腹腔内腹水は腹部手術のまれな合併症であり.その多くは回復が遅く.長期にわたることが特徴である。 発生頻度が低いため.医療スタッフにはなじみが薄く.認知度が低い。 最近.当科で腹部手術を受けた患者の術後腹水が4例あり.いずれも非手術で治療され.より満足のいく治療効果が得られたので.本稿では後方視的に分析し.術後腹水の特徴と管理について考察する。
1.1 データと方法
1.1 症例データ 2002年1月から2006年2月までに.腹部手術後に腹腔性腹水が発生した患者は計4例で.その手術方法は胃空腸吻合術（1例）.後腹膜腫瘍切除術（1例）.緩和的胃全摘術（2例）であった。 腹水貯留の判定は腹水の外観と腹水検査に基づいて行われた。 腹水が乳白色で濁っている場合.腹水性腹水が疑われるため.腹水性腹水検査を行い.腹水とエーテルが同量混合していることを確認し.完全に衝撃を受け静置層別化し.脂肪の中間層が溶解している可能性があることを顕微鏡検査で確認し.腹水性粒子の発見.すなわち腹水性腹水検査が陽性であることを確認した。
1.2治療 4例とも腹水貯留後.非外科的治療を受け.腹腔ドレナージを続け.栄養補給を行った。 症例1と症例2は.まず全非経口栄養（TPN）で治療し.7～14日後に経腸栄養（EN）に変更し.症例2と症例3は直接ENで治療した。 TPN処方の窒素供給量は約0.18～0.22g.kg-1.d-1であり.非蛋白質 カロリーは108.2～146.4kJ（26～35kcal）.kg-1.d-1であり.糖と脂肪の比率は2：1であり.ビタミン.微量栄養素.電解質は日常的に補充された。EN製剤は.窒素源として大豆タンパク粉末を使用した自己調製の低脂肪製剤であり.タンパク質の供給量は1日当たり70～100g（1.0～1.7g.kg-1.d-1）であり.非タンパク質カロリーはブドウ糖.ショ糖.または市販の グルコース.スクロースまたは市販の栄養価の高い米粉から1日あたり250～320gの非タンパク質カロリーを供給し.70～80kJ（16.7～19.2kcal）の非タンパク質カロリーを供給する。kg-1.d-1で.一定量のビタミンと電解質に加えている。
1 ENサポート期間中は.必須脂肪酸を補給するため.脂肪乳剤と脂溶性ビタミンを週に1回静脈注射した。
2 結果
2.1 術後の経過 4例は術後早期から順調に回復し.腸管蠕動運動が回復してからは全員が経口摂取を開始し.1.3.4例は術後2日目から空腸瘻または経鼻空腸カテーテルによるEN支持を行った。 術後10日前後で経口食やENが基本的に全量に達した頃.徐々に減少していたもともと清澄な腹腔排液が増加し始め乳白色の濁りとなっていることが判明し.腹水セリアックテストが陽性であったことから術後セリアック腹水と判断し.栄養支持を主体とした非外科的治療を開始した。 その後.腹腔排液量は徐々に減少し.排液は黄色澄明に戻り.2～3日後にコエリアックテストは陰性に転じたが.9日後に陰性に転じた症例4を除き.この症例はコエリアック腹水の判定後も高脂肪食の経管栄養が継続され.3日後に初めてコエリアック腹水が検出され.低脂肪経腸栄養に切り替えられた。
4例のうち.術後17日目に急性肝腎不全で死亡した3例を除き.他の3例は徐々に改善し.最終的にはドレーン抜去とともに退院となった。ドレーン抜去後1ヵ月間は低脂肪食を経口投与し.その後徐々に通常の食事に戻した。 2～6ヵ月の経過観察期間中.腹部膨満は認められず.腹部超音波検査でも腹水は認められなかった。
2.2 腹水検査の指標とその他の検査結果 1.2.4例でセリアックテストが陽性となった後.腹腔ドレナージ液のトリグリセリド濃度も約1.5mmol/L（1.12～1.56mmol/L）と高値であったが.セリアックテストが陰性となった後は0.2～0.5mmol/Lまで低下した。 リバルタ検査も全例で陽性であった。 腹水の細胞数（有核細胞）は.セリアック病検査陽性はすべてリンパ球が主体で.その数は893×106/Lと高く.有核細胞の割合は70％以上.最高で95％（症例2）.セリアック病検査陰性の場合は細胞数が著しく減少し.リンパ球の割合はほとんど20％程度に減少した。 <最も少なかったのは症例2で.術前1.18×109/Lであったリンパ球数は.術後17日目（セリアック病発症9日後）にはわずか0.4×109/Lまで減少していた。 36.7％）であった症例4では.術後7日目には0.9×109/L（13.3％）まで低下し.腹水貯留の診断が明らかとなった術後10日目にはリンパ球数は0.5×109/Lとなり.白血球の7.9％しか占めていなかった。
血清アルブミンは4例とも術前は30g/L以上であったが.術後は25～27g/Lと減少の程度が異なり.特に症例2では.セリアック病検査が陰性となり.腹水排液流量が約250ml/日に減少し.低脂肪EN投与を開始した術後22日目に血清アルブミンは23g/Lと減少を続け.腹水量は再び増加したが.その量は淡黄色の清澄腹水であった。 術後40日目.栄養状態の改善と低蛋白血症の改善により腹水量は徐々に減少し.最終的にドレナージチューブを抜去した。
3 DISCUSSION
手術後の腹水貯留は稀であり.現在までに数百例しか文献に報告されていない[1]。通常.骨盤内臓器の悪性腫瘍に対する多発血管手術や後腹膜リンパ節郭清術などの広範な後腹膜手術に合併し.腹部大動脈の手術が最も発生しやすい[2, 3]。 腹腔腹水の発生機序は.腹腔プール.胸管またはその主属の損傷にあり.腹腔腹水が大量に産生され.リンパ液の還流が阻害されることによっても促進される。 本論文の4症例のうち.症例2の手術は左腎動脈の下.腹部大動脈の左側の後腹膜領域に及んでおり.主要なリンパ管路を損傷する可能性が存在する。 症例1.3.4は進行した悪性腫瘍で腹腔内に広範な転移を有する患者であり.特に腹腔動脈起始部に癒合リンパ節を有する胃癌患者2例であった。 これらの患者には広範な後腹膜手術は行われなかったが.手術によってリンパ管が傷害される可能性があり.同時に広範なリンパ節転移によってリンパ液の還流が障害される可能性があった。
セリアック腹水の診断は.腹水の臨床検査に依存している。 術後早期は胃腸機能が十分に回復していないため.経腸栄養量が制限され.腸のリンパ液の排出量も少なく.脂肪吸収後に形成されるセリアック粒子も小さいため.一般的な腹腔排液との鑑別が難しく.術後10年程度経過すると.胃腸機能が基本的に回復し.通常の食事を摂るようになるか.経腸栄養が全量に達し.腸から多量のセリアック粒子がリンパ液を腹腔内に漏出し.腹腔排液となる。 腹腔排液の量と外観は著しく変化し.肉眼でも容易に認識できた。 したがって.本論文の4人の患者の診断はすべてこの段階で明らかになった。 このことはまた.セリアック病発症の危険因子を持つ患者において.術後に腹腔排液のトリグリセリド濃度とセリアック粒子の有無をモニターすることが.セリアック病の早期診断につながる可能性を示唆している[4]。
セリアック腹水は.身体にいくつかの悪影響を及ぼす可能性がある。 長期にわたる大量のセリアック病は.必然的に体内のタンパク質.栄養素.リンパ球の著しい喪失を招き.ある程度の栄養失調や免疫不全を引き起こす可能性がある。 腹腔内に多量のセリアック液が蓄積すると.腹腔内圧の上昇や横隔膜の挙上などの機械的要因により.呼吸困難などの合併症を引き起こすこともある。原疾患の影響と相まって.セリアック病患者.特に自己誘発性セリアック病患者の全体的な予後は不良であり.文献に報告されている死亡率は43％～83％と高い。 しかし.重篤な合併疾患がなければ.術後のセリアック病の予後は比較的良好である [2, 5]。 本論文では.腹水が少量であった4例は速やかに排液・治療が行われ.肝硬変を併発して肝不全・腎不全で死亡した症例3のみで.残りの症例は重篤な合併症を起こさなかった。
一旦セリアック病と診断されれば.ほとんどの症例で非外科的治療が優先され.開腹術や挿管術によって腹水を排出し.同時にセリアック病の産生を抑えてリンパ管断裂の自己治癒を促進するように努める[6,7]。 腹水の主成分は.腸のリンパ系に吸収されたセリアック粒子に由来する。 食事の脂肪分を減らしたり.除去したり.あるいは絶食して腸を休ませることで.リンパ液の産生を有意に減少させることができるため.高タンパク.低脂肪.または中鎖脂肪酸を含む食事療法は.常にセリアック腹水の非外科的治療の重要な一部となっている。 TPNは.セリアック病のもう1つの重要な治療法となっており.腸を完全に機能停止させ.腸からのリンパ液を最小限に抑え.患者の栄養状態を維持できることから.セリアック病の第一選択治療法として一部の学者に推奨されている [2, 8]。 近年.他の著者らは.セリアック産生をさらに減少させる目的で.セリアック腹水の治療に成長阻害剤を使用している［9-11］。 本論文では.試験初期にTPNと低脂肪経腸栄養支持の併用で治療した患者2例と.試験後期に低脂肪経腸栄養支持のみで治療した患者2例で.腹水コエリアックテストは比較的短期間で陰性となり.排液量も有意に減少した。 しかし.使用した経腸栄養支持処方のエネルギー密度が低く.十分なカロリーとタンパク質の供給が確保できなかったため.患者の回復はより遅く.栄養状態も不良であった。 このことはまた.ENと同時に非経口的にいくつかの栄養素を補給した方が.患者の回復にとってより好ましい可能性があることを示唆している。
本論文の4例の治療を通して.一般的な腹部手術.特に進行した悪性腫瘍手術に続発する腹水はコントロールが容易であり.栄養支持療法によく反応すること.また.治療期間が長いという欠点はあるが.安価で低脂肪の経腸栄養剤を簡便に適用することで.よりよい治療効果が得られることがわかった。 参考文献（省略）