2月1日.欧州緩和ケア協会（EAPC）は.がん疼痛治療のためのオピオイドに関するガイドラインを更新し.Lancet? Oncology (LancetOncol 2012,13:e58)に掲載された。 本ガイドラインでは.最新のエビデンスと専門家グループの評価を組み合わせ.16の領域における推奨事項をまとめている（△はエビデンスレベルが強いことを.*はエビデンスレベルが弱いことを示す）。 1.WHOの2次オピオイド 軽度から中等度の疼痛で.アセトアミノフェンの経口内服や非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）の経口内服では疼痛が十分にコントロールできない場合.2次オピオイド（例：コデイン.トラマドール）の経口内服を追加することで.重篤な副作用を伴わずに疼痛緩和が得られる可能性があり.少量の3次オピオイド（例：モルヒネ.オキシコドン）を代替薬として使用することもできると期待されている。 代替薬*として使用することも可能である。 北京首都医科大学附属陸河病院腫瘍科 Pei Wenzhong（中国.北京市） 2.WHOによる3次オピオイドの第一選択 モルヒネ.オキシコドン.ヒドロモルフォンを経口投与した場合.鎮痛効果に有意差はなく.中等度から重度のがん性疼痛に対する3次オピオイドの第一選択として.この3剤すべてを使用できることがエビデンスで示されている*。 オピオイドの用量漸増 モルヒネ.オキシコドン.ヒドロモルフォンの経口即時放出型製剤および徐放型製剤は.オピオイドの用量漸増に用いることができる*4。 これら2つの製剤で用量漸増を行う場合.痛みの発生を抑制するために.必要に応じて経口即時放出型オピオイドを補充すべきである。 4.オピオイドの経皮投与の役割 フェンタニルとブプレノルフィンの経皮投与は.経口オピオイドの代替薬であり.患者によってはこの2剤が第3段階のオピオイドとして望ましい場合もある*。嚥下障害のある患者にとっては.効果的で非侵襲的な鎮痛経路でもある。 5.メタドンの役割 メタドンは複雑な薬物動態を示し.半減期が長く予測できない。 中等度から重度のがん疼痛患者における第3段階のオピオイドの第一選択として.あるいは経験豊富な専門家のみのフォローアップの選択肢*として使用されることがある。 6.オピオイドの切り替え 第3段階のオピオイドで治療を受けているが十分な鎮痛効果が得られず.重篤な副作用がある.および/または効果的な治療が困難な患者には.他のオピオイドで代替することが有益な場合がある*。 7.オピオイド等価用量 オピオイドの切り替えを行う場合.信頼度の異なる用量換算比が存在する。 これらの換算比は.転換前のオピオイドによる疼痛緩和が満足のいくものであることを前提としている。 したがって.患者がオピオイド鎮痛に満足できず.かつ/または重篤な副作用を併発しているためにオピオイド転換を行う場合.臨床経験から.転換後の開始用量は.公表されている等痛覚比（EAR）の計算に基づく値よりも低くすべきであることが示唆される。 すべての患者において.オピオイド転換後は臨床的疼痛効果に基づく用量漸増が必要である。 モルヒネ.ジアセチルモルヒネ.ヒドロモルフォンでは皮下投与経路が簡便かつ有効であり.経口投与や経皮投与ができない患者には皮下投与経路を優先すべきである△；皮下投与に禁忌（末梢浮腫.凝固障害.末梢循環不良.大量の輸液.高用量のオピオイド投与など）を併せ持つ患者には静脈内注射を用いることができる△；静脈内投与経路によるオピオイド漸増は.迅速な疼痛コントロールが臨床的に必要な場合にのみ用いるべきである。 迅速な疼痛コントロールの臨床的必要性 経口や経皮で十分な鎮痛効果が得られない場合.最適な鎮痛効果を得るために静脈内投与や皮下輸液を用いることができる*；患者が解毒用量をコントロールでき.その意思があれば.皮下投与と静脈内投与のどちらの経路でも患者管理鎮痛法を用いることができる*；経口投与から皮下投与.静脈内投与に切り替える際のモルヒネ換算比は基本的に同じであり.3：1から2：1の範囲である*；オピオイドは直腸投与が有効であるが.適切な用量を容易に入手できないことが多い。 オピオイドは直腸投与が効果的であるが.適切な投与量が容易に入手できないことが多く.多くの患者にとって受け入れがたいため.第二の選択肢に過ぎない*。 経口即放性オピオイドは.コントロールされていない基礎疼痛による疼痛増悪の治療に投与すべきである。オピオイドが時間通りに服用された場合には.再燃のためにあらかじめ決められた解毒用量を投与すべきである。 爆発的疼痛（例えば.エピソード性疼痛）は.経口即時放出型オピオイドまたはフェンタニルの錠剤または点鼻薬で効果的に管理できる。 患者によっては.フェンタニルの錠剤や点鼻薬の方が.作用発現が早く.鎮痛持続時間が短いため.即時放出経口オピオイドよりも望ましい。 あるいは.半減期の短い即時放出型オピオイドは.予期される疼痛の再燃の治療に用いることができ.疼痛発現の20～30分前に投与することができる*。 10.オピオイド誘発性嘔吐の治療 オピオイド誘発性嘔吐の治療には.抗ドパミン薬（ハロペリドールなど）の一部や.抗ドパミン機能を併せ持つタイプの薬（メトクロプラミドなど）を用いるべきである*。 11.オピオイド誘発性便秘の治療 オピオイド誘発性便秘に対しては.軽い緩下剤をルーチンに使用すべきであるΔ。 下剤が有意に優位であるという証拠はない。 難治性の便秘に対しては.単一の作用機序よりも.作用機序の異なる薬剤の併用がより効果的であろう。 従来の軽い下剤が無効な場合には.メチルナルトレキソンの皮下注射が考慮される。 12.オピオイド関連中枢神経系症状の治療 メチルフェニデートは.オピオイドによる過鎮静を改善するために用いることができるが.有効量と薬物過量投与の間には狭い用量範囲がある*。 オピオイドに関連した神経毒性作用（せん妄.幻覚.クローヌス.侵害受容性感作）のある患者は.減量または他のオピオイドへの切り替えを考慮すべきである*。 13.腎不全患者におけるオピオイドの使用 重度の腎機能障害（糸球体濾過量＜30ml/分）*のある患者では.オピオイドを慎重に使用すべきである。 この場合.フェンタニルまたはブプレノルフィンの皮下投与または静脈内投与が望ましく.少量から開始し.その後ゆっくりと漸増すべきである。 また.短期的な対処戦略として.モルヒネの投与量や投与頻度を一時的に減らすなどの応急的な手段を用いることもできる。 14.3次オピオイドにアセトアミノフェンやNSAIDを上乗せして鎮痛 NSAID*は.3次オピオイドの鎮痛効果を改善するため.またはオピオイドの減量が必要な場合に追加してもよいが.これらの薬剤による重篤な有害事象のリスクを考慮すると.特に高齢者や腎不全.肝不全.心不全を合併している患者では.その使用を制限すべきである。 3級オピオイドとの併用では.アセトアミノフェンは有害事象が少ないためNSAIDよりも優れているが.その有効性は確実ではない*。 15.神経障害性疼痛に対する補助薬（抗うつ薬.抗けいれん薬） オピオイドはがんの神経障害性疼痛の治療には部分的にしか効果がなく.その時点でアミトリプチリンやガバペンチン∆を考慮すべきである。 慎重に漸増しなければ.これらの薬物とオピオイドの併用はさらなる中枢神経系の有害事象を引き起こす可能性がある。 16.オピオイドの脊髄内投与 オピオイドの脊髄内（硬膜外または硬膜内）投与と局所麻酔薬またはコリスチンとの併用は.最適な経口/非経口オピオイド療法や非オピオイド療法にもかかわらず.満足のいく鎮痛効果や耐え難い副作用*が続く患者の治療に考慮すべきである。 オピオイドは癌性疼痛の薬理学的治療の中心である。 1996年という早い時期に.EAPCは「モルヒネを用いたがん疼痛治療ガイドライン」を発表し.2001年に更新され「オピオイドを用いたがん疼痛治療ガイドライン」と改名された。3年前.EAPCは正式にガイドラインの更新に着手し.がん疼痛におけるオピオイド疼痛治療が直面する22の主要な問題を列挙するというガイドラインの主要な構成と内容を議論し定義した後.ガイドラインの知見の系統的レビューに個別に回答し.そのうちの19の知見が2010年に発表された。 このうち19件の結果が2010年に公表された。 これに基づき.専門家グループは.システマティックレビューで得られたエビデンスをエビデンスレベルの分類基準に従って総合的に評価し.十分な議論を行った上でコンセンサスを得て.新版ガイドラインを執筆した。 本ガイドラインは.現在のがん疼痛治療ガイドラインと比較して.簡潔で整然としており.客観的で力強い内容となっている。 その主な特徴は次の3点にある。1）より直感的な問題志向.すなわち.まず問題点を列挙し.次にエビデンスを示し.そして質問に明確に答えることで.読者が素早く参照しやすくなっていること.2）より科学的なエビデンス志向.すなわち.単純なエビデンスの列挙や引用ではなく.系統的レビューに基づいていること.3）より明確な臨床志向.すなわち.ガイドライン専門家グループが限られたエビデンスと豊富な臨床経験を組み合わせ.客観的に臨床戦略を推奨していることである。 臨床戦略を推奨する。 本ガイドラインの更新過程は.EAPC専門家グループによる過去10年間のがん疼痛に対するオピオイド療法分野の主要な研究の包括的レビューであった。 当初の22の主要課題の特定から.19のレビューの発表.そしてガイドラインに記載された16の項目に至るまで.項目数が徐々に減少している大きな制限要因が.エビデンスに基づく医療の不十分なエビデンスであることを知ることは難しくなく.ガイドラインから学び.学ぶことを促している. このことはまた.ガイドラインの内容から学び.がん性疼痛の治療を改善し.より的を絞った臨床試験をデザインし.可能であれば無作為化比較試験や盲検化試験を可能な限り採用し.この分野の臨床研究全体のレベルを総合的に向上させることを促している。