腹水は.全身疾患の局所症状として.あるいは腹膜自体の疾患の結果として.よく見られる臨床症状であり.腹腔内の自由液が200mlを超える場合を腹水と呼ぶ。 腹水の原因は様々で.欧米諸国では腹水患者の約8割が慢性肝疾患であり.2位以下は悪性腫瘍.心不全.結核などとなっています。 女性では肝硬変などの肝疾患.心不全などの心因性.ネフローゼ症候群などの腎因性のほか.婦人科・産科疾患も少なくありません。 したがって.女性の腹水の病因の診断においては.腹水を生じさせる婦人科系疾患を特定することが特に重要である。
1.腹水の病因の診断法
1.1 病歴聴取と身体検査 腹水のある女性患者については.最初の評価は徹底した病歴聴取と身体検査で始めるべきである。 アルコール乱用.肝臓疾患.腎臓疾患.甲状腺機能低下症.急性膵炎.胆道疾患.免疫疾患.結核への曝露.悪性腫瘍の既往を問う必要がある。 腹壁の静脈瘤.黄疸.肝掌握.クモ状母斑は肝疾患の意味ある徴候である。心原性腹水は主に右心不全の徴候で.中心静脈圧上昇.肝腫大.弁膜症の可能性がある。発熱との組み合わせで.結核や自然腹膜炎などの感染症を警戒すべきである。リンパ節腫脹は通常悪性疾患や慢性感染で見られるものである。 また.婦人科検診を特に重視し.不規則で動きの悪い固形腫瘤や子宮直腸窩の触知可能で圧痛のない結節は婦人科悪性腫瘍の可能性を示唆します。 これらの臨床データは.腹水の鑑別診断の強力な根拠と重要な手がかりとなり.腹水の原因を迅速かつ正確に初期判断するために役立ちます。
2.2 超音波.CT.MRIなどの画像検査は.腹水の有無や量を把握するだけでなく.腹水の原発巣を検索し.腹水の原因診断の根拠とすることが可能である。 結核が疑われる患者さんでは.胸部レントゲン写真で30％～50％の結核性病変を発見することができます。 心原性腹水が疑われる患者には.胸部X線写真や心エコー検査も有用である。 敗血症の患者では.内臓穿孔の疑いによる腹腔内感染から生じた腹水は.X線写真で腹腔内遊離ガスの存在を示すことで除外することができる。
2.3 腹水の原因を特定する重要な第一歩として.新たに症状を呈した腹水があるすべての患者において.腹水の分析をルーチンに実施する必要がある。 腹腔鏡手術は.腹水の標本を得るための迅速かつ容易な方法である。 吸引した腹水は.腹水細胞数.総蛋白・アルブミン濃度.培養.細胞診.免疫学的検査などの分析に使用することができます。
腹水の良性・悪性の識別は.原因の特定や予後の評価だけでなく.治療の原則や選択肢を決定する上でも重要です。 腹水の細胞診は.悪性腹水の診断を確認するための迅速かつ信頼性の高い.費用対効果の高い方法である。 悪性細胞は腹水中に排出されるため.容易に発見することができます。 大量の腹水で細胞がほとんど排出されない.腫瘍細胞が破壊されている.腫瘍細胞が高分化しているなどの要因で偽陰性となるため.細胞診の陽性率は40～60％と低いです。 また.腫瘍細胞と炎症細胞や貪食細胞の区別が困難な場合があり.偽陽性率は8%～38%に達します。
2.4 腹膜穿刺生検 腹膜穿刺生検は.原因不明の腹水を診断するために.近年国内外で開発された特殊な手段である。 腹膜腫瘍や腹膜転移が疑われる腹水症例では.腹膜生検により25～50％の診断率が得られ.結核の診断に対する盲検経皮的腹膜生検の感度は65～85％である[1]。
2.5 腹腔鏡検査は.これらの方法のいずれによっても病因が臨床的に確認できない腹水患者に対する最良の選択であり.多くの大規模試験で確認されている。 腹腔鏡検査は腹水の診断において.他の検査方法とは比べものにならないほどの利点があります。 まず.腹腔内を視覚的に直接見ることができ.骨盤内臓器.前腹壁の腹膜.中隔の75％.肝臓表面の2/3.胆嚢.虫垂.腸管漿膜面.十二指腸漿膜の一部と胃前壁.膵臓本体尾部.大網状組織が探られ.超音波.CT.MRIでは発見できない直径1～2mmの小さな病巣を発見することができます。 初期診断は.特徴的な腹腔鏡像で行うことができます。 第二に.疑わしい組織の病理検査を直視下で正確に行うことができ.腹腔鏡下腹膜生検.腹水による腫瘍細胞の採取.腹水細菌培養の盲検化や陽性率の低さといったデメリットを回避し.診断率を向上させることが可能です。 腹腔鏡検査の確定率は82％～96％と高い。 また.腹腔鏡手術は正常臓器の損傷を避けるだけでなく.病変部位に出血などの合併症が見つかった場合.腹腔鏡下で結紮・止血が可能であり.安全性が高く.死亡率や合併症率が低いことが特徴である。 しかし.やはり侵襲的な手術であるため.実質臓器や空洞臓器内の病変の検出や生検が困難であること.費用が高く.患者さんにある程度の心肺機能が必要であることなど.一定の限界があることも事実です。
腹水がたまる婦人科系疾患
2.1 悪性腹水の女性に多い卵巣癌。 あるレトロスペクティブな研究によると.卵巣がん患者の37.7％が腹水を合併しており.悪性腹水患者の約1/4が卵巣がんであることが判明しました[2]。 骨盤内腫瘤の合併.腹水の急激な増大.婦人科検診での不規則で固い動きの悪い腫瘤.子宮直腸窩の触知可能な非粘性の結節は卵巣腫瘍を警戒する必要があります。
卵巣悪性腫瘍の検出・診断には.膣超音波検査やカラー血流超音波検査が有効な画像診断法です。 腫瘍の形態的特徴と腫瘍の血流は.悪性腫瘍の最も重要な予測値である。 厚い隔壁（3mm以上）.不規則な壁厚.壁に乳頭があり.隔壁.乳頭または固体成分に高速.低阻血の固体成分を含む腫瘤は.通常悪性の可能性が高い[3]。 血清CA125は卵巣癌の腫瘍マーカーとして最も広く用いられている。ステージIの患者の50％のみがCA125値を上昇させ.閉経前の女性では.子宮内膜症.良性卵巣腫瘍.骨盤内炎症性疾患.月経時に血清CA125が上昇し.CA125測定の特異性は低く.初期疾患に対する感度は低い［4］。 Jacobsらは.閉経後 閉経後女性では.CA125と超音波検査の組み合わせで.悪性腫瘍の診断に対する感度が85％.特異度が97％であった。 卵巣癌の約70％の患者さんでは.腹水の細胞診で診断がつきます。 腹腔鏡下で特徴的なのは.臓側腹膜と壁側腹膜に散在する白からピンクや赤の結節が見られ.大きさも様々であることです。 他の組織由来の悪性腹水は通常予後不良ですが.腹水を伴う卵巣癌の患者さんは比較的生存率が高いと言われています。 卵巣癌に伴う腹水の治療も他の腫瘍とは異なり.腫瘍減量手術に続いて補助化学療法を目指す必要があります。 しかし.抵抗性あるいは再発卵巣がんの腹水がある患者さんには.症状を和らげるための緩和ケアがより適切であると考えられます。
2.2 腹膜の原発性癌は.組織学的に卵巣の原発性形質細胞腫と区別がつかない。 臨床症状は卵巣がんと類似しており.超音波検査.CT検査.CA125は特異的ではなく.卵巣がんとの鑑別には使用できない。 腹腔鏡検査では.通常.やや拡大した卵巣や正常サイズの卵巣に.骨盤腹膜や臓器の表面に広範囲に成長した表面腫瘍の移植片が認められ.大きな卵巣のパイ型が観察されます。 生検による病理組織学的検査が唯一の信頼できる診断方法である。 治療の原則も卵巣がんと同じです。
2.3 Meigs症候群 Meigs症候群は.腹水と胸水を伴う良性卵巣腫瘍と定義され.非常に稀な疾患である。 腫瘍の種類は.線維性腫瘍.胚盤胞腫.顆粒膜細胞腫があり.卵巣線維性腫瘍が最も多くみられます。 卵巣筋腫は全卵巣腫瘍の5％未満で.メギス症候群の臨床像を示す症例は1％に過ぎません。 Meigs症候群と偽Meigs症候群の違いは.治療法が同じであるため.ほとんど理論的なものである。 というように.どちらも同じ扱いになっています。 両症例の腹水生成の病態生理的原因は不明である。
腹水は腹膜表面の刺激.あるいは固形卵巣腫瘍による周囲のリンパ管や血管の直接圧迫によって引き起こされると推測する著者もいる。他の研究では.腹水は卵巣腫瘍が分泌する液体であるか.腫瘍による媒介物質の放出による毛細管透過性の上昇によって引き起こされると示唆されている。 腫瘍を切除すると.通常.腹水は消失し.予後も良くなります。 これに対し.偽性Meigs症候群は.全身性エリテマトーデスに続発する卵巣肥大に加え.胸腹水が発生するものである。 この症候群では.卵巣は肥大していますが.腫瘍はありません。 一方.腹水は通常滲出性で.SLE患者では中皮細胞の活性化が関係している可能性がある[5]。
2.4 卵巣移行刺激症候群 腹水は卵巣移行刺激症候群の重要な臨床症状であり.生殖技術における卵巣刺激の結果として発症する医学的に誘発された合併症である。 卵巣移行性刺激症候群（OHSS）は.卵巣の嚢胞性肥大と血管から組織空間への液漏れを特徴とする疾患である。
病歴.臨床症状.生殖工学に関連した特徴的な超音波所見から容易に診断が可能である。 なお.腹部検査は肥大した卵巣を破裂させる可能性があるため.避けた方がよいでしょう。 最も効果的な治療法は予防です。 超音波ガイド下腹水穿刺は.腹部膨満の症状緩和.呼吸困難の改善.乏尿の改善.赤血球圧の低下にのみ有効である。 同時に.体液の補充.特にコロイドの補充に注意が必要です。 血管外漏出を改善できる薬理学的介入はごくわずかであり.しかし.利尿剤は効かない。 OHSS発症の危険因子を持つ卵子提供者を対象とした現在の前向き無作為化二重盲検試験では.有効なドーパミン作動薬の使用により.腹水産生が有意に減少することがわかりました[6]。
2.5 子宮内膜症 子宮内膜症は.子宮内腔以外の部分に子宮内膜と間充織が現れる.比較的よく見られる婦人科系の疾患である。 一般的な臨床症状としては.骨盤痛.月経困難症.性交痛.不妊症などが挙げられます。 子宮内膜症が腹水を形成することは非常に稀です。 最も早く報告されたのは1954年で.それ以降50例弱の報告がある。 患者の大半は.白人以外の不妊症の女性である。 腹水はしばしば大量で.胸水と一緒になることもあります。 子宮内膜症による腹水は.骨盤内腫瘤.食欲不振.衰弱.腫瘍マーカーの上昇を伴うことが多いため.卵巣の悪性腹水と誤診されることが多い。
Zeppaらは腹水の細胞診で子宮内膜症をうまく検出できることを示したが.大多数の患者はいまだに外科的病理診断に基づいて確定的に診断されている[7]。 子宮内膜症による腹水の病態生理的原因は未だ不明である。 腹水の原因としては.腹腔内に飛散した子宮内膜細胞が腹膜を刺激し.腹水を発生させるという仮説が広く受け入れられています。 しかし.Donnezらは子宮内膜症性嚢胞の破裂によって腹水が生じることがあると報告し [8].Jeanesらはより稀に肝臓を巻き込んだ子宮内膜症によって腹水が形成されると報告しています [9]。 したがって.このタイプの腹水に対する決定的な治療法は.卵巣を摘出し.卵巣機能を除去することである。 黄体ホルモン製剤やゴナドトロピン放出ホルモン（GnRH）による薬物療法は.いずれも外科的デバルキングに比べ信頼性が低く.治療失敗や腹水の再発を招く可能性があります。
2.6 骨盤内結核 骨盤内結核は.悪性腫瘍に類似した非特異的な臨床症状を伴う腹水を引き起こすことがある。 主な臨床的特徴は.骨盤痛.腹部膨満感.体重減少.発熱.不妊などを伴う慢性疾患.栄養状態の悪さ.社会経済的地位の低さです。 卵巣腫瘤は超音波検査では通常小さく.腫瘤内の隔壁は通常多発性で弱く不完全であり.病変部は高度に閉塞した血流で裏打ちされています。 これにより.卵巣腫瘍との鑑別が可能となります。 腹水分析では.総白血球数が高く（500/mm3以上）.リンパ球が主体で.蛋白濃度が高く.血清腹水透明蛋白勾配が低く.結核性腹水が示唆されます。 腹水アデノシンデアミナーゼ活性の上昇は.細菌性腹水か悪性腹水かの鑑別に役立つ。 近年.マイコバクテリウムとアデノシンデアミナーゼのポリメラーゼ連鎖反応検査が信頼できる診断法と考えられている。
腹水塗抹標本による結核菌の直接検出感度は0〜2％に過ぎず.結核菌の培養も10〜50％しか陽性にならず.さらに言えば微生物の培養には時間がかかるため.この方法は現実的でない。 腹腔鏡技術の目覚しい発展により.腹腔鏡手術は有効な診断手段となり.結核性腹膜炎患者の85-90%は腹腔鏡検査と病理組織学的診断によってのみ診断が可能である。 特徴的な腹腔鏡所見は.腹膜.腸漿膜.大網に広く分布する直径0.5-1cmの乳白色の小結節を多数有する自由腹水で.腹膜と腸管.大網.肝臓との間に「バイオリン弦様」繊維性癒着が広範囲に存在し.腹腔鏡操作が困難で.時に必要とされる そのため.腹腔鏡検査が難しく.時には帝王切開が必要になることもあります。 また.腹膜に炎症性の出血が見られることがあります。
腹膜生検と同時に病理検査を行うと.ランゲルハンス巨細胞を伴う肉芽腫と中心壊死部が認められ.制酸染色を行うとほぼ100％の診断感度で診断が可能である。 骨盤内結核は通常.過去の結核感染による二次感染であるが.結核性腹膜炎患者の約1/2のみがツベルクリン皮膚反応陽性であり.胸部X線検査は骨盤内結核の特定に限定的に役立つにすぎない。 診断がつけば.抗結核薬による治療が行われ.腹水は通常解消される。
結論として.腹水のある女性は.詳細な病歴と身体検査に基づき.診断と鑑別診断のために適切な補助的検査を組み合わせて.腹水の原因となりうる婦人科疾患に特に注意を払う必要がある。 腹水穿刺と腹水検査は特異的な方法であるが.原因究明に果たす役割は限定的である。 診断が困難な患者さんでは.内視鏡検査は安全で効果的です。 腹水の治療は.腹水を発生させる原因.つまり病因を取り除くことが重要です。 婦人科疾患に伴う腹水は.迅速な診断と適切な治療により.そのほとんどが軽減されます。