足首の急性外側靭帯損傷は.しばしば足首の捻挫とも呼ばれる。 整形外科の救急外来で最もよく見られる傷害の一つです。 統計によると.足首のケガはスポーツ障害全体の15％を占め.そのうちの85％は外側靭帯のケガです。
傷害のメカニズム
足関節の屈曲時には.足関節は極端な倒立と内反応力を受け.距骨は足関節腔内で内転・内旋し.外側靭帯は損傷する。 足首の外側には.前方から後方に向かって.前距腓靭帯.踵腓靭帯.後距腓靭帯の3つの主要な靭帯があります。 足関節捻挫で最も損傷しやすいのは前距腓靭帯で.足が前屈や前捻になると.まず前距腓靭帯がストレスで切れ.さらに踵腓靭帯が外力の継続で切れ.やがて後距腓靭帯の損傷に至るというものです。
距骨は水平面内で台形であるため.足底屈時には距骨の最も広い部分が足関節腔内にあり.足関節は最も安定し.通常は捻挫することはない。 足底屈では距骨の前部が狭くなり.足関節腔内で相対的な動きがあるため.捻挫を起こしやすい。 一般的な捻挫は.足関節の前方-後方回転-内転の損傷である。
クリニカルプレゼンテーション
足関節の捻挫に伴い.以下のような症状が現れます。
1.足首の外側の腫れ
2. あざや斑点ができる。
3. 局所的な痛みと圧迫感
4.足関節の前後方向への不安定性
急性期の受傷後は.局所の腫れや痛みで歩行ができなくなり.重症の場合は足が立たず体重を支えることができなくなります。 足関節捻挫は靭帯損傷が主体ですが.重症の場合は足関節の内部軟骨損傷や下部脛腓関節の損傷を伴うことがあります。
急性期の受傷後.約20～40％の患者さんが足首の脱力感や捻挫が長期化・再発し.特に不整地歩行時に足関節のコントロール不能や回内を感じることが多いようです。 捻挫は.痛みを伴う腫れを伴う場合と伴わない場合があります。 患者さんによっては.足首の関節の硬さを感じることもあるようです。 この時点で.患者は慢性不安定期に入る。 患者は機械的に不安定な場合と機能的に不安定な場合がある。
診断する。
患者の病歴を尋ね.受傷機序を確認し.中足部.下部脛腓関節損傷.踵骨折.腓骨筋腱脱臼を引き起こした原因ストレスの有無や受傷機序に注意を払います。 今回が初めての受傷かどうか.繰り返しの受傷歴があるかどうか。 足や足首の既往歴はありません。
一般に.捻挫の後.整形外科医が傷害の範囲と程度を診察し.併発傷害の有無に注意する必要があります。 他の怪我や骨折が否定できない場合は.足と足首の正面と側面のレントゲンも撮影する必要があります。
足首の捻挫では.前距腓靭帯が最も損傷しやすく.足首の前内側が腫れて圧迫され.時には局所的な打撲を伴うことがあります。 腫れは足首の外側にとどまらず.前方.後方.内側にまで及ぶことがあります。
足首の靭帯損傷の臨床分類として最も広く用いられているのは.米国医師会（AMA）の標準分類で.靭帯損傷の程度に応じて以下のように分類されています。
グレードI：靭帯断裂。 これは.靭帯が伸びているが.大きくは切れていないことを意味します。 足首は安定しており.腫れも軽度で.機能にもほとんど支障はない。
グレードⅡ：靭帯の部分断裂。 軽度から中等度の不安定性があり.足首の機能に影響が出る場合があります。
グレードIII：靭帯の完全断裂。 著しい腫脹.斑状出血.不安定感がある。
前距腓靭帯が断裂している場合.検査で前方ドロワーテストが陽性となることがあります。 しかし.急性のケガや腫れのある患者さんでは.そうはいきません。 前方引き出しテストは.片方の手で患者さんのふくらはぎを持ち.もう片方の手で踵結節を持ち.足を前方に引っ張って距骨の不安定性や脱臼を確認するものです。
踵腓靱帯の断裂はまれですが.足首の外側で最も強い靱帯であるため.踵腓靱帯の損傷例では足首のX線写真で遠位腓骨端の剥離骨折がしばしば確認されます。 これらの骨折は.腓骨筋腱の脱臼の場合.頭蓋骨骨折と区別する必要があります。 顎骨骨折は通常.側面X線写真で腓骨の後方に見られます。 区別がつきにくい場合は.急性期が過ぎてからCTを行うこともあります。腓骨先端の古い遠位端骨折がX線で見られることがありますが.先天性の種子骨は.患者の病歴をたどり.小さな骨塊の端が丸くなっていることで識別できます。 踵腓靭帯が剥離骨折を起こしている場合は.外科的治療の可能性があります。
急性腓骨筋腱脱臼かどうかを見極めることが重要です。 脱臼の患者では.痛みは足関節の後方にあり.長腓骨筋を外力に抗して足から背屈させたり外転させたりすると悪化することがあります。
距骨三角筋の患者さんでは.捻挫によって三角筋の骨折が起こり.足首後部の違和感が長引くことがあります。 踵スパー関節の患者さんでは.捻挫によって踵スパー関節の骨折が起こり.痛みが長引くことがあります。
治療法
応急処置
急性期の受傷後の主な問題は.足首の関節の腫れと痛みです。 捻挫の応急処置には.RICE（安静.固定.ギプス.挙上）の原則が適用されます。 現在では.従来の絆創膏に代わる足首固定用サポーターを製造する医療機器メーカーが数多く存在します。 着やすく.軽くて美しいが.高価であり.中国では一般消費者向けにはほとんど流通していない。 捻挫の後.ギプスを使用できない場合.または患者がギプスによる固定を受け入れない場合。 前距腓靱帯損傷のみであれば.全面粘着性弾性包帯を8の字に固定することができる。 固定中は意図的に圧力をかけないように注意する必要があります。腫れが強くなると締め付けすぎる傾向があります。
下部脛腓関節損傷の患者は.ギプスか特殊な装具で固定する必要があります。
受傷後24時間は氷が主体で.24時間以降は理学療法や温熱療法が可能です。 痛みに対しては.イブプロフェンなどの非ステロイド性抗炎症薬を経口投与するのが一般的です。 その他.雲南白葯などの血液を活性化する薬も服用することができます。 体重をかけない活動は受傷後でも可能ですが.装具を固定した状態でなければできません。 足関節を固定することで.痛みを軽減し.足関節の不安定性による軟骨の損傷や再外傷の予防になります。
通常.1週間から6週間.腫れが引いて痛みがなくなるまで足首を固定します。
外科的治療
Grade I.IIともに.手術以外の治療で十分満足できる結果が得られます。
Grade IIIの損傷では.早期の外科的修復により関節の機械的安定が得られ.良好な臨床結果が得られると考える外科医もいれば.少数の患者は後に慢性的に不安定になるが.非外科的修復によりほとんどの患者に満足な結果が得られると考える外科医もいます。
繰り返しの捻挫や外くるぶしの大きな剥離骨折に加え.より重度の足関節内側の損傷や距骨の骨軟骨損傷を伴う重症のIII度損傷の患者さんでは.一期で手術が必要です。
慢性的な不安定感
足関節捻挫を再発した患者さんは.足首が機能的に不安定になると受傷後の固有感覚障害を伴い.治療は腓骨筋の筋力トレーニング.アキレス腱引き.足首バランスボード.バランスディスク運動などのリハビリ運動が中心となります。 研修期間は10週間以上であること。 Fremanは.機能的なリハビリテーションの後.70-85%の機能的な不安定さを達成することができ.良い結果が得られると報告しています。
また.機械的不安定性のある患者さんには.機能的なリハビリテーションを行い.保存的治療がうまくいかない場合は.手術を検討することも必要です。
距骨の軟骨損傷を合併している可能性のある足関節捻挫.長期間繰り返される捻挫.捻挫後の慢性変形性関節症の患者さんでは.さらに関連した外科的治療が必要です。