仕事や休息形態の変化（特にコンピュータの普及）に伴い.腰痛はますます一般的な疾患になってきています。 1.腰椎椎間板ヘルニアについて 腰椎椎間板ヘルニアは.最も一般的な主症状で.若くて体力のある人に多く見られます。 腰椎捻挫の既往があり.受傷後に激しい腰痛を訴えることが多く.軽症の場合は我慢できるが.重症の場合は寝たきりになり.寝返りが非常に困難になる。 症状は安静と鎮痛剤で様子を見ることができる。 椎間板ヘルニアは.腰椎4番.腰椎5番.仙骨1番の神経根が圧迫され.坐骨神経支配領域に痛みが生じ.患部の臀部.大腿後面.ふくらはぎ外側.足外側に沿ってしびれや放散痛が現れます。 髄核が大きい場合や中心部に突出している場合は.両下肢に痛みが出ることもある。 重症例では.鞍部の麻痺.排尿・排便困難.両足の麻痺が生じることもある。 臨床検査では.腰椎が変形し.腰椎椎間板ヘルニアは腰椎の生理的前湾の減少や消失.あるいは後湾の逆転から始まります。 髄核が後方に突出すると.腰部の受動的前屈により神経根の圧迫が緩和される。 腰椎の側方湾曲は.主に腰痛が長く続いている場合に後から起こります。 椎間板ヘルニアが神経根を下側に圧迫する場合（腋窩型）.脊椎は患側に曲がり.椎間板ヘルニアが神経根を上側に圧迫する場合（肩甲上型）.脊椎は健側に曲がります。 腰椎は機能的な動きが制限される；傍椎骨圧迫と放散痛を伴う痛み；直立下肢挙上テストと筋力テスト陽性：健側の直立下肢挙上テスト陽性は.大きな中心椎間板ヘルニアか腋窩ヘルニアを示す；肩上型陰性。 大腿神経牽引テスト陽性は.腰椎上部の椎間板ヘルニアを示す。 屈曲テストおよび頸静脈圧迫テスト陽性.腱反射の変化：神経根が高度に圧迫されているか.圧迫されている時間が長すぎると.対応する腱反射が消失する。 皮膚感覚異常.主に対応する神経が支配する部位の感覚低下またはしびれ。 馬尾神経を圧迫する中枢ヘルニアでは.鞍部のしびれや膀胱・肛門括約筋の機能障害が生じることがある。 上部腰椎椎間板ヘルニアであれば.大腿神経が侵され.大腿四頭筋の筋力低下と筋萎縮.坐骨神経が侵されれば.腓腹筋の筋力低下.母指伸筋の筋力低下.足背伸筋群の筋萎縮.前脛骨稜のヘルニアが起こる。レントゲン検査.MRI検査.CT検査などでは.腰椎椎間板ヘルニアの変化が認められ.筋電図検査では神経根の損傷が認められる。 2.胸椎・腰椎結核 これはほとんどが二次性病変で.原因菌は結核菌である。 結核の既往歴や結核への曝露歴がある場合がある。 下部胸椎または腰椎の結核の症状は.腰椎椎間板ヘルニアの症状とよく似ているが.罹病期間が長く.疼痛部位が病変部位と一致せず.腰部痛を訴えることが多いため.診断が見落とされることが多い。 患者は低体温.寝汗.消耗性.脱力感などの全身症状を伴うことが多い。 診察では.脊椎は角ばった前弯を示し.局所の圧迫痛は認められないが.打診時に痛みを感じる。 立っているときや歩いているときは.患部の椎骨に体重がかかるのを防ぐため.頭と体幹をできるだけ後ろに倒す。 床から物を取るときは膝と腰を曲げるようにし.前かがみにならないようにし.立ち上がるときは両手で大腿の前を持つようにする（陽性ピックアップサイン）。 寒冷膿瘍は時に下腹部に触知できることがある。 臨床検査では.血沈上昇.結核抗体陽性がみられ.X線検査では.椎間腔のぼやけと狭小化.椎体の相対する縁の骨破壊.中心型では.死骨と空洞形成.周囲の骨粗鬆症がみられます。 脊髄内腫瘍とは.脊髄自体および脊髄に隣接する 組織構造（脊髄神経根.硬膜.脂肪組織など）内で増殖す る原発性腫瘍および転移性腫瘍の総称である。 腰椎椎間板ヘルニアとは全く異なる疾患である。 椎体内腫瘍が脊髄や神経根を圧迫すると.腰椎椎間板ヘルニアと同じような輻射性疼痛を引き起こし.腰痛や下肢痛.しびれなどの症状が現れます。 しかし.椎体内腫瘍の典型的な症状のひとつは.痛みや感覚異常が持続的かつ進行性で.安静にしていても消失しないことである。一方.腰椎椎間板ヘルニアでは.腰痛や下肢痛が持続し.横になっていると楽になるが.立ったり動き回ったりすると悪化する。 身体徴候の面では.椎体内腫瘍の傍椎骨痛や臀部圧迫痛は明らかではなく.直立挙上テストや直立挙上強化テストは非典型的であり.感覚運動反射障害は神経根支配の一領域に限定されないことが多い。 腰椎1番より上の椎体内腫瘍では.脊髄圧迫と病的反射陽性を呈することがあり.馬尾腫瘍では.多根または馬尾圧迫の徴候がみられることがある。 腰椎椎間板ヘルニアでは.ヘルニア腔の圧迫と疼痛が下肢に放散することが多く.1本の神経根の圧迫により.運動障害.感覚障害.反射障害.直立挙上テスト陽性.直立挙上強化テスト陽性.頚部屈曲テスト陽性.頚静脈圧迫テスト陽性.母指背屈テスト陽性.病的反射陰性となる。 腰椎椎間板ヘルニアの患者で.感覚障害や運動障害. 反射変化などの神経学的変化があり.系統的な保存的 治療に反応しないか.症状が悪化する場合は.脊髄 内腫瘍の可能性を考慮する必要があり.さらなる検査 が必要である。 脊髄腫瘍の診断は.CTスキャンでの検査レベルが異なるため.誤診されることがある。 一部の椎体内腫瘍.特に腰部の腫瘍は.症状および徴候の両面で.腰椎椎間板ヘルニアとの鑑別が困難である。 そのため.症状や臨床所見からおおよその病変部位を特定するには.脊髄造影検査やMRI検査が最適である。 診断がつけば.手術が椎体内腫瘍の主な治療法であり.マニピュレーションは許されない。 4.強直性脊椎炎 強直性脊椎炎は.主に脊椎.内側骨格.四肢の大関節を侵す慢性炎症性疾患で.椎間板輪と隣接する結合組織の線維化.骨化.関節強直が特徴である。 この病気は通常.仙腸関節が最初に侵され.ゆっくりと進行するため.強直性脊椎炎の早期診断は困難ですが.早期診断と早期治療がこの病気の障害率を下げる鍵となります。 腰痛が最も顕著な症状で.骨関節炎性病変が優位を占める。 青年期から徐々に発症し.男性に多く.病変は仙腸関節から始まり.次第に腰椎.胸椎.頚椎に及び.椎間関節腔のボケ.癒合の消失.骨粗鬆症と椎体の破壊.靭帯の骨化.さらには猫背の固定や労働能力の低下まで生じる。 腰痛に加え.胸背部や頚部のこわばりや痛み.下肢の関節痛を伴うこともあり.安静時のこわばりが長く続き.活動後には軽快または消失します。 身体所見では.強直性脊椎すべり症では.腰部圧迫感がほとんどないか.腰部の軟部組織に軽度の散在性圧迫感があるのみで.多くの徴候は陰性であるが.「4」テストが陽性となることがある。 腰椎椎間板ヘルニアでは.腰部の棘突起横の深部圧迫痛や下肢の放散痛が著明なことが多く.直立挙上テストや強化テスト.母指背屈テスト.頚部屈曲テストなどの神経学的検査はすべて陽性となる。 理学検査：X線検査では.強直性脊椎炎では仙腸関節のぼやけや狭小化.有症状例では血沈上昇.リウマチ因子検査陽性が認められるが.腰椎椎間板ヘルニアではそのような変化は認められない。 治療効果も異なり.腰椎椎間板ヘルニアでは.牽引.マニピュレーション.局所閉鎖などの系統的保存的治療により.症状や徴候が著しく改善することが多いが.強直性脊椎炎では.上記の治療を行っても効果は明らかではない。 強直性脊椎炎の診断は.末期に著しい腰椎または背部.頚部.下肢関節の強直があり.X線検査で腰椎に竹のような変化があれば容易である。 5.大腿骨頭の虚血性壊死 大腿骨頭の無菌性虚血性壊死 初期症状は股関節前面.外側.股関節の痛みで.活動により増悪し.患者によっては大腿前面内側.膝前面内側の痛みもあり.腰椎椎間板ヘルニアに似ている。 しかし.腰部症状や大腿骨頭虚血壊死の徴候は明らかではなく.直立挙脚テストや筋力テスト.母指背屈テスト.頚部屈曲テストなどの神経学的検査は陰性であった。 診断は両股関節のX線検査とMRI検査で確定できる。 大腿骨頭無菌性虚血性壊死の診断は.丁寧な問診と身体所見により腰椎椎間板ヘルニアよりも容易であり.大腿骨頭虚血性壊死に対する理解を深め.臨床の場で見極めることが重要である。 6.仙腸関節亜脱臼 仙腸関節亜脱臼は.坐骨神経痛につながる腰仙骨の骨と関節の一般的な臨床傷害である。 仙腸関節の亜脱臼と炎症反応の両方が.坐骨神経幹と梨状筋を引っ張ったり刺激したりして.患肢に痛みやしびれを引き起こします。これは腰椎椎間板ヘルニアの症状と非常によく似ていますが.まだいくつかの違いがあります。 仙腸関節脱臼の症状は.軽度なものと重度なものが多く.痛みは変化しやすく.境界があいまいで.患肢が短く感じられます。 腰椎椎間板ヘルニアでは.症状はより安定しており.痛みやしびれの部位は固定されています。 身体徴候では.仙腸関節がずれている場合.腰部脊柱管狭窄変形が健側に突出し.ツボが仙腸関節にあり.「4」サインテストが陽性となる。 腰椎椎間板ヘルニアでは.腰椎側弯が患側に凸.圧点が腰椎の棘突起の横にある.棘突起が斜め.または上下の棘突起の隙間が均等でない。レントゲン.CT.MRIなどで鑑別できる。 7.腰椎すべり症と脊柱管狭窄症 腰椎の峡部不連続とすべり症は.腰下肢痛の一般的な原因の一つである。 単純な腰椎峡部不連続症や脊椎すべり症の患者では.主症状は腰痛で.時に臀部や大腿部に広がることがあり.労作により増悪し.安静により軽快する。これは腰椎椎間板ヘルニアとよく似ているが.神経損傷の徴候はない。 脊柱管狭窄症との合併では.腰部痛に加え.多くの場合.片方または両方の下肢に痛み.しびれ.脱力感がみられ.多くは間欠性跛行を伴い.程度の差はあるが.神経根や時には馬尾の損傷がみられることもある。 X線検査やMRI検査で診断がはっきりする。 8.腰部脊柱管狭窄症 腰部脊柱管狭窄症は40歳以上の中高年に多く.突然発症することが多い中心性椎間板ヘルニアとは異なり.ゆっくりと発症します。 主な症状は.長期にわたる腰痛.下肢痛.間欠性跛行で.腰痛は腰部痛と仙骨痛のみ現れ.立位や歩行時に増悪し.しゃがんだり.座ったり.股関節を側屈したりすると軽減します。下肢痛は主に仙骨神経根の圧迫によるもので.両側が痛むことが多く.咳をしても増悪しませんが.歩行時に増悪したり.下肢の異常感覚や運動低下を伴います。 レントゲンやMRI検査で腰椎や脊柱管を確認することができる。 9.第三腰椎横突起症候群と梨状筋損傷症候群 第三腰椎横突起症候群と梨状筋損傷症候群も腰部のしびれや下肢痛の原因です。 第三腰椎横突起症候群と梨状筋損傷症候群は.第三腰椎横突起または梨状筋領域に明らかな圧痛点があり.初期の局所軟部組織の腫脹.後期の局所筋弛緩または様々な程度の萎縮.局所痙性結節または索が触知でき.第三腰椎横突起症候群の下肢放散痛は一般的に巣を超えない。 60°を超えると痛みは減少する。 腰椎椎間板ヘルニアでは.圧痛点は下部腰椎の棘突起の横にあり.下肢に放散痛が生じることがある。 前者の場合.下肢の神経学的検査はほとんど陰性であり.後者の場合.神経学的検査はほとんど陽性である。