腹水患者の約75％は肝硬変によるもので.残りは悪性腫瘍.心不全.結核.膵疾患などによるものである。 腹水は肝硬変の3大合併症の中で最も多く.10年以内に代償性肝硬変患者の約60％に発生する。 肝硬変における腹水の形成は予後不良を示し.1年後の死亡率は約40%.2年後の死亡率は約50%である。 予後不良の最も信頼性の高い予測因子は.低ナトリウム血症.低動脈圧.高血中クレアチニン.低尿中ナトリウムである。 国際腹水クラブ（International Club of Ascites）と2010年EASLガイドラインは.肝硬変性腹水を3つのグレードに分類することを推奨している：グレード1の腹水（少量の腹水で超音波検査でのみ検出可能）.グレード2の腹水（中等度の腹水で左右対称の腹部膨満が顕著）.グレード3の腹水（大量の腹水または重度の腹水で腹部膨満が顕著）。 グレード2または3の腹水を有する患者では生存率が有意に低いため.潜在的な治療選択肢として肝移植を考慮すべきである。 腹水患者の初期評価には.病歴.身体診察.腹部超音波検査.肝機能.腎機能.電解質.腹水分析が含まれ.特に腹水の細胞数とSAAG（腹水-血清アルブミン勾配）に重点を置く。SAAGが1.1g/dl（または11g/L）以上の場合.門脈圧亢進症に起因する可能性があり.その精度は約97％である。 腹水の治療には.適度なナトリウム摂取制限が重要である（ナトリウム摂取量は80～120mmol/d.ナトリウム量4.6～6.9g/dに相当）。これは.調理済みの食事の追加を避けたナトリウム食にほぼ相当する。 血中ナトリウム濃度が正常な腹水患者における水分制限を支持する情報はない。 利尿薬は腹水治療の主役である。 初発のグレード2（中等度）腹水の患者には.スピロノラクトンなどのアルドステロン拮抗薬を100mg/日から開始し.最高用量400mg/日まで段階的に増量し.非反応性腹水または再発性腹水の患者にはフロセミドを併用し.40mg/日から最高用量160mg/日まで段階的に増量する。 利尿療法は経口投与が主体であり.分割投与が必要であることに注意すべきである。 多くの患者や医師は.フロセミドの静脈内投与や分割経口投与を好むことが多いが.これは大きな誤解である。 利尿療法中.患者の浮腫がひどい場合は体重減少の速度を制限する必要はなく.浮腫が消失した場合は0.5kg/日を超えないようにすることが推奨される。 腹水の管理中は.低ナトリウム血症.自然腹膜炎.および肝腎症候群の予防に注意すべきである。 グレード3（大量）の腹水に対しては.大量開腹離液（LVP）による治療が望ましい。 LVPは一般的に安全であり.腹水貯留量が5L未満であれば開腹術後にアルブミンなしで投与できる。 生存率の改善について説得力のある結果は得られていない。 腹水が内科的治療抵抗性になると.患者の生存期間中央値は約6ヵ月となるため.難治性腹水患者には肝移植を考慮すべきである。