤の適用量やタイミング.DICシリーズのモニタリングに注意を払う必要があります。 3.あとがき 患者さんの思想的啓蒙の後.漢方薬の服用に同意していただきました。 中医学の治療は.陽を温めて湿を取り除くこと.肝を排出して脾を強くすること.脾を軟化させることが基本でした。 使用した処方は.太子人参30g.石膏60g（初煎）.酢橘30g.地骨皮15g.丹翡15g.陰陳45g.亀甲30g.五霊里10g.内金30g.焦作高15g.鼠公30g.角皮10g.紅花30g.根茎・根茎15g（初煎）.アトラクタイロディス大葉15g.蜂子15g.焼成 カンゾウ10g.シャレン6（後下）.ローストリコリス6 7回分を水で1回/日.2回/日服用。 コンラッド注200mlの鎮静点滴との併用.1回/日。 治療開始5日後.心身の体力が向上し.肝臓部の膨満感.心窩部膨満感が著しく減少し.食事量が増え.尿量も増加した。2週間後.体温は正常に戻った。 2週間後.体温は平熱に戻り.心身ともに体力が大幅に回復し.両下肢の冷えに対する恐怖感もかなり軽減されたことを実感していただきました。 消費量は1日程度と多めでした。 便は乾いた後.希薄になり.尿は量が多く黄色です。 まだ口の中が苦く乾燥しており.水を飲む量が増えている。 五臓六腑のイライラは基本的になくなり.睡眠も改善された。 舌は淡黒色で液が少なく.塗膜は白色で厚く.脈は滑らかでわずかに数える程度である。 10g.シャレン15g（後下）.サンリン15g.クルクマ15.焙煎甘草6。14回分を水で.1回/日.2回/日服用。 2008年9月3日.腹部CTスキャン（スキャン＋エンハンスメント）の再検査で.右肝の斜径16.1cmの肝腫大が確認された。 内部のエコーは不均一で.門脈に明らかな腫瘍の栓を認めません。 腹部大動脈の周囲に第一肝門リンパ節.膵周囲リンパ節.上腹部リンパ節を認めた。 腹腔内に遊離液を認めない：検討：肝内固形物占有の多発.門脈に有意な腫瘍血栓を認めない。 胆嚢壁の肥厚.膵臓の多発性石灰化病巣.脾腫.腹部リンパ節腫大」。 2008年9月10日に症状が大幅に改善し退院し.外来で漢方薬の内服を続け.9月23日に体重が18kg増加し.その後数回入院して本来の点滴療法と合わせて漢方薬の内服を行い.症状は基本的に消失している。 肝動脈造影では.明確な肝内占拠病変はなく.門脈の側副血行が豊富であった。 印象：1.門脈の側副血行を伴う肝硬変.2.大動脈周囲リンパ節影。 肝臓の穿刺は病変を認めないため行わなかった。 患者は正常な精神力と体力を訴え.目立った不快感もなく.外来での漢方内服治療を守り.その後.前処方を適切に減量していった。 2011年8月まで経過観察し.通常の仕事を再開しています。